診斷學(xué)查體實(shí)驗(yàn)

診斷學(xué)查體

物理診斷實(shí)驗(yàn)課的目的，使學(xué)生通過對差不多技能的學(xué)習(xí)，全面把握

體格檢查的內(nèi)容、方法和順序，持續(xù)提升動(dòng)手能力和分析、判定能力。臨

床見習(xí)是通過對臨床典型疾病的了解及全面的體格檢查，讓學(xué)生把握一套

觀看、分析、綜合判定疾病的方法，為今后做好臨床工作打下一個(gè)良好的

基礎(chǔ)。本實(shí)驗(yàn)大綱供臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)專科（三年制）教學(xué)使用，中西醫(yī)臨床等

專業(yè)可參考使用.

實(shí)驗(yàn)一差不多檢查方法、一樣檢查

（打算學(xué)時(shí)3）

【目的要求】

一、把握視、觸、叩、聽四種差不多檢查方法；

二、熟練把握一樣狀態(tài)、皮膚粘膜、全身淺表淋巴結(jié)檢查，了解正常

狀態(tài)和專門改變的臨床意義（重點(diǎn)把握血壓、體溫的檢查方法和臨床意義）。

【實(shí)習(xí)方法】

一、教師示教后,每兩位學(xué)生一組互相檢查，教師巡回指導(dǎo)，并隨時(shí)糾

正存在的咨詢題。

二、終止前教師小結(jié)同學(xué)存在的共同咨詢題。必要時(shí)再示范一次。

三、書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

三、實(shí)習(xí)器材：手電筒、壓舌板、體溫表、皮尺。

四、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

（一）生命體征：

1.體溫：口測法，測前注意消毒，將汞柱甩到36（以下，測時(shí)舌

下放置5分鐘，然后讀數(shù)，記錄。

2.呼吸：通過視診觀看胸、腹部的運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律，要求觀看一

分鐘。

3.脈搏：一樣常用椀動(dòng)脈處通過觸診，記錄一分鐘頻率和節(jié)律的結(jié)

果。

4.血壓（略）

（二）一樣狀態(tài)：

發(fā)育：通過身高、體重、年齡與智力之間的關(guān)系判定為正?；虿徽?。

營養(yǎng)：按照皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情形綜合判定為良好、

中等或不良。

神志：清晰、模糊、諳妄、昏睡、昏迷。

體位：自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫。

表情：正常、淡漠、煩躁不安、痛楚、愁悶。

面容：急性面容、慢性面容、貧血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝

病面容、腎病面容、甲亢面容、粘液性水腫面容等。

步態(tài)：正常，專門步態(tài)（蹣跚步態(tài)，醉酒步態(tài)，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等）

（三）皮膚：

色澤：發(fā)縉，慘白，潮紅，黃疸，色素沉著。

彈性：正常，減弱。

檢查方法：常取手背或上臂內(nèi)側(cè)位，用食指與拇指將皮膚捏起，正常

人于松手后皺折趕忙平復(fù)；彈性減弱時(shí)皺折平復(fù)緩慢，見于長期消耗性疾

病或嚴(yán)峻脫水的病人。

溫度：正常，增高，冰冷。

濕度：正常、潮濕、干燥。冷汗即手腳皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗:

夜間睡后出汗稱盜汗。

皮疹：注意有無。如有則注意其類型包括斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘

疹、尊麻疹。

出血：出血點(diǎn)（淤點(diǎn)），紫瘢，淤斑，血腫。

蜘蛛痣：為皮膚小動(dòng)脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛而

得名。

檢查方法：用火柴干或指尖壓迫蜘蛛痣的中心（即中央小動(dòng)脈干部）其

輻射小血管網(wǎng)即褪色。

毛發(fā)分布：正常，增多，稀少。

水腫：輕度、中度、重度。

檢查方法：以手指按壓檢查部位后，受壓組織就會(huì)發(fā)生凹陷，稱為凹

陷性水腫。而粘液性水腫及象皮腫雖有組織明顯腫脹，但指壓后，無組織

凹陷可資鑒別。

瘢痕、潰瘍

（四）淋巴結(jié)：

檢查順序及部位：耳前，耳后，乳突區(qū)、枕骨下區(qū)，頜下區(qū)，須下區(qū),

頸部（頸前、后三角）,鎖骨上窩、腋窩，滑車內(nèi)，腹股溝等。

檢查內(nèi)容：腫大淋巴結(jié)的部位、大小，數(shù)目，硬度，紅腫，壓痛，移

動(dòng)度，有無瘢痕及痿管等。

大。要使患者檢查部位的皮膚及皮下組織放松。檢查頜下淋巴結(jié)時(shí)，

要被檢查者低頭。在檢查頸部淋巴結(jié)，讓被檢查者頭稍低，使偏向檢查側(cè)。

檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙

手進(jìn)行觸診，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)，由淺部逐步觸摸至鎖骨后深部。

檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)、一樣先檢查

左］f攏,

掌i內(nèi)、

前dW前

壁F華深

面f主手

?。ㄅc肱

圖1腋窩淋巴結(jié)檢查圖2滑車內(nèi)淋巴結(jié)檢查的部位

【重點(diǎn)】視、觸、叩、聽四種差不多檢查方法；測血壓、全身淺表淋

巴結(jié)檢查。

【難點(diǎn)】間接叩診與深部滑行觸診法。

【要緊設(shè)備儀器】血壓計(jì)、體溫表、體重稱、軟尺等。

實(shí)驗(yàn)二頭部及頸部檢查

（打算學(xué)時(shí)3）

【目的要求】熟練把握頭頸部檢查的內(nèi)容、方法與順序，

【實(shí)習(xí)方法】

一、教師示教后,每兩位學(xué)生一組互相檢查，教師巡回指導(dǎo)，并隨時(shí)糾

正存在的咨詢題。

二、終止前教師小結(jié)同學(xué)存在的共同咨詢題。必要時(shí)再示范一次。

三、書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

【實(shí)習(xí)內(nèi)容】

一、頭部及其器官的檢查：

頭顱：頭發(fā)：（量、色澤）、形狀（正常、方顱）、大?。ㄕ?、小顱,

巨顱）、壓痛、腫塊、頭皮。

眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（有否倒睫）、眼瞼（下垂、水腫）、眼

球（突出或凹陷、運(yùn)動(dòng)自如或受限）,角膜（透亮、云翳，白斑）,瞳孔（形

狀、大小、對光反應(yīng)包括直截了當(dāng)和間接反應(yīng)）,調(diào)劑反應(yīng)。結(jié)合膜（充血、

出血，砂眼濾泡）鞏膜（黃染）o眼球運(yùn)動(dòng)檢查：檢查時(shí)醫(yī)師置目標(biāo)物（棉

簽或手指）于受檢者眼前30-40cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標(biāo)方向

移動(dòng)，一樣按左f左上一左下，右f右上一右下6個(gè)方向的順序

進(jìn)行，觀看眼球運(yùn)動(dòng)是否受限。

翻轉(zhuǎn)眼瞼要領(lǐng)：用食指和拇指捏住上瞼中部的邊緣，囑病人向下看，

現(xiàn)在輕輕向前下方牽拉，然后食指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼

緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。翻眼瞼時(shí)，動(dòng)作要輕巧、柔和，以免引起病

人的痛楚和流淚。

鼻：外形（正常、蛙鼻、鞍鼻）、鼻翼煽動(dòng)、鼻中隔偏曲，鼻帆、分泌

物、及鼻旁竇壓痛（頜竇、額竇、篩竇）。

鼻旁竇檢查方法：檢查上頜竇時(shí)，醫(yī)師雙手固定病人的兩側(cè)耳后：將

拇指分置于左右額部向后按壓，詢咨詢病人兩側(cè)壓痛有無區(qū)別。檢查額竇

時(shí)，一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后、

向上按壓?；蛞詢墒止潭^部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按

壓，詢咨詢有無壓痛、兩側(cè)有無差別。檢查篩竇時(shí)，雙手固定病人兩側(cè)耳

后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢咨詢有無壓痛。

耳：耳廓外形，分泌物，乳突壓痛，聽力。

口腔：氣味、流涎。

唇：色、潰瘍、皰疹。

口腔粘膜：色：潰瘍，出血點(diǎn)，色素沉著，斑疹。

VT.WLDA.'3?TTZJhA-X、、/e小ikiktT/.1id出、0

色：

舌二

分t

i度扁桃體腫大n度扁桃體腫大in度扁桃體腫大

圖3扁桃體位置及其大小分度示意圖

1.腭垂2.扁桃體3.咽腭弓4.舌腭弓

腮腺：正常，腫大。

二、頸部檢查：1.頸部的外形、頸部血管、頸部的姿勢與運(yùn)動(dòng)、頸部皮

膚與包塊、肝頸靜脈反流征、頸部淋巴結(jié)；2.甲狀腺及氣管的檢查。

1.血管：

(1)頸靜脈過度充盈：正常人坐位時(shí)頸靜脈不明顯，平臥時(shí)可稍見充盈,

充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離下2/3內(nèi)。若取30-35°的半臥

位時(shí)靜脈充盈度超過正常水平，稱頸靜脈怒張。表示靜脈壓增高。見于右

心功能不全、心包積液，上腔靜脈綜合征等。

(2)頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常人頸動(dòng)脈搏動(dòng)柔弱或看不見。頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)見

于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓等。

2.甲狀腺：

（1）檢查方法：

視診：有無腫大，腫大程度（I度：不能看出腫大但能觸及者，II度：

能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者。III度，超過胸鎖乳突肌

者）及對稱性。檢查時(shí)，請病人作吞咽動(dòng)作，可見腫大的甲狀腺隨吞咽動(dòng)作

向上下移動(dòng)，以此可與其他頸部腫塊鑒別。

觸診：可用雙手或單手，兩種方法進(jìn)行。

①雙手觸診法：檢查者可位于病人背面，觸診時(shí)囑病人配合吞咽動(dòng)作,

隨吞咽而上下移動(dòng)者即為甲狀腺，檢查左葉時(shí)，右手食指及中指觸摸甲狀

軟骨下氣管右側(cè)，向左輕推甲狀腺右葉，右手食、中，無名指觸摸甲狀腺

的輪廓大小及表面情形，有無壓痛及震顫。用同法檢查右側(cè)。雙手檢查法

也可在病人前面進(jìn)行，檢查者以左手拇指置于甲狀軟骨下氣管右側(cè)，向左

輕推右葉，右手三指觸摸甲狀腺左葉。換手檢查右葉。

②單手觸診法，檢查者右手拇指置于環(huán)狀軟骨下氣管右側(cè)，將甲狀腺

輕推向左側(cè)，食，中、無名指觸摸甲狀腺左葉的輪廓、大小及表面。也可

用左手檢查甲狀腺右葉。

3.氣管：正中、偏移。

檢查方法：病人取舒服坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，大

夫?qū)⑹持概c無名指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，

觀看中指是否在食指與無名指中間，若距離不等則示有氣管移位。

臨床意義：正常人氣管位于正中，大量胸腔積液或氣胸時(shí)，可使氣管

移向?qū)?cè)：肺不張時(shí)氣管移向患側(cè)。

【重點(diǎn)】頭部器官及頸部檢查。

【難點(diǎn)】甲狀腺的檢查方法。

【要緊設(shè)備儀器】手電筒、壓舌板、視力表、軟尺等。

實(shí)驗(yàn)三胸部、肺和胸膜檢查

（打算學(xué)時(shí)3）

【目的要求】

一、把握胸部的體表標(biāo)志及其臨床意義。

二、把握肺部視、觸、叩、聽診等差不多檢查方法，并認(rèn)識其正常狀

態(tài)。

三、把握正常胸部檢查順序。

四、能正確辨論出清音、濁音、鼓音與實(shí)音。

五、能把握肺部正常呼吸音的種類，分布及各自的特點(diǎn)。

【實(shí)習(xí)方法】

一、教師糾正上次實(shí)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)報(bào)告存在的咨詢題：

3指

導(dǎo),亍小

結(jié),

圖4—（1）胸部體表標(biāo)線與分區(qū)（正面觀）圖4—（2）胸部體表標(biāo)線與分區(qū)

（背面觀）圖4—（3）胸部體表標(biāo)線與分區(qū)（側(cè)面觀）

確定腋前、中、后線時(shí)被檢查者上臂應(yīng)外展，使上臂與軀干成90°角。

在胸部表面利用骨骼標(biāo)志，分區(qū)及劃線，便于胸部病變定位。常用的

體表標(biāo)志如下：

1.骨骼標(biāo)志，鎖骨，肋骨、胸骨，胸骨角（路易氏角，Louis角），

第七頸椎棘突，肩胛骨下角。

胸骨角，為胸骨柄與胸骨體聯(lián)接處向前突起所形成的角。此角與第二

肋軟骨相連，是運(yùn)算肋骨的標(biāo)志。

第七頸椎棘突：為背部頸椎與胸椎交界的骨性標(biāo)志，低頭時(shí)更為明顯

的突出，用以計(jì)數(shù)胸椎的起點(diǎn)。

肩胛角：被檢查者端坐，雙手下垂時(shí)，肩胛角的位置相當(dāng)于第七或第

八肋骨的水平。

2.窩及區(qū)，胸骨上窩，鎖骨上、下窩，腋窩。肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)，

肩胛上區(qū)。

胸骨上窩，胸骨上方的凹陷部，氣管位于其后。

肩胛上區(qū)：在背部肩胛岡以上區(qū)域。外上以斜方肌的上緣為界，相當(dāng)

于上葉肺尖的下部。

肩胛下區(qū)：在背部兩肩胛下角連線與平第12胸椎水平線之間的區(qū)域。

肩胛間區(qū)：背部兩肩胛骨之間的區(qū)域。

3.標(biāo)志線：7條垂直線：前正中線，鎖骨中線，腋前線，腋中線，腋

后線，肩胛下角線、后正中線。

鎖骨中線：通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點(diǎn)的垂直線，正常男子此

線常通過乳頭。

腋前（中后）線：通過腋窩前皺辟，后皺辟所作的垂直線，為腋前，

后線，腋前、后線間等距離的平行線叫腋中線。

前正中線：通過胸骨中央的垂直線。

后正中線：通過脊椎棘突的垂直線。

肩胛下角線：通過肩胛下角的垂直線。

（二）肺部檢查：

1.視診：

注意事項(xiàng)：病人可取坐位，病情嚴(yán)峻者可取仰臥位：大夫應(yīng)從不同角

度，按一定順序進(jìn)行系統(tǒng)、全面的觀看，才能發(fā)覺細(xì)微的變化。

視診內(nèi)容：

（1）胸廓形狀：①正常形狀：為圓柱形，前后徑與橫徑之比為1：1.5,兩

側(cè)對稱，無局部凹陷或凸起。②病理胸廓：可見桶狀胸、扁平胸及佝僂胸

（雞胸，佝僂病串珠。肋膈溝，漏斗胸等）。

（2）呼吸運(yùn)動(dòng)：注意觀看呼吸頻率（應(yīng)在病人不覺察時(shí)運(yùn)算之）、節(jié)律，

類型，深度以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否相等。

（3）胸壁靜脈：在上腔或下腔靜脈梗阻時(shí)，可顯現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)，有胸壁靜

脈怒張，并注意血流方向的檢查。

2.觸診：

（1）胸壁壓痛：用手指輕壓胸壁。正常無壓痛，如有壓痛，要注意胸部

壓痛的部位，程度、深淺，專門要注意胸骨有無壓痛。

（2）胸廓擴(kuò)張度，檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿

兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部，兩手掌和舒展的手指

置于前側(cè)腹壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀看比較兩手的擴(kuò)張度是否一致。

（3）語顫：將兩手掌（亦可用更敏銳的手掌尺側(cè)緣）平貼在病人胸廓兩側(cè)

的對稱部位（不用力加壓）囑病人用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)"Yi”長音，比較兩側(cè)

的震動(dòng)感，自上而下，由內(nèi)到外依次檢查：不能遺漏。注意正常人語顫分

布，前胸上部較下部強(qiáng)，右上胸部較左上胸部強(qiáng)，后胸下部較上部強(qiáng)，肩

胛間區(qū)亦較強(qiáng)。

（4）摩擦感：以手掌平放腋窩及前胸下部，囑病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)，以觸

知有無摩擦感。

3.叩診：

（1）直截了當(dāng)叩診法：用右手中間三指的掌面直截了當(dāng)拍擊被檢查的部

位，借助振動(dòng)感來判定病變情形。

（2）間接叩診法：（圖5）

手法：叩診板為左手中指的第1和第2指節(jié)，將其緊貼放在被叩部位,

勿加重壓.其余四指略微抬起,以免阻礙被叩組織震動(dòng)°叩診錘為右手中

指，

面三

），

部1

診;

（1）正確姿勢（2）錯(cuò)誤姿勢（3）間接叩診的姿勢（4）正確方向（5）錯(cuò)誤方

向

圖5間接叩診法正誤圖

注意事項(xiàng)：①環(huán)境安靜，溫順，適當(dāng)暴露檢查部位：②病人可取

適當(dāng)?shù)淖换蚺P位，坐位時(shí)頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，保持

對稱的體位，胸部肌肉放松，囑病人作安靜平均的呼吸。③大夫可在病

人前面及后面叩診，如病人取臥位，應(yīng)立于病人的右側(cè)。④叩診順序：

左右對稱由上而下，由前胸、側(cè)面（腋部）到背側(cè)按順序進(jìn)行叩診。⑤

叩診力量不宜過重。

（3）叩診內(nèi)容：

（1）辨別各種叩診音：

清音（肺部）

濁音（肝臟相對濁音區(qū)）

實(shí)音（肝及心臟絕對濁音區(qū)）

鼓音（左肺下部半月區(qū)------------胃泡區(qū)）

過清音

（2）肺部叩診

由肺尖部開始，自上而下進(jìn)行叩診，比較兩側(cè)對稱部位的叩診音，叩

診前胸及兩側(cè)時(shí)，板指應(yīng)與肋骨或肋間隙平行，叩診背部時(shí)，在肩胛區(qū)板

指與脊柱平行，肩胛下區(qū)，板指仍保持與肋骨或肋間隙平行。

①肺上界（肺尖寬度）叩診：大夫站在病人的后外側(cè)，將手指放在斜方

肌前緣中央部開始叩診為清音，逐步叩向外側(cè)，再向內(nèi)叩，由清音變?yōu)闈?/p>

音，劃上標(biāo)記，測量內(nèi)外兩標(biāo)記之間的寬度，正常肺尖的寬度為4?6cm,

右側(cè)稍窄。

②肺野的比較叩診：肺的前面沿各肋間，側(cè)面沿腋中線（現(xiàn)在病人的

手應(yīng)放在頭上），后面依肩胛上部，肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)順序，由上向下叩,

比較兩側(cè)對稱部位的叩診音，正常人右肺上葉叩診音較左肺上葉濁，前胸

上部較下部濁，背部較前胸濁。

③肺下界之叩診，沿鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線自上而下叩診，

由清音變?yōu)闈嵋艏礊橄陆纭?/p>

正常下界鎖骨中線一一第六肋間隙、腋中線一一第八肋間隙、肩胛線

一一第十肋間隙。

④肺下界移動(dòng)度：先在病人安靜呼吸時(shí)，在雙側(cè)鎖骨中線，腋中線、

肩胛下角線上，各叩擊肺下界并標(biāo)記，然后囑病人作深吸氣，屏住呼吸，

重新叩擊肺下界，用筆標(biāo)記，其后以同法在深呼氣后屏住呼吸重新由上向

下叩出已上升的肺下界并標(biāo)記，兩個(gè)標(biāo)記間的距離，即為下界移動(dòng)度。正

常肺下界移動(dòng)度為6—8cmo

（一）聽診注意事項(xiàng)：

1.診查室內(nèi)必須安靜，幸免嘈雜聲音的阻礙，室內(nèi)要溫順，聽診器的

胸件使用前應(yīng)保持溫順，因冰冷可引起肌肉震顫而阻礙聽診。

2.要病人解開衣服，將檢查部位適當(dāng)暴露，并采取舒服體位，使其全

身肌肉放松，以便進(jìn)行聽診。

3.大夫要采取適宜方便的位置進(jìn)行聽診，用手持聽診器的胸端，緊貼

于聽診部位，幸免縫隙漏氣或因摩擦而產(chǎn)生雜音，不可過度的加壓使病人

感到痛楚。

4.集中注意力聽取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來的雜音。

（二）聽診法：

間接聽診法，利用聽診器聽診。使用聽診器時(shí)，將彎曲金屬管的凹面

向前，將聽診器耳件放在兩耳的外耳道，接胸端（胸件）有鐘型與膜型的不

同，鐘型胸件適用于小區(qū)域檢查及聽取低調(diào)雜音，膜型胸件適于聽取深部

病變及高調(diào)雜音的檢查。

（三）肺部聽診：

1.方法，（1）順序，聽診的次序自肺尖開始，自上而下，自前面而側(cè)

面（自腋窩向下行）,最后檢查背部（自肩胛上、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)）,

（2）要進(jìn)行兩側(cè)對稱部位的對比比較聽診。（3）囑病人微張口，作平均而稍深

的呼吸，必要時(shí)作深呼吸或咳嗽，易于聽到呼吸音及啰音的變化。

2.內(nèi)容，

（1）呼吸音，應(yīng)熟悉三種呼吸音的特點(diǎn)。聽診時(shí)，注意聲音性質(zhì)及吸氣

時(shí)聲音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低及時(shí)相的長短。

①支氣管呼吸音、類似把舌尖抬高張口呼出空氣所發(fā)出的"哈"（"ha

"）音。其特點(diǎn)為呼氣期較吸氣期為長，音較強(qiáng)，調(diào)較高。正常在喉，胸骨上

窩，背部6、7頸椎及第1、2胸椎鄰近可聽到。

②肺泡呼吸音：類似上齒咬下唇吸氣時(shí)所產(chǎn)生的“夫"("fu-fu")音,

聲音柔和，有如微風(fēng)吹拂的聲音。其特點(diǎn)為吸氣比呼氣的聲音長，強(qiáng)而調(diào)

高，呼氣期音短，弱而調(diào)低，此音在正常兩側(cè)肺部均可聽到。

③支氣管肺泡呼吸音：特點(diǎn)為吸氣似肺泡呼吸音的吸氣音，但音調(diào)較

高且較響亮。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強(qiáng)度稍弱。音調(diào)稍低。

吸氣與呼氣聲音在時(shí)刻，度及音調(diào)幾乎相等。正常此音在胸骨角兩側(cè)第1、

2肋間隙，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及肺尖前后部可聽到。

(2)啰音：干性啰音。濕性啰音。

(3)語音共振，囑病人重復(fù)發(fā)"一"長音，同時(shí)在胸部對稱部位聽診，正

常可聽到柔而模糊的聲音，音節(jié)不能辨論。

(4)胸膜摩擦音：為胸膜有炎癥時(shí)，胸膜表面粗糙，頗似以一手掩耳，

用指腹摩擦手聽到的聲音。以兩腋窩為最常顯現(xiàn)。

四、教師帶學(xué)生聽干濕性啰音

五、小結(jié)及填寫實(shí)習(xí)報(bào)告

【重點(diǎn)】肺部三種正常呼吸音的聽診特點(diǎn)。

【難點(diǎn)】肺下界及肺下緣移動(dòng)度的的叩診方法、肺部的聽診。

【要緊設(shè)備儀器】教學(xué)用聽診器、心肺聽診儀。

實(shí)驗(yàn)四肺臟模擬人聽診

(打算學(xué)時(shí)3)

【目的要求】

一、把握三種正常呼吸音及專門呼吸音的聽診特點(diǎn)及臨床意義；

二、把握干性啰音、濕性啰音的聽診特點(diǎn)及臨床意義；

三、把握胸膜摩擦音的聽診特點(diǎn)、胸膜摩擦感的觸診特點(diǎn)及臨床意義;

【實(shí)習(xí)方法】

一、教師在電腦上選擇好所要聽診的內(nèi)容、體征，并講解、演示聽診

特點(diǎn)，確定聽診部位。然后播放錄音，最后學(xué)生用聽診器在模擬人上反復(fù)

聽診，把握聽診特點(diǎn)；

二、學(xué)生每1~2人一個(gè)模擬人進(jìn)行聽診。教師巡回指導(dǎo)，關(guān)心學(xué)生找

到正確的聽診部位。

三、聽診終止后進(jìn)行聽診考核。教師隨機(jī)選擇10個(gè)題目，先放肺臟聽

診的錄音讓學(xué)生判定聽診內(nèi)容，并選擇正確答案。交卷后教師再打開標(biāo)準(zhǔn)

答案，學(xué)生自己核對聽診結(jié)果。教師按照學(xué)生的答卷批改記分。

【實(shí)習(xí)內(nèi)容】

一、肺臟的聽診方法；

二、肺泡呼吸音：正常肺泡呼吸音、肺泡呼吸音增強(qiáng)、肺泡呼吸音粗

糙、斷續(xù)性呼吸音；

三、支氣管呼吸音：正常支氣管呼吸音、專門支氣管呼吸音；

四、支氣管肺泡呼吸音：正常支氣管肺泡呼吸音、專門支氣管肺泡呼

吸音；

五、啰音：干性啰音（哨笛音、鼾音、哮鳴音）；濕性啰音（小水泡音、

中水泡音、大水泡音、捻發(fā)音）；

六、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感；

七、聽覺語音（正常聽覺語音、支氣管語音、羊鳴音；正常耳語音、

耳語音增強(qiáng)）；

【重點(diǎn)】專門呼吸音、啰音的聽診特點(diǎn)及臨床意義。

【難點(diǎn)】濕啰音的聽診特點(diǎn)。

【要緊設(shè)備儀器】心肺聽診觸診模擬人、聽診器

實(shí)驗(yàn)五正常心臟及血管檢查

（打算學(xué)時(shí)3）

【目的要求】

一、學(xué)會(huì)心臟、血管的檢查方法及順序；

二、把握心尖搏動(dòng)正常位置范疇；

三、熟盡心臟各瓣膜聽診區(qū)位置；

四、把握心臟濁音界的叩診方法；

五、把握第一，第二心音的聽診特點(diǎn)與辨別方法；

六、把握周圍血管征的內(nèi)容及檢查方法。

【實(shí)習(xí)方法】

一、教師糾正上次實(shí)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)報(bào)告存在的咨詢題；

二、教師對心臟的檢查方法進(jìn)行示教，而后，每兩位學(xué)生為一組互相

檢查，教師巡回指導(dǎo)，發(fā)覺咨詢題及時(shí)糾正。終止前教師按照同學(xué)存在的

共同咨詢題進(jìn)行小結(jié)。必要時(shí)再示范一次。

三、書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

【實(shí)習(xí)內(nèi)容】(一)視診：

1.注意事項(xiàng)：環(huán)境安靜，光線充足，最好來源于左側(cè)，安靜呼吸，取

坐位或仰臥位：檢查者立于被檢查者右側(cè)，冬天注意保暖。

2.內(nèi)容：

(1)心前區(qū)，注意有無隆起。

(2)心尖搏動(dòng)。

部位：正常在第五肋間左鎖骨中線內(nèi)(0.5-1)cm。

范疇：(2—2.5)cm。左心室肥大時(shí)，范疇增大。

強(qiáng)度：明顯增強(qiáng)可為高看性心尖搏動(dòng)，見于左心室肥大。

(3)心臟搏動(dòng)，

右室肥大時(shí)胸骨左緣3—4肋間或劍突下顯現(xiàn)搏動(dòng)。

(二)觸診:

1.注意事項(xiàng)及方法：手部溫順，檢查者常用以右手手掌尺側(cè)或用2—

4指腹觸診，不加壓。

2.內(nèi)容：

(1)心尖搏動(dòng)：注意位置，強(qiáng)度、范疇。心尖搏動(dòng)凸起沖動(dòng)時(shí)標(biāo)志著心

室收縮期。

(2)震顫(貓喘)：在心前區(qū)用手觸知的一種微細(xì)的震動(dòng)感。須注意觸及

的部位及時(shí)期來判定病變的部位及性質(zhì)，它是器質(zhì)性心血管疾病的標(biāo)志。

(3)心包摩擦感：胸骨左緣第四肋間處(裸區(qū))容易觸到，病人取坐位深

呼氣之末更易觸診，收縮期明顯，舒張期亦能觸及，是心包炎的特點(diǎn)。

(三)叩診:

1.注意事項(xiàng)，

(1)安靜呼吸，取坐位或臥位。

(2)環(huán)境安靜，溫順，適當(dāng)暴露檢查部位。

(3)用指指叩診法，輕叩。

(4)心界應(yīng)為相對濁音界。

2.方法(圖7)0

(1)病人坐位時(shí)，檢查者左手板指與所叩心界邊緣平行；臥位時(shí)，叩診

板指與心緣垂直(即與肋間平行),放在肋間，緊貼胸壁。

(2)順序，先叩出左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外(2-3)cm處開始(一

樣為第5肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆

：先叩出肝

逐---

t填入表

圖6叩診心臟濁音界時(shí)板指的位置圖7鎖骨中線測量前正中線鎖骨

中線

右(厘米)肋間左(厘米)

2?3II2?3

2?3III3.5?4.5

3?4IV5?6

V7?9

正常鎖骨中線距前正中線為(8-10)厘米。

(四)結(jié)論，正常心臟相對濁音界如圖所示，心右界2、3肋間不超過

3cm,第四肋間不超過4cm,心尖部不超過鎖骨中線，心腰部約為最下部

濁音界的1/2o

五、課后作業(yè)：

作10人心臟的望、觸、叩診檢查：交10人心濁音界的記錄。

實(shí)習(xí)七正常心臟聽診及病理征

一、實(shí)習(xí)目的及要求：

（一）把握心臟聽診內(nèi)容及方法。

（二）把握五個(gè)瓣膜聽診區(qū)的部位及順序。

（三）正確識別正常第1、2心音的特點(diǎn)。

（四）了解心率、心律、心音專門的特點(diǎn)及臨床意義。

二、實(shí)習(xí)方式及時(shí)刻分配

教師講解15分鐘

示教50分鐘

同學(xué)分組練習(xí)15分鐘

到病房實(shí)習(xí)病理征30分鐘

小結(jié)10分鐘

三、實(shí)習(xí)器材：聽診器（膜型及鐘型胸件）：

四、注意事項(xiàng)：

（一）環(huán)境安靜溫順。

（二）體位，取坐位、或臥位，必要時(shí)左側(cè)臥位。

（三）聽診部位，

二尖瓣區(qū)，心尖區(qū)

三尖瓣區(qū)，胸骨體下端近劍突，稍偏右或稍偏左處。兩側(cè)均可。

肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間處

主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間處

第二主動(dòng)脈瓣區(qū)，胸骨左緣第三，四肋間處

（四）聽診順序：二尖瓣區(qū)f肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一第二主

動(dòng)脈瓣區(qū)一三尖瓣區(qū)這種順序易經(jīng)歷，為大多數(shù)人所采納。為使初學(xué)者及

一樣住院大夫熟練把握規(guī)范的心臟聽診，即從心尖區(qū)開始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)這

種逆時(shí)鐘方向心臟聽診順序作為診斷學(xué)教學(xué)規(guī)范方法，并與心臟視診、觸

診，叩診皆從心尖區(qū)開始和諧一致。

如從心底部開始，即肺動(dòng)脈瓣區(qū)f主動(dòng)脈瓣區(qū)f主動(dòng)脈瓣第二聽

診區(qū)一二尖瓣區(qū)一三尖瓣區(qū)，這種順序優(yōu)點(diǎn)易區(qū)別第一心音與第二心

音，但初

學(xué)者不

宜采納。

圖

8心臟瓣

膜聽診

區(qū)

（五

）集中注

意力聽

心音，排除呼吸音干擾。

（六）胸件選擇：

高音調(diào)雜音一一膜型，聽時(shí)須緊貼胸壁。低音調(diào)雜音一一鐘型，聽時(shí)

輕放在胸壁上，勿加壓。

五、內(nèi)容：（心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音）

（一）心率，次/分、<60次為心動(dòng)過緩，>100次為心動(dòng)過速。

（二）心律：正常時(shí)整齊，專門時(shí)可有早搏，房顫等。

（三）心音:

1.第1、2心音的特點(diǎn)：

第1心音第2心音

時(shí)期：收縮期舒張期

音調(diào)：低鈍、強(qiáng)度較響高而清脆，強(qiáng)度較S1低

時(shí)限：稍長稍短

心尖搏動(dòng):一致搏動(dòng)之后顯現(xiàn)

最清晰部位：心尖區(qū)心底部

2.注意心音強(qiáng)度改變，包括生理性及病理性。

3.注意心音性質(zhì)。

鐘擺律：心率＞120次/分，第一心音失去原有性質(zhì)，S1與S2,

相似，極似鐘擺之"滴答"聲，見于心肌炎，心肌梗塞。又因此音調(diào)見于胎

兒心音，故稱為胎心律。

4.心音分裂：注意聽診部位，體位及呼吸的阻礙。

第1心音分裂：二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不同步。見于右束支傳導(dǎo)阻滯。

第2心音分裂：肺動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步，見于二尖瓣狹窄，

房間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓?？煞譃橥ǔ７至眩潭ǚ至押湍娣至?。

5.三音律：在兩個(gè)心音以外，顯現(xiàn)一個(gè)額外的心音即為三音律。

常見的三音律有，舒張?jiān)缤砥诒捡R律，生理性S3、二尖瓣開放拍擊

音，心包叩擊音，收縮期喀喇音（雜音與心包摩擦音略）o

六、課后作業(yè)：

聽10個(gè)正常人心臟，將結(jié)果記錄上交。

一、心臟視診：心前區(qū)外形、心尖搏動(dòng)（位置、范疇、強(qiáng)度）、心前區(qū)

其他搏動(dòng)。

二、心臟觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置、范疇、強(qiáng)度。有無震顫及心

包摩擦感。

三、心臟叩診：心臟左右相對、絕對濁音界。

四、心臟聽診：心率、心律、心音及專門心音（強(qiáng)度，有無心音分裂、

額外心音，A2與P2的比較）、有無雜音及心包摩擦音。

五、血管檢查：脈搏、血管雜音及周圍血管征。

【重點(diǎn)】心臟的視、觸、叩、聽四種檢查方法。

【難點(diǎn)】心臟相對濁音界的叩診及心臟的聽診。

【要緊設(shè)備儀器】教學(xué)用聽診器、心肺聽診儀。

實(shí)驗(yàn)六心臟模擬人聽診

（打算學(xué)時(shí)3）

【目的要求】

一、把握正常心音、專門心音、心臟雜音、心包摩擦音及心律失常的

聽診特點(diǎn)。

二、把握第一，第二心音的聽診特點(diǎn)與辨別方法；

【實(shí)習(xí)方法】

一、教師在電腦上選擇好所要聽診的內(nèi)容、體征，并講解、演示聽診

特點(diǎn)，確定聽診部位。然后播放錄音，最后學(xué)生用聽診器在模擬人上反復(fù)

聽診，把握聽診特點(diǎn)；

二、學(xué)生每1~2人一個(gè)模擬人進(jìn)行聽診。教師巡回指導(dǎo)，關(guān)心學(xué)生找

到正確的聽診部位。

三、聽診終止后進(jìn)行聽診考核。教師隨機(jī)選擇10個(gè)題目，先放心臟聽

診的錄音讓學(xué)生判定聽診內(nèi)容，并選擇正確答案。交卷后教師再打開標(biāo)準(zhǔn)

答案，學(xué)生自己核對聽診結(jié)果。教師按照學(xué)生的答卷批改記分。

【實(shí)習(xí)內(nèi)容】

一、正常心音聽診：

（一）正常第一心音；

（二）正常第二心音；

（三）生理性第三心音；

（四）心音產(chǎn)生氣理及第一、二心音的鑒別。

二、專門心音：

（-）強(qiáng)度專門：

1.第一心音增強(qiáng)：（1）心肌肥厚、高熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；（2）二尖瓣

狹窄；（3）完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

2.第二心音增強(qiáng)：（1）主動(dòng)高壓；（2）肺動(dòng)高壓。

3.第一心音減弱：聽診一例心肌炎時(shí)的第一心音減弱。

4.第二心音減弱：聽診一例主動(dòng)脈狹窄時(shí)的第二心音減弱。

（二）心音性質(zhì)的改變：胎心律（鐘擺律）。

（三）心音分裂：1.第一心音分裂；2.第二心音分裂。

（四）額外心音（三音律）：1.奔馬律；2.開瓣音；3.噴射音。

三、心臟雜音:

（一）生理性雜音；

（二）二尖瓣雜音：1.二尖瓣狹窄；2.二尖瓣關(guān)閉不全；3.二尖瓣狹窄

并關(guān)閉不全。

（三）主動(dòng)脈瓣雜音：1.主動(dòng)脈瓣狹窄；2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；3.主動(dòng)

脈瓣狹窄并關(guān)閉不全。

（四）先天性心臟病雜音：1.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；2.室間隔缺損。

四、心包摩擦音1.聽診心包摩擦音；2.觸診心包摩擦感。

五、心律失常1.竇性心律不齊；2.過早搏動(dòng)；3.二聯(lián)律；4.房顫。

【重點(diǎn)】專門心音及心臟雜音的聽診特點(diǎn)。

【難點(diǎn)】心臟雜音的聽診特點(diǎn)。

【要緊設(shè)備儀器】心肺聽診觸診模擬人，聽診器。

實(shí)驗(yàn)七腹部檢查

（打算學(xué)時(shí)3）

【目的要求】

一、了解腹部體表標(biāo)志、分區(qū)與腹部內(nèi)臟的對應(yīng)關(guān)系；

二、把握腹部檢查的順序，腹部的望診、觸診、叩診、聽診等檢查方

法；

-I->IrjM-r*KX->rdf/A>、人-?*—I、A

知一組互相檢查,

教1司學(xué)存在的共同咨

詢，

支臟器：（圖9）

圖9腹部體表分區(qū)示意圖

(1)九區(qū)法(2)四區(qū)法

1.右上腹部:肝右葉、膽囊、橫結(jié)腸右曲、右腎上腺，右腎。

2.上腹部：肝左葉、胃，十二指腸，大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰腺頭部和體

部。

3.左上腹部:脾、胃，橫結(jié)腸，胰腺尾部，左腎、左腎上腺。

4.右下腹部:右腎、升結(jié)腸，小腸。

5.中腹部(臍部):小腸、橫結(jié)腸，腹主動(dòng)脈。

6.左側(cè)腹部:降結(jié)腸、左腎，小腸。

7.右下腹部:盲腸，闌尾、右側(cè)輸尿管及卵巢。

8.下腹部:膀胱、子宮、回腸、直腸。

9.左下腹部:乙狀結(jié)腸，左側(cè)輸尿管及卵巢。

(一)視診：

1.方法，

(1)檢查室內(nèi)溫順，病人仰臥，裸露全腹，腹部及全身肌肉放松，雙腿

彎起。

(2)大夫立于患者右側(cè)，光源適當(dāng)，可利用側(cè)面來的光線，對觀看搏動(dòng)、

蠕動(dòng)、腫塊及某些器官的輪廓是專門有關(guān)心的。

2.內(nèi)容：

(1)腹部形狀，

正常人腹部外觀對稱，平坦。

腹部膨隆:①局限性，見于腫塊及內(nèi)臟腫大等：②充滿性，有胃腸脹氣、

腹水或龐大腫塊等。

腹部凹陷，呈舟狀腹，見于明顯消瘦、惡病質(zhì)及嚴(yán)峻脫水的病人。

(2)呼吸運(yùn)動(dòng)：

正常人可見呼吸運(yùn)動(dòng)自如。

呼吸運(yùn)動(dòng)受限或消逝：見于腹膜炎，劇烈腹痛等。

(3)腹壁靜脈曲張及血流方向檢查

①正常人腹壁靜脈一樣不能看見，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常

隱約可見。

②門靜脈梗阻，其血流方向，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上，而

臍以下靜脈，為自上向下。

③下腔靜脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向上：

句上移動(dòng),

向一而上。③

反二

圖10測定靜脈血流方向示意圖

(4)胃蠕動(dòng)波及腸型：

①胃蠕動(dòng)波(胃型)，于上腹部可見自左肋緣下向右運(yùn)行的較大的蠕動(dòng)

波，至幽門區(qū)消逝：有時(shí)可見自右向左的逆蠕動(dòng)波。此波用手拍擊腹壁后

易于見到。見于幽門梗阻的病人。

②腸型：見于腸梗阻的病人，在腹壁上可見腸型和腸蠕動(dòng)波。

(5)腹壁皮膚，皮疹，色素沉著，條紋，瘢痕、疝，臍疝，血管搏動(dòng)及

心臟搏動(dòng)等。

(二)觸診:

1.注意事項(xiàng)：

(1)病人取仰臥位，兩腿屈起，幸免緊張。

(2)囑患者作緩慢腹式呼吸，使腹部肌肉放松。

(3)大夫的手必須溫順、輕柔。

(4)必要時(shí)，大夫可一邊與病人談話，一邊檢查，以分散病人的注意力,

從而減輕病人自主性的腹肌緊張。

(5)檢查順序，由淺入深，由下至上，由不痛到痛的部位。

(6)手腦并用，邊檢查，邊摸索。

2.觸診方法：

(1)淺部觸診：將右手(亦可雙手重疊)輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)及關(guān)

節(jié)的彈力柔和依次地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，開始觸診時(shí)，常采納此法。適用于檢

查腹壁的緊張度，壓痛、反跳痛，腹部腫塊等。

(2)深部觸診法：

①深部滑行觸診法：囑病人張口安靜呼吸大夫以并攏的二，三，四指

末端逐步壓向腹后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上作上下左右的

滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊：則應(yīng)作與長軸相垂直方向的滑動(dòng)觸診。

此法有利于檢查腹腔深部臟器和胃腸病變的檢查。

②深壓觸診法：以一個(gè)或兩、三個(gè)手指，逐步按壓以明確壓痛的部位,

如闌尾壓痛點(diǎn)，膽囊壓痛點(diǎn)等。

③雙手觸診法：用兩手進(jìn)行觸診，右手按滑行觸診法進(jìn)行，而左手將

被檢查的部位或臟器托起推向右手，以便能清晰地觸及檢查臟器，必要時(shí)

可囑病人側(cè)臥。此法常用于檢查腎臟、脾及肝臟(要緊用于輕度肝脾腫大的

患者)。

④沖擊觸診法，此法僅適用于大量腹水，腫大的肝脾或腫塊難于觸及

時(shí)。方法：用右手三、四個(gè)拼攏的手指，垂直放置于腹壁上相應(yīng)的部位，

作幾次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)即會(huì)觸及腹腔內(nèi)臟器或腫塊在

指端沉浮。注意此法應(yīng)幸免用力過猛，否則使病人不適。

3.觸診內(nèi)容：

(1)腹壁緊張度：正常腹壁柔軟。腹腔內(nèi)炎癥，腹肌呈反射性痙攣，腹

壁緊張，有抗擊感。

(2)壓痛及反跳痛，注意檢查上腹壓痛，臍部壓痛，下腹壓痛并考慮引

起腹部壓痛的可能臟器及病變。闌尾點(diǎn)(位于右骼前上棘與臍部所連直線的

外1/3與內(nèi)2/3交界處)o

方法，以一個(gè)或兩、三個(gè)手指逐步按壓，細(xì)致觸摸腹部深在病變部位,

以明確壓痛的局限部位。檢查反跳痛時(shí)，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開,

并詢咨詢病人是否感受疼痛加重或觀看面部是否顯現(xiàn)痛楚表情，代表腹部

病變累及腹膜，見于急性腹膜炎。

(3)腹部腫塊，注意檢查腫塊的部位，大小，表面狀態(tài)、硬度、壓痛、

運(yùn)動(dòng)度、邊緣狀態(tài)、搏動(dòng)性，與鄰近臟器的關(guān)系。

(4)肝臟觸診，通常先采納滑行觸診法，檢查者用右手四指并攏，平放

于病人右下腹部(手指與肋緣垂直)囑病人作較深而平均的腹式呼吸，右手

指緊貼腹壁稍加壓力，隨腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)而起落，吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診

的手應(yīng)隨腹壁抬高，因吸氣時(shí)肝臟隨膈肌的運(yùn)動(dòng)而下降?，F(xiàn)在可觸知肝下

緣從指端滑過。呼氣時(shí)，腹壁放松下陷，觸診的手應(yīng)及時(shí)下按，現(xiàn)在為再

一次觸知肝下緣的有利時(shí)機(jī)。自下向上，逐步向肋緣方向滑動(dòng)，直達(dá)肋弓

或手指觸及肝臟的下緣為止，經(jīng)復(fù)查后如己觸及肝下緣，則應(yīng)連續(xù)向兩側(cè)

移動(dòng)檢查，經(jīng)確定整個(gè)肝下界的位置。

檢查肝臟應(yīng)注意的內(nèi)容：①記錄肝臟在右鎖骨中線肋弓下(簡稱肋下，

通常在安靜吸氣狀態(tài)測量及劍突下的大小，以厘米表示(如圖ll)o②質(zhì)地:

質(zhì)軟、中度或堅(jiān)硬。③表面狀態(tài)：光滑，結(jié)節(jié)感及結(jié)節(jié)的大小。④邊緣狀

態(tài)，規(guī)則或不規(guī)則。銳利圓鈍、清晰或不清晰等。⑤壓痛，輕度、中度，

明顯壓痛或無壓痛。

臨床意義：①正常人一樣觸不到，但兒童及少數(shù)成年人可觸及肝臟，

肋下小于1厘米，質(zhì)軟、無壓痛，②肝臟腫大，可見于各種肝病如肝炎、

肝癌，肝膿瘍等：白血病、右心衰竭等。

(5)脾臟觸診：方法同檢查肝臟。檢查者可用左手置于病人左腰部，將

脾臟稍向前托起，用右手于左腹部自下而上進(jìn)行滑行觸診，如平臥位不能

摸及脾臟時(shí)，可讓病人改為右側(cè)臥位檢查，如此常能發(fā)覺輕度腫大的脾臟。

檢查脾臟也要注意其大小、邊緣、切跡、硬度、壓痛及表面狀態(tài)。記

錄左鎖骨中線肋緣下脾臟的大小，如圖11。正常人脾臟不能觸及。脾腫大

見于敗血癥、傷寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。

(6)腎臟觸診：檢查腎臟時(shí)病人取府臥位或坐位，用雙手觸診法。檢查

者左手放在腰部，托起腎臟，右手在腹部進(jìn)行滑行觸診，囑病人行深呼吸,

乘腹壁明顯下陷時(shí)，右手深入壓下，使左右兩手相對合，即可觸到腫大或

下三:圓鈍。下垂的腎臟可隨呼吸而上下移動(dòng)。

正1。有時(shí)可觸及右腎下端。

1.右鎖骨中線2。劍突下3.左鎖骨中線上自肋弓至脾臟下緣4.從左

鎖骨中線與肋弓的交叉點(diǎn)到脾的最遠(yuǎn)點(diǎn)

圖11肝脾腫大的測量

(7)膽囊觸診：正常人膽囊不能被觸及。膽囊腫大時(shí)，在右上腹部腹直

肌外緣與肋緣交界處觸到一卵圓形或梨形柔軟腫塊，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移

動(dòng)，并常有壓痛。膽囊腫大常見于膽囊炎。

莫菲氏征(MurphySign),是檢查膽囊壓痛的方法。檢查者以左手拇指

放在病人右肋緣與右腹直肌外緣交界處，先用中等壓力壓迫腹壁，然后囑

病人作深腹式呼吸，在吸氣時(shí)膈肌下降，使發(fā)炎的膽囊下移并碰及正在加

壓的拇指，病人常因疼痛而突然屏氣，即莫菲氏征陽性，否則為陰性。

(8)波動(dòng)感：用于檢查腹水病人。用一手掌貼于腹壁的一側(cè)，另一手指

輕輕叩擊對側(cè)腹壁，如腹內(nèi)有較多的腹水存在時(shí)，貼于腹壁的手掌則有水

波沖擊感。須注意如被檢查者腹壁脂肪甚厚，雖無腹水，通過腹壁脂肪的

傳導(dǎo)，也可能產(chǎn)生水波感?，F(xiàn)在可請他人將手掌的尺側(cè)輕輕壓在被檢查者

臍上中線處，阻止由腹壁脂肪傳來的波動(dòng)，則水波感消逝，但腹水病人的

波動(dòng)感仍存在。

(三)叩診:

1.移動(dòng)性濁音叩診，病人先取臥位，若有腹水時(shí)，在腹兩側(cè)叩診為濁音,

而腹中部因腸管浮起而呈鼓音，然后讓病人側(cè)臥，濁音區(qū)移至側(cè)位的下方

而上面一側(cè)為鼓音，更換體位向另一側(cè)臥時(shí)，叩診濁音區(qū)仍在側(cè)臥的下方,

表明有腹水在腹腔內(nèi)移動(dòng)，稱移動(dòng)性濁音陽性。對診斷腹水有意義。正規(guī)

的叩診方法是：病人仰臥，大夫立于病人右側(cè)。先從臍部開始，順勢在臍

平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)骼腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指位置

固定(不離開皮膚),囑病人向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變

化，然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑病人向左

側(cè)翻身作左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。

2.肝濁音界叩診在右鎖骨中線處自第二前肋間開始叩診，由清音變

為濁音處代表肝濁音界即肝上界。正常在右側(cè)第五前肋間。肝濁音界上移

可見于肝臟腫大（如肝癌，肝膿瘍等）,腹壓增高如腹水。肝濁音界下移見

于肺氣腫。肝濁音界消逝見于胃腸道穿孔。

3.脾濁音區(qū)叩診：在腋中線處從9-11肋之間呈濁音區(qū)，前緣不超

腋前線，寬度不超過4-7厘米。脾腫大時(shí)，脾濁音區(qū)相對擴(kuò)大。

4.充盈膀胱的叩診：病人取仰臥位，從臍正中線臍部向下叩診，由鼓

音變濁音，代表充盈的膀胱，見于尿潴留患者，亦見于妊娠子宮或卵巢囊

腫等。

5.胃泡叩診區(qū)，在左前胸下部為胃內(nèi)含氣所致，上為肺下緣，右為肝

緣，左為脾，下為肋弓，呈一半月形區(qū)，胃擴(kuò)張時(shí)此鼓音區(qū)擴(kuò)大，肝脾腫

大時(shí)，則縮小，能夠間接探知肝脾大小的程度。

（四）聽診:

1.腸鳴音，當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)，腸內(nèi)氣體和液體移動(dòng)的聲音，稱之為腸鳴音。

正常每分鐘4-5次。注意其頻率，音調(diào)，強(qiáng)弱。機(jī)械性腸梗阻時(shí)頻率增

多（每分鐘超過10次以上）音調(diào)增高，腸鳴音明顯亢進(jìn)。麻痹性腸梗阻則

腸鳴音頻率減少或消逝。

2.振水音，有胃潴留時(shí)，用手指在病人腹部作連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，

可聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音稱為振水音。有如水在水瓶內(nèi)

或熱水袋內(nèi)震蕩的響聲。

四、小結(jié)及課后作業(yè)布置。

課后作業(yè)，每人課后練習(xí)正常腹部檢查10人次并按實(shí)習(xí)報(bào)告記錄之。

一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)；

二、腹部的視、觸、叩、聽診檢查。

【重點(diǎn)】腹部器管的叩診及觸診方法。

【難點(diǎn)】肝臟、脾臟的觸診方法。

【要緊設(shè)備儀器】聽診器、軟尺。

實(shí)驗(yàn)八脊柱、四肢及神經(jīng)反射檢查

（打算學(xué)時(shí)3）

【目的要求】

一、把握脊柱、四肢及神經(jīng)的檢查方法。

二、了解神經(jīng)反射的臨床意義。

【實(shí)習(xí)方法】

一、教師糾正上次實(shí)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)報(bào)告存在的咨詢題；

二、教師對此次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行示教后，每兩位學(xué)生為一組互相檢查，

教師巡回指導(dǎo)，發(fā)覺咨詢題及時(shí)糾正。終止前教師按照同學(xué)存在的共同咨

詢題進(jìn)行小結(jié)。必要時(shí)再示范一次。

三、書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

【實(shí)習(xí)內(nèi)容】四、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

（一）脊柱，四肢檢查：

1.脊柱彎曲度

從病人背后觀看軀干是否對稱，注意脊柱有無專門彎曲及畸形（前凸，

后凸、側(cè)凸）,檢查時(shí)可用手指沿脊椎棘突，以適當(dāng)壓力（不使病人感到

疼痛）,自上向下劃過，劃壓后皮膚上顯現(xiàn)一條紅線，以此觀看脊柱有無側(cè)

彎。

正常人脊柱有四個(gè)生理性彎曲，即頸椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰

椎有較明顯前凸，覦椎有較大幅度后凸。

2.脊椎壓痛與叩擊痛

1）脊椎壓痛：用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突，觀看有無

壓痛。脊椎顯現(xiàn)壓痛提示病變存在。

2）脊椎叩擊痛病人取端坐位，大夫左手掌面放在病人頭頂，右

手半握拳，以小魚際肌部叩擊左手，觀看病人有無叩痛。或以叩診錘或手

指直截了當(dāng)叩擊各個(gè)脊椎棘突。

正常脊椎無叩擊痛，脊椎有病變，在病變部位，可顯現(xiàn)叩擊痛。

3.脊柱活動(dòng)度

囑病人作前屈，后伸，側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以觀看脊柱的活動(dòng)情形，

注意是否有活動(dòng)受限現(xiàn)象。

4.四肢檢查

注意有無關(guān)節(jié)畸形或腫脹，肢體癱瘓，肌肉萎縮，手指震顫，杵狀指,

反甲，水腫等。

（二）神經(jīng)反射

1.淺反射：

（1）角膜反射用一小棉花絮毛輕觸角膜的邊緣。被刺激一側(cè)的眼險(xiǎn)趕忙

閉合，稱為直截了當(dāng)角膜反射，若對側(cè)眼瞼也閉合，稱間接角膜反射。（反

射中樞，橋腦）

（2）腹壁反射：病人仰臥，使腹壁完全放松，用較尖銳的器具（如竹簽）

分別在兩側(cè)上、中、下腹壁上自外向內(nèi)輕輕劃過。腹壁反射存在時(shí)，可看

到該處腹壁肌肉收縮（反射中樞，胸髓7—12節(jié)）,正常人腹壁反射均可

引出，但若腹壁過于放松（老人，經(jīng)產(chǎn)婦）,過于肥胖或腹部膨脹時(shí)，可消

逝。

（3）提睪反射：用竹簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)上方的皮膚，同側(cè)的提睪肌即收縮,

使睪丸上提，正常人提睪反射均可引出。（反射中樞，腰髓1—2節(jié)）。

（4）跖反射：用竹簽或叩診錘柄的尖端，由足跟開始沿足底外側(cè)向前

輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常時(shí)反應(yīng)為拇趾及其他四趾跖屈。

2.深反射：

（1）肱二頭肌反射，使病人的上肢于肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，檢查

者以左拇指置于患者的二頭肌腱上，用叩診錘叩打檢查者的左拇指，反應(yīng)

為二頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂呈快速的屈曲運(yùn)動(dòng)（反射中樞，頸髓5—6節(jié)）。

（2）三頭肌反射：使患者的上肢于肘部屈曲，大夫應(yīng)托住其前臂及肘關(guān)

節(jié)。用叩診錘叩打尺骨鷹嘴的上方1.5—2厘米處，（三頭肌附著部）o反

應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂的舒展運(yùn)動(dòng)（反射中樞：頸髓7—8節(jié)）o

(3)樓骨骨膜反射：使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，腕關(guān)節(jié)自然垂

下，大夫以叩診錘叩擊梯骨莖突上方，顯現(xiàn)前臂旋前及肘屈運(yùn)動(dòng)(反射中樞:

頸髓5—8節(jié))o

(4)膝腱反射：病人取坐位，小腿自然下垂或仰臥位，大夫用左手在病

人胭窩部托起下肢，使髓、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，用叩診錘叩擊骸骨下方股四頭

肌腱。反應(yīng)為四頭肌收縮，表現(xiàn)為小腿舒展(反射中樞，腰髓2—4節(jié))。

(5)跟腱反射：使病人仰臥位，膝半屈，下肢外展及外旋，大夫用手扶

病人的腳趾稍向背屈，用叩診錘叩打跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，表現(xiàn)為足

向跖面屈曲(反射中樞，舐髓1—2節(jié))。

3.病理反射：

(1)巴彬斯基(Babinski)氏征，用竹簽或叩診錘柄的尖端，由足跟開始沿

足底外側(cè)向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常時(shí)反應(yīng)為拇趾及其他

四趾跖屈，如表現(xiàn)為拇趾背曲，其余四趾呈扇形展開，即為巴氏征陽性，

此征見于錐體束疾患，亦可在意識不清或深睡時(shí)顯現(xiàn)。

(2)奧本漢姆(Oppenhiem)氏征：大夫用拇指及食指沿病人脛骨前緣用力

由上向下推動(dòng)，如拇趾背曲、四趾展開者為陽性。

(3)戈?duì)柕?Gordon)氏征：握擠腓腸肌時(shí)，有巴彬斯基氏征反應(yīng)者為陽

性。

(4)查多克(Chaddock)氏征：用竹簽劃足背外側(cè)時(shí)，有巴彬斯基氏征反

應(yīng)者為陽性。

(5)霍夫曼(Hoffmann)氏征：大夫用左手握住病人前臂近腕關(guān)節(jié)處，右

手食指和中指夾住病人中指，并向前上方提拉，再用拇指的指甲急速彈刮

病人中指的指甲，如有拇指屈曲內(nèi)收，其余手指未節(jié)有屈曲動(dòng)作，即為陽

性反應(yīng)。

4.腦膜刺激征：

(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直：屈曲病人頸部時(shí)有明顯的抗擊感者，稱為頸強(qiáng)直。

(2)克尼格(Kemig)氏征，患者仰臣卜,先將一側(cè)髓關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲成

直角，然后用手抬高小腿，若在135度以內(nèi)顯現(xiàn)抗擊感，并感疼痛，即為

克氏征陽性。

(3)布魯辛斯基(Brudzinski)氏征，病人仰臥,兩下肢自然伸直,大夫用

手使病人頸部向前屈曲，若膝關(guān)節(jié)與髓關(guān)節(jié)有反射性屈曲者即為陽性。

一、脊柱檢查：脊柱的檢查通常以視、觸、叩診相互結(jié)合，其要緊內(nèi)

容包括脊柱的彎曲度、有無畸形、脊柱的活動(dòng)度及有無壓痛、叩擊痛等。

二、四肢與關(guān)節(jié)檢查：要緊觀看四肢及其關(guān)節(jié)的形狀、肢體的位置、

活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)情形。注意四肢的對稱性、有無畸形、靜脈曲張、有無骨折、

關(guān)節(jié)有無紅腫、壓痛，肌肉有無萎縮、肌力與肌張力等。

三、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

(一)神經(jīng)反射檢查：

1.淺反射①角膜反射；②腹壁反射；③提睪反射；④跖反射；⑤肛門

反射。

2.深反射①肱二頭肌反射；②肱三頭肌反射；③梯骨膜反射；④膝反

射；⑤踝反射；⑥霍夫曼征；⑦陣攣：踝陣攣和歌陣攣。

3.病理反射①巴彬斯基征；②奧本漢姆征；③戈登征；④查多克征；

⑤革登征。

4.腦膜刺激征①頸項(xiàng)強(qiáng)直或頸部抗擊感；②克匿格征；③布魯金斯基

征。

5.拉賽格征為脊神經(jīng)根受刺激的檢查體征。

【重點(diǎn)】神經(jīng)反射檢查方法。

【難點(diǎn)】深反射的檢查方法。

【要緊設(shè)備儀器】叩診錘、棉簽、軟尺等。

實(shí)驗(yàn)九全軀體格檢查

(打算學(xué)時(shí)3)

【目的要求】

一、把握體格檢查的順序和差不多方法，并能獨(dú)立地進(jìn)行全面而有重

點(diǎn)的體格檢查；

二、能熟練的把握體格檢查的各種手法。

三、能辨別各種生理與病理體征。

四、督促同學(xué)加大差不多技能訓(xùn)練，全面復(fù)習(xí)并熟練把握規(guī)范的查體

方法，及時(shí)發(fā)覺不足并予以糾正。

【實(shí)習(xí)方法】

一、教師糾正上次實(shí)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)報(bào)告存在的咨詢題；

二、教師先做全軀體格檢查的示教，而后，每兩位學(xué)生為一組互相檢

查。

三、教師按學(xué)號逐個(gè)進(jìn)行課堂測試及時(shí)糾正存在的咨詢題。按照學(xué)生

的操作方法、內(nèi)容、順序及熟練程度等方面恰當(dāng)評分，并記入學(xué)科成績之

內(nèi)。

【實(shí)習(xí)內(nèi)容】

一、按順序進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查：一樣狀態(tài)、皮膚粘膜、淋巴結(jié)檢查;

頭部及其器官檢查；頸部檢查、胸廓和肺臟檢查、心臟和血管檢查、腹部

檢查、脊柱、四肢及神經(jīng)反射檢查；

二、教師進(jìn)行課堂測試。

【重點(diǎn)】體格檢查的順序和差不多方法。

【難點(diǎn)】各器官及臟器的檢查方法。

【要緊設(shè)備儀器】聽診器、血壓計(jì)、體溫表、手電筒、壓舌板、體重

稱、視力表、叩診錘、大頭針、棉簽、軟尺等。

實(shí)驗(yàn)十咨詢診

（打算學(xué)時(shí)3）

【目的要求】

一、能獨(dú)立地，正確地進(jìn)行系統(tǒng)的咨詢診。

二、能將咨詢診、體格檢查等資料進(jìn)行歸納、整理，并能按規(guī)定格式

編寫一份符合實(shí)際的、完整的住院病歷。

【實(shí)習(xí)方法】

一、教師糾正上次實(shí)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)報(bào)告存在的咨詢題；

二、教師示教：進(jìn)行全面而系統(tǒng)的體格檢查，然后每兩位學(xué)生為一組

互相進(jìn)行全身系統(tǒng)的體格檢查，教師巡回指導(dǎo)，發(fā)覺咨詢題及時(shí)糾正。終

止前教師按照同學(xué)存在的共同咨詢題進(jìn)行總結(jié)。必要時(shí)有重點(diǎn)的示范一次。

三、編寫一份完整的住院病歷。

【實(shí)習(xí)內(nèi)容】三、實(shí)習(xí)內(nèi)容：

（一）一樣資料，姓名，性別，年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)，民族、住址、

入院日期，病歷寫作日期、病史來源及可靠性。

（二）主訴，病人就診的最要緊癥狀或體征（非病名）和發(fā)病期限。

（三）現(xiàn)病史，是病史的要緊部分，包括現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀到就

診時(shí)為止，其發(fā)生、進(jìn)展和變化的過程。包括內(nèi)容有（1）起病情形：起病日

期（應(yīng)取陽歷），起病緩急、可能緣故及誘因。（2）重要癥狀的系統(tǒng)描述，

部位，性質(zhì)，連續(xù)時(shí)刻、程度、緩解方式及伴發(fā)癥狀等。（3）病情的進(jìn)展及

演變，起病后病情呈連續(xù)性間歇性發(fā)作，進(jìn)行性加劇或逐步好轉(zhuǎn)。（4）診療

通過，病人發(fā)病后同意檢查與治療的通過，包括檢查時(shí)刻、方法、結(jié)果，

及治療時(shí)刻、藥名、劑量、療程，治療成效，應(yīng)詳加詢咨詢：病名及藥名

記錄時(shí)應(yīng)加引號（”"）0（5）有意義的陰性病史（即有鑒別診斷意義的陰

性病史）0（6）一樣狀況：包括病后的精神狀態(tài)，出汗、飲食、大小便，睡

眠、體重改變及勞動(dòng)力情形等。

（四）既往史：既往一樣健康狀況，包括系統(tǒng)查詢。

傳染病史及接觸史：麻疹、水痘，百日咳，猩紅熱，白喉、傷寒、腦

膜炎、天花、痢疾，瘧疾、肺結(jié)核等。按發(fā)病年月及當(dāng)時(shí)診斷順序描述各

種疾病癥狀、治療通過：時(shí)刻、有無后遺癥等。局部病灶史，踽齒、扁桃

腺炎、鼻竇炎，中耳炎、喉痛史等。外傷手術(shù)史，受傷部位、手術(shù)性質(zhì)和

日期。預(yù)防接種史，接種牛痘、預(yù)防注射、盡可能注明名稱，或其他皮膚

試驗(yàn)反應(yīng)的時(shí)刻。過敏史，如對藥物或食物過敏史等。