診斷學(xué)與內(nèi)科學(xué)基本技能規(guī)范

目錄

第一部分診斷學(xué)基本診療規(guī)范.................................................(1)

一、常見癥狀..................................................................(1)

二、問診......................................................................(10)

三、檢體診斷..................................................................(13)

(-)基本檢查法.........................................................(13)

(-)一般檢查...........................................................(15)

(三)頭頸部.............................................................(18)

(四)胸廓及肺部檢查.....................................................(20)

(五)心臟、血管檢查.....................................................(22)

(六)腹部檢查...........................................................(27)

(七)生殖器、肛門、直腸.................................................(33)

(A)脊柱與四肢.........................................................(34)

(九)神經(jīng)系統(tǒng)檢查.......................................................(36)

(十)全身體格檢查.......................................................(39)

(十一)臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)時(shí)要求能見到的體征................................(42)

四、實(shí)驗(yàn)室檢查...............................................................(44)

五、心電圖檢查...............................................................(46)

六、病歷書寫..................................................................(48)

七、診斷疾病的步驟和臨床思維方法.............................................(51)

第二部分內(nèi)科學(xué)基本技能.....................................................(54)

(-)靜脈穿刺術(shù).........................................................(54)

(二)胸腔穿刺術(shù)........................................................(56)

(三)腹腔穿刺術(shù).........................................................(58)

(四)骨髓穿刺術(shù).........................................................(60)

(五)血片、骨髓片制備...................................................(62)

(六)腰椎穿刺術(shù).........................................................(63)

(七)經(jīng)鼻胃管置入術(shù).....................................................(65)

(八)鼻飼................................................................(67)

(九)導(dǎo)尿及留置尿管術(shù)...................................................(68)

(+)肛門直腸檢查.......................................................(70)

(十一)胸膜腔閉式引流術(shù).................................................(71)

第一部分診斷學(xué)基本診療規(guī)范

一、常見癥狀

［目的要求］

(?)掌握常見癥狀的病因、發(fā)生機(jī)理、臨床特點(diǎn)及伴隨癥狀，并了解各癥狀的鑒別診斷。

(二)掌握分析癥狀的一般方法及規(guī)律。

［教學(xué)內(nèi)容］

(一)發(fā)熱

1、發(fā)熱的概念與機(jī)理：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素

使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各

種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，即稱為發(fā)熱。致熱源分為

外源性致熱源和內(nèi)嫄性致熱源。，

2、發(fā)熱的病因與分類

(1)感染性發(fā)熱

(2)非感染性發(fā)熱

3、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)

(1)體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱，臨床上表現(xiàn)為疲乏、不適感、肌肉酸痛、皮膚蒼白、

干燥無汗、畏寒，有時(shí)伴寒戰(zhàn)等癥狀。體溫分為驟升型(幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40℃或以上，常伴有

寒戰(zhàn)，見于大葉性肺炎、瘧疾、敗血癥、輸液反應(yīng)等)和緩升型(體溫緩慢上升，在數(shù)日內(nèi)達(dá)

高峰，一般不伴有寒戰(zhàn)。見于傷寒、結(jié)核病等)。

(2)高熱期：產(chǎn)熱與散熱在較高的水平上趨于平衡。體溫維持在較高的狀態(tài)。臨床表現(xiàn)

為皮膚潮紅而灼熱，呼吸、心率增快。此期持續(xù)時(shí)間因病情和治療效果而異，可為數(shù)小時(shí)、

數(shù)天、甚至數(shù)周不等。

(3)體溫下降期：山于病因的消除或藥物的應(yīng)用，使散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)正常。臨

床表現(xiàn)為病人大量出汗和皮膚溫度降低。

4、發(fā)熱的分率：根據(jù)腋窩溫度分為下列四種程度：①低熱(37?38C)；②中等度熱：

(38?39℃)；③高熱(39>41~℃)；④超高熱(>41℃)。脈搏和呼吸通常隨體溫升高而加快。體

溫升高1℃,脈搏每分鐘增加10次左右，呼吸每分鐘增加約3-4次。

5、常見熱型：發(fā)熱病人體溫曲線的形態(tài)稱為熱型，是將病人每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫

數(shù)值描記在體溫單上，用藍(lán)線連接起來形成的體溫曲線。臨床上常見的熱型如下：

(1)稽留熱：體溫持續(xù)于39-40C,24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1℃,可達(dá)數(shù)天或數(shù)周。見

于大葉性肺炎、傷寒等。

(2)弛張熱：體粒在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍達(dá)2℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常

水平。見于敗血癥、重癥肺結(jié)核、風(fēng)濕熱等。

(3)間歇熱：體溫驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后又驟然降至正常水平，經(jīng)過數(shù)小時(shí)或

數(shù)天后又突然升高，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

(4)不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、滲出性胸膜炎、癌

性發(fā)熱等。

6、伴隨癥狀

(1)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)見于大葉性肺炎、敗血癥、膽囊炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等。

(2)發(fā)熱伴結(jié)膜充血：見于麻疹、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒等。

(3)發(fā)熱伴單純皰疹：見于大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。

(4)發(fā)熱伴皮疹：見于麻疹、風(fēng)疹、水痘、猩紅熱、藥物熱、風(fēng)濕熱等。

(5)發(fā)熱伴皮膚粘膜出血：見于流行性出血.熱、敗血癥、急性白血病、急性再生障礙性

貧血等急性傳染病和血液病。

(6)發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大：見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、

白血病、轉(zhuǎn)移癌等。

(7)發(fā)熱伴肝脾腫大：見于病毒性肝炎、肝及膽道感染、瘧疾、急性血吸蟲病、白血病、

惡性淋巴瘤等。

(8)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛：見于風(fēng)濕熱、敗血癥、猩紅熱、痛風(fēng)等。

(二)頭痛

是指額、頂、潁及枕部的疼痛。頭痛是臨床上常見的癥狀之一。既可由頭部病變引起，

又可因全身或內(nèi)臟器官疾病造成。頭痛可以是器質(zhì)性病變引起的，如顱內(nèi)腫瘤，也可以發(fā)生

于功能性改變，如偏頭痛。

1、病因：

(1)顱腦病變：如感染性疾病(流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核性腦膜炎、流行性乙型腦炎等)、

血管性疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦供血不足、高血壓腦病等)、顱內(nèi)腫

瘤、顱腦損傷、偏頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺及腰椎麻醉后頭痛等。

(2)顱外病變：如顱骨腫瘤、顱骨骨折、神經(jīng)痛、眼源性頭痛(遠(yuǎn)視、近視、散光)、耳源

性頭痛(中耳炎)、鼻源性頭痛(鼻炎、鼻竇炎、鼻咽癌)、齒源性頭痛(牙齦炎、踽齒)。

(3)全身性病變：如急性感染、心血管疾病(高血壓、充血性心力衰竭、風(fēng)濕熱等)、中毒

(鉛、汞、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、阿托品、毒蕈等)。

2、臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)病情況：急性頭痛伴發(fā)熱多為感染性疾?。粍×翌^痛持續(xù)不減并有意識(shí)障礙提示

蛛網(wǎng)摸下腔出血；慢性進(jìn)行性頭痛伴有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)應(yīng)警惕顱內(nèi)占位性病變；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作

的頭痛和搏動(dòng)性頭痛多為偏頭痛或神經(jīng)官能癥；因情緒焦慮緊張而引起的慢性頭痛多為肌緊

張性頭痛。

(2)頭痛部位：頭痛可表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)、前額、枕部、局部或彌漫性疼痛。急性感染

性疾病多呈全頭痛；偏頭痛或顱神經(jīng)痛出現(xiàn)?側(cè)頭痛；流行性腦脊髓膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血

引起的頭痛多在頸枕部；高血壓引起的頭痛多在前額或整個(gè)頭部。

(3)頭痛性質(zhì)：有搏動(dòng)性頭痛或跳痛、陣發(fā)性電擊樣或撕裂樣疼痛、頭部重壓感、緊箍

感等。

(4)頭痛的程度：頭痛一般分為輕、中、重度，但與病變的輕重并無平行關(guān)系。

(5)頭痛發(fā)生時(shí)間與持續(xù)時(shí)間：有規(guī)律的晨間頭痛見于鼻竇炎；長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生的頭

痛為眼源性頭痛；腦腫瘤的頭痛多為持續(xù)性和晨間加劇。

(6)頭痛的影響因素：轉(zhuǎn)頭、低頭、咳嗽常使腦腫瘤、腦膜炎的頭痛加??；壓迫頸總動(dòng)

脈可使偏頭痛或高血壓性頭痛減輕。

3、伴隨癥狀

(1)伴發(fā)熱：見于全身感染性疾病或顱內(nèi)感染。

(2)伴劇烈嘔吐：提示顱內(nèi)壓升高，見于腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)腫瘤等。

(3)伴劇烈眩暈：見于小腦腫瘤、椎一基底動(dòng)脈供血不足等。

(4)伴腦膜刺激征：提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血“

(5)伴視力障礙：見于青光眼或腦腫瘤。

(6)伴失眠、多夢(mèng)、注意力不集中：多見于神經(jīng)官能癥。

(三)水腫

1、水腫概念：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫；過多的液體積聚

在體腔內(nèi)稱為積液。水腫按部位分為全身性水腫和局部性水腫，按性質(zhì)分為凹陷性水腫與非

凹陷性水腫。一般情況下，水腫這一術(shù)語不包括內(nèi)臟器官的局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。

2、發(fā)生機(jī)理：

(1)鈉和水的異常潴留如繼發(fā)性醛固酮增多癥等。

(2)毛細(xì)血管濾過壓升高如右心功能不全等。

(3)血漿膠體滲透壓降低如腎病綜合征、嚴(yán)重肝病等導(dǎo)致的低蛋白血癥。

(4)毛細(xì)血管壁通透性增高如急性腎炎。

(5)淋巴回流受阻如血栓性靜脈炎、絲蟲病等。

3、水腫的病因分類

(I)全身性水腫

①心源性水腫(多見于右心衰竭)；②腎源性水腫(見于各型腎炎和腎病)；③肝源性水腫

(見于肝硬化失代償期)；④營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(見于慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白丟失

性胃腸病、嚴(yán)重?zé)齻?。

臨床表現(xiàn)

①心源性水腫：水腫特點(diǎn)是上行性水腫，水腫首先發(fā)生于身體下垂部位，水腫在勞累后

明顯，休息后減輕。隨著心力衰竭的加重，水腫逐漸向上擴(kuò)展，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)腹腔積液和胸

腔積液。

②腎源性水腫：水腫特點(diǎn)是下行性水腫；急性腎小球腎炎早期于清晨起床出現(xiàn)眼瞼與顏

面浮腫，以后可發(fā)展為全身性水腫；腎病綜合征以全身高度水腫、大量蛋白尿、高膽固醉血

癥、嚴(yán)重低蛋白血癥為特征，即“三高一低”，其水腫的分布與體位關(guān)系不大。

③肝源性水腫：主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，發(fā)生緩慢，

頭面部及上肢常無水腫。

④營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：主要因血漿蛋白減少而引起血漿膠體滲透壓降低，水腫特點(diǎn)是先有

體重減輕和消瘦，后出現(xiàn)水腫。水腫為上行性。

⑤其他：粘液性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征等：

(2)局部性水腫

①局部炎癥水腫：見于急性蜂窩織炎、丹毒、癰等，水腫局部紅、腫、熱、痛。

②局部靜脈回流受阻：見于上腔靜脈阻塞綜合征、肢體靜脈血檢形成、血栓性靜脈炎

下肢靜脈曲張等。

③局部淋巴回流受阻：見于絲蟲病、水腫多發(fā)生在下肢與陰囊外，形狀如象皮，按壓無

凹陷。

④血管神經(jīng)性水腫：為某些藥物或食物過敏引起的局部性水腫。其特點(diǎn)是水腫突然發(fā)生,

水腫部位無疼痛，多見于面部、舌、唇處，消失較快：若水腫侵及喉頭、聲門時(shí)，可危及病

人生命。

4、水腫的伴隨癥狀

(1)水腫伴呼吸困難和發(fā)絹：見于右心衰竭等；

(2)水腫伴肝臟腫大：見于右心衰竭、肝硬化等：

(3)水腫伴高血壓：見于急性腎炎、妊娠高血壓綜合征等

(4)水腫伴蛋白尿：見于腎炎、腎病綜合征等：

(四)咳嗽與咯痰

咳嗽是機(jī)體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的異物、分泌物、滲出物

及壞死組織排出體外，起到排出異物和清潔呼吸道的作用?？忍凳墙柚人詣?dòng)作將呼吸道內(nèi)

分泌物排出口腔外的現(xiàn)象。

1、病因

咽喉疾病、氣管、支氣管疾病、肺部疾病、胸膜疾病心血管疾病(左心功能不全)、中樞

精神因素(習(xí)慣性咳嗽、癟病等)。

2、臨床表現(xiàn)

(1)咳嗽的性質(zhì)

①干性咳嗽指咳嗽無痰或痰量甚少，即刺激性咳嗽。見于急性咽喉炎、急性支氣管炎

初期、胸膜炎、輕癥肺結(jié)眩、肺癌、肺炎支原體肺炎等。

②濕性咳嗽指咳嗽伴有痰液。見于慢性支氣管炎、細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫

等。

(2)咳嗽的時(shí)間

①長(zhǎng)期慢性咳嗽見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。

②陣發(fā)性咳嗽見于呼吸道異物、百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、支氣管肺癌等。

③定時(shí)咳嗽指咳嗽的出現(xiàn)和加劇有一定時(shí)間規(guī)律。如晨起或夜間變動(dòng)體位時(shí)咳嗽加

居U,見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；夜間咳嗽頻繁，見于左心功能不全和肺

結(jié)核等。

(3)咳嗽的音色

①咳嗽聲音嘶?。阂娪诼晭а?、喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。

②犬吠樣咳嗽：見于會(huì)厭、喉頭疾患或氣管受壓。

③金屬樣咳嗽：見于縱膈腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌等直接壓迫氣管。

④陣發(fā)性痙咳伴雞鳴樣回聲：見于百日咳。

⑤短促輕咳：見于干性胸膜炎、胸部外傷等胸痛的病人。

(4)痰的性狀與量：痰的性狀分為粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等。急性上

呼吸道炎癥，痰量較少；支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等，痰量較多；白色或無色粘液痰見于急、

慢性支氣管炎等；黃色膿痰見于呼吸道化膿性感染：鐵銹色痰見于大葉性肺炎；粉紅色泡

沫樣痰見于二尖瓣狹窄左心衰竭所致急性肺水腫；大量膿臭痰見于肺膿腫。

3、伴隨癥狀

(1)咳嗽伴發(fā)熱：見于呼吸道感染、肺炎、肺結(jié)核等。

(2)咳嗽伴胸痛：見于胸膜炎、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌等。

(3)咳嗽伴呼吸困難：見于重癥心肺疾病、大量胸腔積液、氣胸等。

(4)咳嗽伴咯血：見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等。

(五)呼吸困難

呼吸困難是指病人主觀上感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為用力呼吸，嚴(yán)重時(shí)

出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、發(fā)州，可伴有呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變。

(1)肺源性呼吸困難：由呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難統(tǒng)稱為肺源性呼吸困難。疾病造

成通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留。常由于氣道阻塞(急性喉炎、喉水

腫、氣管或支氣管異物、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等)、肺部疾病(慢性阻塞性肺氣腫、

肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺梗死、肺轉(zhuǎn)移瘤、廣泛性肺纖維化等)、胸廓及腹部疾病(胸廓

畸形、肋骨骨折、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、大量腹水、急性腹膜炎等引起)；

臨床分為三型：

①吸氣性呼吸困難：由喉、氣管、主支氣管的狹窄或梗阻引起。其特點(diǎn)是吸氣特別費(fèi)

力，吸氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷(三凹征)。見于喉、

氣管或主支氣管的炎癥、水腫、異物、腫瘤等。

②呼氣性呼吸困難：山肺組織彈性減弱或小支氣管狹窄阻塞引起，見于支氣管哮喘、

喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。

③混合性呼吸困難：由于廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少，影響換氣功能

所致。見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液、氣胸等。

(2)心源性呼吸困難：病因與發(fā)病機(jī)理由左心衰竭或(和)右心衰竭引起。左心衰竭所致

呼吸困難較為嚴(yán)重。左心衰竭所致呼吸困難的機(jī)理是肺淤血、肺泡張力增高、彈性降低，

影響氣體交換并通過神經(jīng)反射刺激呼吸中樞發(fā)生呼吸困難。

(3)中毒性呼吸困難：藥物和化學(xué)物品中毒見于嗎啡、巴比妥類及亞硝酸鹽、氟化物中

毒等。其發(fā)病機(jī)理是呼吸中樞受抑制、紅細(xì)胞攜氧能力降低或阻斷氧的利用，發(fā)生呼吸困

難。代謝產(chǎn)物中毒見于糖尿病酮癥酸中毒和慢性腎功能衰竭尿毒癥期。

(4)血源性呼吸困難：因重度貧血.、高鐵血紅蛋白癥等引起。其發(fā)病機(jī)理是因血紅蛋白

減少或結(jié)構(gòu)異常，紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低。表現(xiàn)為呼吸加速、心率加快。

(5)神經(jīng)精神性呼吸困難：見于腦炎、急性腦血管疾病、腦腫瘤、顱腦外傷等。

上述病因中，以肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難在臨床上常見。

2、伴隨癥狀

(1)伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等。

(2)伴窒息感：見于支氣管哮喘、心源性哮喘、癟病、喉水腫、氣管內(nèi)異物等。

(3)伴咯血：見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性肺膿腫、二尖瓣狹窄等。

(4)伴昏迷：見于腦炎、腦出血、腦膜炎、肺性腦病、急性中毒等。

(六)嘔區(qū)血與便血

嘔血是上消化道疾病(包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰腺疾病)或全身性疾病所致

的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。便血是指消化道出血，血液經(jīng)肛門排出。在確定嘔

血刖，應(yīng)排除鼻咽部、口腔、咽喉部出血吞咽后再嘔出，同時(shí)排除咯血。

1,病因

(1)上消化道疾病

①食管疾病見于食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物損傷等。大量嘔血主

要山門靜脈高壓引起的食管靜脈曲張破裂或異物損傷大動(dòng)脈造成，常危及性命。

②胃與十二指腸疾病最常見于消化性潰瘍(胃、十二指腸潰瘍)，其次為急性胃炎、慢

性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂癥、十二指腸炎、鉤蟲病等。

③肝、膽道、胰腺疾病見于肝硬化門脈高壓癥、肝癌、肝膿腫、膽石癥、膽道感染、

膽管癌、胰頭癌等。

(2)下消化道疾病

①小腸疾病：見于腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性小腸炎、小兒腸套疊、小腸血管瘤

等。

②結(jié)腸疾病：見于結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等。

③直腸肛管疾?。阂娪谥蹦c癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘞等。

(3)其他疾病

①急性傳染?。阂娪诹餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病、重癥肝炎等。

②血液病：見于白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫瘢、血友病等。

③維生素缺乏：維生素C和維生素K缺乏癥等。

2、發(fā)病機(jī)理

(1)血管破裂：胃底、食管的曲張靜脈破裂，痔破裂，潰瘍病小動(dòng)脈被腐蝕破裂等。

(2)毛細(xì)血管壁功能異常：過敏，急性感染,維生素C缺乏等使毛細(xì)血管壁受損或通透性

增高。

(3)血小板異常與凝血機(jī)制障礙：白血病、血小板減少性紫瘢、維生素C缺乏等。

3、臨床表現(xiàn)：嘔血前有上腹部不適、惡心，隨后吐出血性胃內(nèi)容物，腹痛、黑便等。

(1)出血部位與顏色：血液的顏色主要取決于出血量及其在胃內(nèi)或腸內(nèi)停留的時(shí)間。

①上消化道出血：嘔血量多且在胃內(nèi)停留的車間短則血色鮮紅或暗紅；嘔血量小或在胃內(nèi)

停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔出物為咖啡喳樣棕褐色。

上消化道或小腸的出血因在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞后釋放出血紅蛋白，與食物中的硫

化物結(jié)合形成硫化亞鐵使糞便轉(zhuǎn)為黑色，由于粘液附著使黑便表面發(fā)亮，似柏油狀，故又稱

柏油樣便。

②下消化道出血.：便血的顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色：出血部位越低，出血量越大、排

出越快，則便血顏色越鮮紅；若停留時(shí)間較長(zhǎng)則為暗紅色。痔、肛裂、直腸癌引起的出血顏

色鮮紅且不與糞便混合。幽門以下部位出血一般無嘔血而僅有黑便；幽門以上部位出血一般

既有嘔血又有黑便。因此，有黑便的病人可無嘔血，而嘔血的病人幾乎都有黑便。

(2)急性失血與休克：上消化道出血的表現(xiàn)取決于出血量的多小，出現(xiàn)黑便提示上消化道

出血量達(dá)60ml以上，出現(xiàn)嘔血說明胃內(nèi)積血量達(dá)250ml?300ml。除表現(xiàn)為嘔血和黑便外，

一次出血量＜400ml,不引起全身癥狀；出血量800?1000mL有頭暈、乏力、出汗，面色蒼

白，四肢厥冷+心慌、脈搏增快等急性失血表現(xiàn)；出血量＞1000ml,出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭的表

現(xiàn)，血壓下降，脈搏細(xì)弱，呼吸急促等休克表現(xiàn)。臨床上將數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml,

或出血量達(dá)循環(huán)血量20%的上消化道出血稱為上消化道大出血。

(2)發(fā)熱與血液檢查：大出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫在38℃左右，

持續(xù)3?5天。大出血早期，血液檢查無改變，其后由于組織液的滲出，血液被稀釋，紅細(xì)

胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量降低。因此大出血R期不能根據(jù)紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量來判斷有無出

血。

(4)嘔血與咯血的鑒別：

咯血嘔血

病因肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺癌、消化性潰瘍、肝硬化、胃炎、

心臟病等胃癌等

出血先兆喉癢、咳嗽、胸悶上腹部不適、惡心、嘔吐

出血方式咯出嘔出

血色顏色多鮮紅多棕黑、暗紅，有時(shí)為鮮紅

血中混有物氣泡及痰食物殘?jiān)c胃液

酸堿反應(yīng)堿性酸性

出血后情況無黑便，除非有血液咽下有柏油樣便，嘔血停止后仍持

續(xù)數(shù)日

出血后痰性狀有血痰數(shù)日無痰

4、伴隨癥狀

(1)嘔血與黑便伴節(jié)律性上腹疼痛見于消化性潰瘍。

(2)嘔血與黑便伴肝脾腫大、腹壁靜脈曲張見于肝硬化所致食道靜脈曲張破裂出血

(3)鮮血便伴排便時(shí)肛門劇痛見于肛裂等。

(4)血便伴里急后重見于細(xì)菌性痢疾、直腸炎、直腸癌等。

(5)嘔血與血便伴皮膚粘膜出血見于血液病、嚴(yán)重肝病等。

(七)腹瀉

正常人一般每天排便1-2次，為黃褐色成形軟便；不含異常成分。腹瀉指排便次數(shù)增多，

糞便稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉分為急性腹瀉和慢性腹瀉兩大類。急性

腹瀉起病急,病程在兩個(gè)月以內(nèi)；慢性腹瀉病程超過兩個(gè)月，呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。

1、病因

(1)急性腹瀉

①急性腸道感染：各種細(xì)菌、病毒、寄生蟲等引起的感染，如細(xì)菌性腸炎、病毒性腸

炎、霍亂、急性細(xì)菌性痢疾、急性阿米巴痢疾等。

②細(xì)菌性食物中毒：服食被沙門菌、金黃色葡萄球菌等污染的食物而引起。

③急性中毒：服食毒蕈、河豚、魚膽、發(fā)芽馬鈴薯、桐油、有機(jī)磷農(nóng)藥、碎、汞等。

④全身性感染：如敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病等。

⑤其他：飲食不當(dāng)，進(jìn)食生冷、油膩食物引起腹瀉；過敏性腸炎、腹型過敏性紫瘢、藥

物副作用：如利血平、新斯的明等。

(21慢性腹瀉

①消化系統(tǒng)疾?。孩倌c道感染(結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲病等);

②胃部疾病(胃大部切除術(shù)后、胃酸缺乏等)；③腸道腫瘤(結(jié)腸癌、直腸癌、小腸惡性淋巴瘤

等)；④腸道非感染性疾病(局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、吸收不良綜合征等)；⑤胰腺疾病(慢

性胰腺炎、胰腺癌等)；⑥肝膽疾病(肝硬化、慢性膽囊炎、膽汁淤積性黃疸等)

②全身性疾病內(nèi)分泌代謝障礙疾?。阂娪诩谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)癥、尿毒癥、糖尿病性腸病等。

③藥源性腹瀉：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物等。神經(jīng)功能紊亂；神經(jīng)功能性腹

瀉、腸易激綜合征等。其他：如尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、放射性腸炎等。在上述病因中，

腸道感染是腹瀉最常見的原因。

2、發(fā)病機(jī)理

(1)分泌性腹瀉：胃腸粘膜分泌過多的液體而引起。

(2)滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起。

(3)滲出性腹瀉因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變使血漿、粘液膿血滲出而引起。

(4)動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)過快致腸內(nèi)食物未被充分吸收而引起。

(5)吸收不良性腹瀉因腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙而引起。

臨床具體病例往往不是單?的致病機(jī)制，可與幾種原因有關(guān)。

3、臨床表現(xiàn)

(1)急性腹瀉

①起病急驟，排便次數(shù)多(每天可達(dá)10次以上)糞便稀薄、常含致病性微生物、紅細(xì)胞、

膿細(xì)胞、脫落的上皮細(xì)胞、粘液等病理成分；

②腹瀉時(shí)常伴有腸鳴音、腸絞痛或里急后重

③大量腹瀉可引起脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、病程較短，多為感染或食物中

毒。

(2)慢性腹瀉

①起病緩慢，病程超過2個(gè)月；

②每日排便數(shù)次，也可為腹瀉與便秘交替，可為薄糞便，亦可含粘液、膿細(xì)胞、紅細(xì)

胞等病理成分；

③長(zhǎng)期腹瀉導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙，體重減輕，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫；

④慢性腹瀉急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)特點(diǎn)與急性基本相同。

(3)腹瀉與糞便：腹瀉時(shí)糞便的性狀對(duì)病因的診斷很有幫助，如：細(xì)菌性食物中毒糞便

呈糊狀或水樣；急性細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎糞便呈膿血樣；霍亂或副霍亂糞便呈米沿樣;

阿米巴痢疾糞便呈果醬樣且有特殊腥臭味；急性出血壞死性小腸炎，糞便呈洗肉水樣且有特

殊腥臭味；胰腺炎或吸收不良綜合征糞便量多，含大量脂防及泡沫、氣多而臭；腸易激綜合

征糞便帶粘液而無病理成分。

(4)腹瀉與腹痛急性腹瀉常伴有腹痛，尤其是感染性腹瀉；小腸疾病腹痛多在臍周，排

便后腹痛無明顯緩解；結(jié)腸疾病腹痛多在下腹部，排便后腹痛常可緩解；分泌性腹瀉多無明

顯腹痛。

3、伴隨癥狀

(1)腹瀉伴發(fā)熱見于急性細(xì)菌性痢疾、病毒性腸炎、腸結(jié)核、傷寒等。

(2)腹瀉伴重度脫水見于霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒、急性細(xì)菌性痢疾等。

(3)腹瀉伴急后重見于急性細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌等。

(4)腹瀉伴明顯消瘦見于胃腸道惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、吸收不良綜合征等。

(5)腹瀉伴皮疹見于過敏性紫瘢、食物過敏等。

(八)意識(shí)障礙

意識(shí)是高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺、運(yùn)動(dòng))的綜合表現(xiàn)，意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍

環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。正常人意識(shí)清醒：意識(shí)持續(xù)中斷或喪失稱為昏

迷，昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。

1、病因

(1)顱腦疾病

①顱內(nèi)感染性疾病：見于流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、病毒性腦炎、腦膿腫

等。

②顱內(nèi)腫瘤：包括腦腫瘤和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。常見的腦腫瘤有：神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂

體腺瘤、神經(jīng)纖維瘤等。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌常見于肺癌和鼻咽癌，

③腦血管疾?。阂娪谀X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。

④顱腦損傷：見于腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等。

⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾?。阂娪诎d癇。

(2)全身性疾病

①重度急性感染：見于中毒性肺炎、中毒性細(xì)菌性痢疾、傷寒、敗血癥、流行性出血

熱等。

②內(nèi)分泌及代謝障礙疾?。阂娪谔悄虿』杳?、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、低血糖、

甲狀腺危象等。

③心血管疾病：見于心肌梗死、心律失常引起的心源性休克(阿-斯綜合征)、嚴(yán)重休克

等。

④中毒：見于一氧化碳及眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒。

⑤物理性損傷：見于中暑、觸電、淹溺等。

2、發(fā)病機(jī)理：各種因素如炎癥、外傷、腫瘤、缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、電解質(zhì)

及酸堿平衡紊亂、神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)異常等，造成腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)廣泛而嚴(yán)重

的損害或功能嚴(yán)重低下時(shí)，即出現(xiàn)昏迷。

3、臨床表現(xiàn)：昏迷在臨床上表現(xiàn)為意識(shí)喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺和反射等功能障礙，以及任

何刺激均不能使病人蘇醒，按其程度分為淺昏迷和深昏迷。

(1)淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)劇烈的疼痛刺激可

出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。生理反射(角膜反射、對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反

射)均存在。脈膊與血壓無明顯改變。

(2)深昏迷：意識(shí)全部喪大，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失,

病理征繼續(xù)存在或消失。脈膊不規(guī)則，血壓可下降，機(jī)體僅能維持最基本的功能。

(3)昏迷與眩暈、暈厥的區(qū)別

①眩暈：是病人感到自身或周圍環(huán)境有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的種主觀感覺障礙，常伴有客觀

的平衡障礙，一般無意識(shí)障礙。

②暈厥(昏厥)：是突然發(fā)生的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，由于大腦一時(shí)性廣泛性供血不足所致

的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地，一般可迅速恢復(fù)，

少有后遺癥；而昏迷的意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較難。

4、伴隨癥狀

(1)伴發(fā)熱：先發(fā)熱后昏迷見于重癥感染性疾病，如腦炎、腦膜炎、感染性休克等；先

昏迷后發(fā)熱見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

(2)伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥中毒

或毒蛇咬傷。

(3)伴瞳孔擴(kuò)大：見于阿托晶、酒精、一氧化碳巾毒；癲癇大發(fā)作、低血糖等。

(4)伴瞳孔縮?。阂娪趩岱?、氯丙嗪、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥、毒蕈等中毒。

(5)伴抽搐：見于癲癇大發(fā)作、高血壓腦病、腦出血.、腦腫瘤等。

(6)伴高血壓：見于高血壓腦病等。

(7)伴低血壓：見于各種原因引起的休克。

(8)伴腦膜刺激征陽(yáng)性：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

(9)伴黃疸：見于肝性腦病等。

(10)伴偏癱：見于腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變。

(九)黃疸

黃疽是指血液中膽紅素濃度升高，致使皮膚、粘膜、鞏膜和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。

1、膽紅素的正常代謝

(1)膽紅素的來源：血中膽紅素主要來源于血紅蛋白。正常情況下，衰老的紅細(xì)胞被單

核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，釋放出血紅蛋白并分解為膽紅素、鐵、珠蛋白。此時(shí)的膽紅素為不

溶于水的，非結(jié)合狀態(tài)的膽紅素，稱為非結(jié)合膽紅素或游離膽紅素(UCB),非結(jié)合膽紅素隨

血流到達(dá)肝臟。

(2)膽紅素的肝內(nèi)轉(zhuǎn)變:游離膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合形成葡萄糖醛酸膽紅

素，稱為結(jié)合膽纖素(CB)。結(jié)合膽紅素進(jìn)入毛細(xì)膽管。成為膽汁的一部分。

(3)膽紅素的膽道排泄:進(jìn)入毛細(xì)膽管的結(jié)合膽紅素隨膽汁經(jīng)膽道進(jìn)入腸道在腸道細(xì)菌

的作用下，還原為五色的尿膽原(又稱糞膽原)。大部分糞膽原自糞便排出，遇空氣氧化為糞

膽素，是糞便為黃褐色的原因。小部分尿膽原在腸內(nèi)被重吸收人血液，經(jīng)門靜脈回肝臟，大

部分在肝細(xì)胞內(nèi)再變成結(jié)合膽紅素，隨膽汁排人腸道，形成“膽紅素的肝腸循環(huán)“；其中小部

分回肝的尿膽原則經(jīng)體循環(huán)由腎臟排出，遇空氣被氧化為尿膽素，是尿液呈淺黃色的原因。

2、伴隨癥狀

(1)伴發(fā)熱：見于急性膽管炎、急性溶血、瘧疾、鉤端螺旋體病、敗血癥等。

(2)伴腹痛：右上腹劇烈疼痛見于膽道結(jié)石梗阻、肝膿腫、膽道蛔蟲病，若為持續(xù)性脹

痛和鈍痛見于病毒性肝炎、肝癌。

(3)伴脾腫大：見于肝硬化、敗血癥、瘧疾、鉤端螺旋體病、溶血性貧血等。

(4)伴惡病質(zhì)：見于肝癌、胰頭癌、膽總管癌、壺腹癌等。

二、問診

［目的要求］

（一）了解問診的重要性及在診斷疾病中的重要作用，明確問診是了解病情及疾病全過程

的最好方法。

（二）掌握問診的內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)

（三）了解特殊情況的問診技巧。

［教學(xué)內(nèi)容］

學(xué)習(xí)要點(diǎn)：?jiǎn)栐\是診斷的第一步驟：醫(yī)學(xué)生要明確問診的重要性，掌握問診的基本內(nèi)

容、方法技巧和注意事項(xiàng)；學(xué)會(huì)與病人交談的方式,要尊重病人，耐心傾聽；問診內(nèi)容要有

的放矢、條理清楚、通俗易懂；對(duì)危重病人要簡(jiǎn)捷詢問，對(duì)同診內(nèi)容要分析歸納。通過學(xué)習(xí)

能了解臨床工作的初步程序，掌握最基本的接診本領(lǐng)，為臨床診斷收集客觀準(zhǔn)確的病史資料。

（一）了解問診的重要性：

問診，又稱病史采集，是醫(yī)生通過向病人及有關(guān)人員系統(tǒng)詢問病情，以獲取臨床資料的

過程：通過問診，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、現(xiàn)狀、既往健康狀況、有關(guān)生活經(jīng)歷等情況。將

問診所獲得的資輯通過篩選整理，系統(tǒng)記錄下來即成為病史。

（二）掌握問診的方法及注意事項(xiàng)：通過臨床見習(xí)使同學(xué)們熟悉病史詢問的內(nèi)容、基本掌

握三害的步驟和方法。

1、創(chuàng)造與病人交談的良好氛圍：醫(yī)生應(yīng)同情和理解病人，用語言和表情使病人感到愿

意為解除他的病痛盡自己所能。態(tài)度既要嚴(yán)肅認(rèn)真，又要和藹親切。環(huán)境要清靜。這樣會(huì)很

快縮短醫(yī)患之間的距離，便于病人傾吐病情。醫(yī)生要尊重病人的人格和感情，建立良好的合

作關(guān)系：

2、要循序漸進(jìn)、全面了解、有的放矢：?jiǎn)栐\一般從主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、

有層次的詢問。如先問：“你哪兒不舒服?''在根據(jù)病人的敘述深入提問，如“頭痛能否自行緩

解?”“有沒有誘發(fā)因素?''等。全面了解是指對(duì)問診的項(xiàng)目不要遺漏，如過去史、個(gè)人史等，

以便為疾病的診斷收集完整的資料。有的放矢是指初步判定病變的原因或性質(zhì)后，要在主要

癥狀的深度及廣度上下功夫。問診要切人疾病的要點(diǎn)。

3、要語言通俗、防止暗示性提問和逼問：同診可以先從日常情況開始，以消除病人的

緊張心理。如“今年多大啦?”“為什么來看病?”問診語言應(yīng)通俗易懂，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如

“端坐呼吸、里急后重”等。如病人訴說肚子痛，醫(yī)生問診時(shí)，不直說：“你是右下腹痛還是

肝區(qū)痛?'’應(yīng)該問：“你肚子哪兒痛，指一指痛的地方我看看?”問診切忌暗示性套問或有意識(shí)

地誘導(dǎo)病人提供合乎醫(yī)生主觀印象所要求的資料。

4、注意分析病史的可靠性、及時(shí)核實(shí)可疑情況：?jiǎn)栐\應(yīng)盡量詢問病人本人，如是小

兒、昏迷患者可詢問監(jiān)護(hù)人或知情者。少數(shù)病人對(duì)自己的疾病疑慮重重，常?？浯笃涓杏X或

推想，或出于某種原因隱瞞病情。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人當(dāng)時(shí)所處的環(huán)境與心理狀態(tài)，對(duì)所述內(nèi)容

仔細(xì)分析，判斷真?zhèn)危M(jìn)行取舍。

5、對(duì)危重病人應(yīng)重點(diǎn)詢問、縮短檢查時(shí)間：遇危重病人時(shí)不能按常規(guī)問診進(jìn)行，應(yīng)在

簡(jiǎn)明扼要詢問和重點(diǎn)檢查后立即進(jìn)行搶救，或邊搶救邊詢問。詳細(xì)的病史待病情緩解或脫離

危險(xiǎn)后再補(bǔ)充詢問。如病人不能支持過久的談話，可將病史分幾次詢問。

6、要尊重病人的隱私醫(yī)生有責(zé)任對(duì)病人的病史、尤其是涉及病人隱私的內(nèi)容進(jìn)行保密。

將病人不愿透露的病情和隱私隨便告訴別人是醫(yī)德和法律所不允許的。

（三）問診的內(nèi)容包括：

I、一般項(xiàng)目問診的內(nèi)容即住院病歷所要求的內(nèi)容，包括：

（1）一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)（工種）、現(xiàn)住址、人院

日期、記錄日期、病史敘述者及可靠程度。記錄年齡時(shí)要寫實(shí)際年齡，嬰兒要寫月齡，不得

用“兒童”或“成人”來代替。

(2)主訴：是指病人感覺最痛苦或最明顯的癥狀，也就是本次就診最主要的原因。確切

的主訴可初步反映病情的輕重和緩急，并提供某系統(tǒng)疾病的診斷線索和進(jìn)一步檢查的依據(jù)。

主訴應(yīng)用一兩句話概括癥狀的性質(zhì)、從發(fā)病到就診的時(shí)間，使人一看即能明確初診的方向。

主訴若為幾個(gè)癥狀，可按先后順序排列。有時(shí)病人所述的主要癥狀不突出或含糊不清，醫(yī)生

應(yīng)歸納整理、高度概括出疾病的主要方面作為主訴。

(3)現(xiàn)在史：是指本次疾病自發(fā)病到就診的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程，是病史中的主體

部分。如果是反復(fù)發(fā)作多年的慢性疾病，現(xiàn)又復(fù)發(fā)病而就診，則應(yīng)從第一次出現(xiàn)癥狀時(shí)開始

描述。現(xiàn)病史包括：

①起病情況與患病時(shí)間：主要癥狀包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩

解和加重的原因等。如腹痛，應(yīng)詢問腹痛的部位、疼痛性質(zhì)，是劇痛還是隱痛，是持續(xù)性還

是間歇性，每次發(fā)作持續(xù)與間歇的時(shí)間、有無誘因等。主要癥狀的特點(diǎn)對(duì)臨床的診斷與鑒別

診斷十分重要。

②伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常

是鑒別的依據(jù)。如機(jī)械上腹痛，原因可以很多，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是

又出現(xiàn)了黃疸和休克，就應(yīng)該考慮到急性膽道感染的可能。

③病情的發(fā)展與演變：在病程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如病情是進(jìn)行性加

重還是逐漸減輕還是持續(xù)不變還是反復(fù)發(fā)作?緩解與加重的因素是什么？又出現(xiàn)哪些新的癥

狀或表現(xiàn)這些應(yīng)仔細(xì)詢問清楚。例如：胰頭癌引起的膽汁淤積性黃疸常為持續(xù)性，并呈進(jìn)行

性加重，而膽總管結(jié)石引起的膽汁淤積性黃疽則可時(shí)重時(shí)輕；晚期肝硬化患者出現(xiàn)了性格、

行為和精神異常，提示可能發(fā)生了肝性腦病。

④診治經(jīng)過：若病人在本次就診前接受過治療，則應(yīng)詢問曾到何處診治，作過何種檢

查，結(jié)果怎樣；服過何種藥物，其劑量、服法、時(shí)間、療效與反應(yīng)等。但要注意不能用以往

的診斷代替自己的診斷。

⑤病程中的?般情況包括發(fā)病以來病人精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況及體力、

體重的變化。

⑥另外，為了防止遺漏，保證病史的完整性，除病人訴說的癥狀外，還需要按系統(tǒng)問

診要點(diǎn)進(jìn)行回顧。

(4)既往史：是指病人既往的健康狀況和疾病歷史。包括：既往健康狀況、所患疾病情

況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、中毒史、過敏史等。與現(xiàn)病史有關(guān)的過去史應(yīng)重點(diǎn)詢

問。例如，一個(gè)哮喘病人如有心臟病史，則以心源性哮喘可能性大；如有對(duì)花粉或皮毛過敏

的病史，應(yīng)考慮支氣管哮喘的可能。若患者自己提出患過某種疾病時(shí)，在記錄時(shí)應(yīng)將其病名

加引號(hào)注明，如“肺結(jié)核”、"高血壓''等。記錄順序一般按患病先后排列。

(5)個(gè)人史：指病人出生以來的社會(huì)經(jīng)歷與生活習(xí)慣。包括：

①社會(huì)經(jīng)歷：如出生地、居住地區(qū)及居留時(shí)間(尤其是傳染病、地方病流行區(qū))、居住條

件、周圍環(huán)境、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。

②職業(yè)。

③習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、煙酒茶嗜好及攝人量，其他異

嗜物和麻醉藥品等。

④冶游史。

⑤婚姻史：是指病人婚否，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，夫妻關(guān)系等，必要時(shí)詢問性生

活情況。

⑥月經(jīng)史：月經(jīng)及生育史女性病人詢問月經(jīng)史，包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、

月經(jīng)量及顏色、有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡、白帶情況等。

⑦生育史：對(duì)已婚生育婦女要詢問生育史，包括妊娠及生育次數(shù)、生育年齡、人工或

自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無死胎或難產(chǎn)、現(xiàn)存孩子數(shù)及年齡及孩子性別、計(jì)劃生育狀況等。

⑧家族史：詢問父母、兄弟姊妹及子女健康狀況，特別注意是否有與患者同樣的疾病。

有無遺傳性疾病或與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、精神病等。對(duì)己死亡的

直系親屬要問明死因及年齡，必要時(shí)可繪制出家譜圖。

三、檢體診斷

（-）基本檢查法

［目的要求］

1.熟悉視診、觸診、叩診、聽診、嗅診五項(xiàng)基本檢查方法的臨床應(yīng)用。

2.掌握視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的基本檢查方法及注意事項(xiàng)。

3.掌握五項(xiàng)檢查法的內(nèi)容、正常狀態(tài)及其異常改變的臨床意義。

［教學(xué)內(nèi)容］

（一）體格檢查注意事項(xiàng)

1.接觸病人時(shí)舉止端莊，態(tài)度和藹、檢查操作要細(xì)致輕柔。檢查的環(huán)境要安靜，室溫

適宜，光線充足，被檢查部位應(yīng)充分暴露。醫(yī)生應(yīng)站立在病人右側(cè)，必要時(shí)有第三者在場(chǎng)。

2.體格檢查要按順序進(jìn)行，先觀察一般情況，然后檢查頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、

肛門、外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)等。養(yǎng)成系統(tǒng)全面的檢查習(xí)慣，避免遺漏和不必要的重復(fù)。

3.如病情危重不允許做詳細(xì)檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)主要表現(xiàn)作重點(diǎn)檢查并積極搶救，待病情

好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行必要的補(bǔ)充檢查。

4.由于病情是不斷發(fā)展和變化的，因此在復(fù)診和巡視病房時(shí)，要作必要的復(fù)查。反復(fù)

檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的體征或原有體征的改變，以便根據(jù)病情的演變,及時(shí)補(bǔ)充或糾正診斷,

采取相應(yīng)的醫(yī)治措施。

（二）體格檢查的基本方法：包括視診、觸診、叩診、聽診和嗅診五種檢查法。

1.視診方法、內(nèi)容及臨床應(yīng)用：視診是醫(yī)生用視覺來觀察和了解病人全身或局部表現(xiàn)

的一種方法，與病人一接觸視診就開始了。全身視診可觀察年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、

面容、表情、步態(tài)、姿勢(shì)等；局部視診可更細(xì)致深入地觀察，如鞏膜、粘膜、舌苔、出血點(diǎn)、

黃疸、胸廓、腹部等。對(duì)特殊部位的視診（如鼓膜、眼底等）需借助某些器械協(xié)助檢查。被觀

察的部位要充分暴露，最好在自然光線下進(jìn)行觀察。觀察搏動(dòng)、腫物輪廓、胃型、腸型等，

從側(cè)面觀察更清楚。

2.觸診方法：觸診是醫(yī)生通過手的觸覺對(duì)病人進(jìn)行檢查的?種方法。觸診的適用范圍

很廣，可用于身體各部位檢查，尤其是腹部檢查更重要。觸診可檢查到視診不能發(fā)現(xiàn)的體征,

如體表溫度、震顫、移動(dòng)度、壓痛、腹肌緊張、臟器質(zhì)地等。

（1）檢查方法：由于檢查部位和檢查目的不同，觸診施加的壓力不同，將檢查方法分為：

①淺部觸診法：以一手輕放于被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作，輕柔

地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。適用于體表淺在的病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的血管和神經(jīng)等。

②深部滑行觸診法：檢查時(shí)囑病人張口平靜呼吸或與病人談話轉(zhuǎn)移注意力，雙下肢屈曲

使腹肌松弛，醫(yī)生用稍彎曲的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔臟器或包塊，并連同該處的腹

壁皮膚一起，在觸及的臟器或包塊上作上下左右的滑動(dòng)觸摸，以了解其形狀、大小、硬度、

活動(dòng)度，有無壓痛及表面情況。此法適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。包括雙手觸診

法、深壓觸診法和沖擊觸診法（又稱浮沉觸診法）。

（2）觸診注意事項(xiàng)

①醫(yī)生應(yīng)向患者講清檢查目的和配合動(dòng)作，檢查時(shí)手要溫暖輕柔用力要適中，以免引起

病人精神和肌肉緊張，影響檢查效果。

②檢查時(shí)醫(yī)生與病人都應(yīng)采取適宜的位置才能獲得滿意效果，如檢查腹部時(shí)，醫(yī)生應(yīng)站

于病人右側(cè)，面向患者，囑病人取仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，雙腿屈曲，腹肌盡量松弛。

③作下腹部檢查時(shí)應(yīng)囑病人先排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹部包塊，必要時(shí)還需排

大便。

④邊觸摸邊思考，要隨時(shí)觀察病人面部表情的變化，詢問有無異常感覺，并結(jié)合解剖部

位和毗鄰關(guān)系，分析確定病變的性質(zhì)和來自何種臟器。

3.叩診：叩診是用手指叩身體表面某一部位，使之振動(dòng)而產(chǎn)生聲響，根據(jù)聲響的特點(diǎn)

來判斷被檢查的臟器狀態(tài)有無異常。叩診時(shí)應(yīng)囑病人充分暴露被檢查部位，注意比較對(duì)稱部

位的音響。

(1)叩診方法：因叩診目的和手法不同，叩診的手法可分為直接叩診法和間接叩診法(指

指叩診法)。后者的臨床應(yīng)用較廣，叩診時(shí)左手中指第二指關(guān)節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指

稍微抬起，勿使其與體表接觸，右手手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指第二：指骨的

前端。

(2)叩診注意事項(xiàng)

①叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。

②叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促又富

有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，每一部位需連續(xù)叩擊2-3下，時(shí)間間隔均等，用力大

小相同。

③根據(jù)病灶大小和深淺把握叩力的輕重，病灶范圍小或位置表淺，宜采取輕叩法，反之,

采取重叩法，對(duì)稱部位進(jìn)行比較叩診，用力要均勻等，便于比較。

(3)叩診音：被叩擊部位的組織或器官因其致密度、彈性、含氣量及與體表間距離不同，

在叩擊時(shí)可產(chǎn)生不同音響，根據(jù)音響的強(qiáng)弱、長(zhǎng)短、高低不同，叩診音可分為清音、鼓音、

過清音、濁音及實(shí)音。

①清音：是一種音調(diào)低，音響較大，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的聲音(如同叩擊裝有海綿的盒

子)。正常肺部叩診呈清音，提示肺組織彈性、含氣量、致密度正常。正常肺部叩診呈清音,

提示肺組織彈性、含氣量、致密度正常。

②鼓音：是一各和諧的低音(如同擊鼓聲)，與清音比較音響更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，

在叩診含大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)此音。正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理狀態(tài)下，

見于肺內(nèi)大空洞、氣胸、氣腹等。

③實(shí)音：又稱絕對(duì)濁音。音調(diào)較濁音更高、音響更弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的聲音，正常

見于叩診肌肉、實(shí)質(zhì)臟器(如肝臟、心臟)產(chǎn)生的聲音。病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺

實(shí)變等。

④濁音：是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的聲音，是叩診被含氣組織覆

蓋的實(shí)質(zhì)臟器產(chǎn)生的聲音，即清音與實(shí)音的重疊音。正常見于肝和心臟與肺臟交界處；病理

狀態(tài)如肺炎、因炎癥使肺組織含氣量減少，病變部位呈濁音。

⑤過清音：是一種介于清音與鼓音之間的變音，極易聽及。正常兒童因胸壁薄可叩得相

對(duì)過清音㈠臨床上常見于肺組織含氣量增，彈性減弱的疾病，如肺氣腫。

4、聽診：聽診是醫(yī)生直接用耳或借助于聽診器，聽取機(jī)體各部位發(fā)出的聲音是否正常

的檢查方法。是診斷疾病的一項(xiàng)基本技能和重要手段，在心肺檢查中尤為重要。

聽診前應(yīng)注意聽診器耳件的方向是否正確，膠管是否暢通，鼓型體件要緊貼于被檢查部

位，避免與皮膚摩擦。聽診時(shí)，環(huán)境要安靜、溫曖、避風(fēng)。

(1)直接聽診法醫(yī)生以耳直接貼于病人體表進(jìn)行聽診。很不方便，現(xiàn)已少用，只有在特

殊情況或緊急情況下才偶爾采用。

(2)間接聽診法應(yīng)用聽診器進(jìn)行聽診的方法：此法方便，同時(shí)對(duì)臟器活動(dòng)的聲音有放大

的作用，易聽清楚。適宜任何部位。

5、嗅診：以嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法，稱為嗅診。方法

是：醫(yī)生弓手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。

(-)一般檢查

［目的要求］

1.熟悉一般檢查的內(nèi)容、順序及方法，并筆識(shí)別其正常狀態(tài)與異常改變。

2.熟悉一般檢查內(nèi)容發(fā)生異常改變的欄束意義：

［教學(xué)內(nèi)容］

1.準(zhǔn)備器具(常用器具有體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、手電筒、壓舌板、叩診錘、直尺、

軟尺、標(biāo)記筆和消毒棉簽等)，問候病人，如無特殊說明，體檢時(shí)被檢者取仰臥位，醫(yī)師位

于被檢者右側(cè)檢查。

2.測(cè)體溫：測(cè)量前需將水銀汞柱甩至35℃以下，并避免影響溫度的因素，如體溫計(jì)

附近有冷熱物體，測(cè)前用熱水漱口，熱毛巾擦拭腋部等。取出體溫計(jì)，觀察刻度后甩下水銀，

放人盤中。

3.脈搏：食指、中指、環(huán)指指腹并攏平放于右側(cè)梯動(dòng)脈近腕部，計(jì)數(shù)至少30秒，必

要時(shí)兩側(cè)對(duì)比。注意其速率、節(jié)律、緊張變、強(qiáng)弱、有無特殊脈搏、動(dòng)脈管壁情況等。正常

人脈搏在60?100次/分，節(jié)律勻齊。

4.呼吸：觀察胸廊運(yùn)動(dòng)，至少30秒，注意呼吸類型、頻率、節(jié)律、深度以及兩側(cè)呼

吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。正常人呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，兩側(cè)對(duì)稱，每分鐘16-20次，呼吸脈搏之比約為1：

4。

5.血壓(袖帶加壓法)測(cè)量

(1)仰臥位或坐位，測(cè)量前休息5-10分鐘，右上肢衣袖松解，并使測(cè)量點(diǎn)與右心房同

高(坐位相當(dāng)于第四肋骨水平，臥位相當(dāng)于腋中線水平)，稍外展成45。。打開血壓計(jì)開關(guān)，

水銀柱液平面應(yīng)在零

(2)袖帶氣囊對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，將袖帶緊貼皮膚縛于肘窩上方，松緊適度(能伸進(jìn)一指為宜)

肘橫紋上2-3cm；

(3)于肘窩處觸摸肱動(dòng)脈，聽診器胸件緊貼皮膚放置于肱動(dòng)脈上；

(4)右手向袖帶內(nèi)打入空氣，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再使柱升高20-30mmHg；

(5)緩慢均勻放氣，使汞柱以2mm/最小速度下降，雙眼平視汞杜液平面并隨之下移；

(6)同時(shí)聽診，按Korotkoff分期法；

1期：第?聲為收縮壓

2期：聲音漸強(qiáng)

3期：吹風(fēng)樣雜音

4期：突然變小而低沉

5期：消失，為舒張壓(如4期，5期相差，20mmHg,則舒張壓表示為5期。

(7)間歇1分鐘，用同樣方法再測(cè)定1次，取最低值；

(8)向右側(cè)傾斜血壓計(jì)，使汞柱內(nèi)水銀進(jìn)入水銀槽，關(guān)閉開關(guān)，整理好袖帶。附：下肢

血測(cè)定：取俯臥位，用較寬的袖帶縛于胭窩上3-4cm,余同上肢。

6.發(fā)育與體征(無力型、超力型與正力型)的檢查方法與臨床意義。

發(fā)育狀態(tài)以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)(身高、體重及第二特征)之間的關(guān)系進(jìn)行綜合

評(píng)價(jià)。發(fā)育正常者，年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)均衡一致。第二性征與年齡相稱。正常的

發(fā)育與種族、遺傳、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活條件、休育鍛煉等內(nèi)外因素密切相關(guān)。

一般判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括：兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；坐高等于下肢的

長(zhǎng)度；頭部的長(zhǎng)度為身高1/7-1/8。臨床上常見的病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的關(guān)系密切相關(guān)。如

發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進(jìn)使體格異常高大，稱為巨人癥；當(dāng)垂體前葉功能減退時(shí)，體格

異常矮小，稱為垂體性侏儒癥。先天性甲狀腺功能低下，表現(xiàn)為身體矮小和智力低下，稱為

呆小病(克汀病)。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)可引起向心性肥胖體形(庫(kù)欣綜合征)。幼年時(shí)期長(zhǎng)

期營(yíng)養(yǎng)不良亦可影響發(fā)育，如維生素D缺乏時(shí)，可致佝僂病。

7.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合判斷。最簡(jiǎn)

便迅速的檢查方法是觀察皮下脂肪充實(shí)的程度：臨床常用良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)

狀態(tài)進(jìn)行描述。良好：皮膚粘膜紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿有彈性、毛發(fā)、指甲有光澤，肌肉發(fā)達(dá)

結(jié)實(shí)。不良：皮膚粘膜干燥，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，毛發(fā)稀疏無光澤，指甲粗糙。

中等：介于兩者之間。常見的營(yíng)養(yǎng)異常狀態(tài)有：①營(yíng)養(yǎng)不良；②肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以

上者稱為肥胖。除由于攝食過多，超過消耗的原因外，也與遺傳、內(nèi)分泌、缺少運(yùn)動(dòng)和精神

因素等有關(guān)

8.面容與表情：健康人表情自然，神態(tài)安怡?；疾『蟪３霈F(xiàn)痛苦、憂慮或疲憊的面容。

某些疾病還可出現(xiàn)特征性面容與表情，對(duì)疾病診斷具有重要價(jià)值。常見的有：

(1)急性病容：血色潮紅，興奮不安，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，表情痛苦。多見于急性感

染性疾病，如肺炎球菌肺炎、瘧疾等。

(2)慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡。見于慢性消耗性疾病如惡

性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重肺結(jié)核。

(3)貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，神疲乏力。

(4)肝病面容面色晦暗，額部、鼻背和雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝病。

(5)脫水面容眼球凹陷，顫骨隆起，鼻尖峭立，皮膚干而松弛，彈性消失，唇焦舌燥,

嬰幼兒囪門凹陷，小兒哭而無淚。見于重度脫水病人。

(6)二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)綃。見于二尖瓣狹窄病人。

(7)甲亢面容：甲狀腺功能亢進(jìn)者面容驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，

煩躁易怒。

(8)粘液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，險(xiǎn)厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏,

舌色淡、胖大，見于甲狀腺功能減退病人。

(9)肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下須大且向前突出，兩顫隆起，耳鼻增大,

唇舌肥厚。

(10)苦笑面容：牙關(guān)緊閉，面肌抽搐，四肢抽搐，見于破傷風(fēng)。

9.體位：體位是病人身體所處的狀態(tài)。體位的改變對(duì)某些疾病的診斷具有一定意義。

常見的有：

(1)自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。見于正常人、輕癥或疾病早期。

(2)被動(dòng)體位：病人不能自己調(diào)整或變換身體的位置。見于極度衰竭或意識(shí)喪失者。

(3)強(qiáng)迫體位：病人為減輕痛苦被迫采取某種特殊的體位。

①?gòu)?qiáng)迫仰臥位：病人仰臥，雙腿卷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張。見于急性腹膜炎等。

強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可減輕背部肌肉的緊張度。常見于脊柱疾病。

②強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的病人多采取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，并有利于健側(cè)代償呼

吸。多見于一側(cè)胸膜炎或大量胸腔積液。強(qiáng)迫坐位(端坐呼吸)：病人坐于床沿，兩手置強(qiáng)迫

坐位(端坐呼吸)病人坐于床沿，兩手置于膝蓋上或扶持床邊。這種體位利于胸廓輔助呼吸肌

參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣量，減少下肢回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。見于

心肺功能不全的病人。

③輾轉(zhuǎn)體位：病人輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。

④角弓反張位：病人頸及背部肌肉強(qiáng)直，以至頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈

弓形。見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。

⑤強(qiáng)迫停立位步行時(shí)心前區(qū)突然疼痛，患者被迫立即站住，并以右手按撫心前區(qū)，

待癥狀緩解后才繼續(xù)前行。見于心絞痛。

10.姿勢(shì)利步態(tài)：姿勢(shì)是指舉止的狀態(tài)。健康人軀干端正，肢體活動(dòng)靈活。異常情況下

可見肩垂、彎背、拖拉等姿勢(shì)。步態(tài)是指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。健康人的步態(tài)受年齡影響有

不同的表現(xiàn)，如小兒喜急行或小跑；青壯年矯健快速；老年人小步慢行。當(dāng)機(jī)體患病時(shí)可出

現(xiàn)步態(tài)的異常。常見的幾種異常步態(tài)如下：

(1)蹣跚步態(tài)(鴨步)：走路時(shí)身體左右搖擺似鴨行。見于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或雙側(cè)先天

性欲關(guān)節(jié)脫位、佝僂病等。

(2)醉酒步態(tài)：行走忖軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準(zhǔn)確，如醉酒狀，見于小腦疾病，酒

精中毒等。

(3)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：起步時(shí)一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，雙腳間距很寬，以

防身體傾斜，閉目時(shí)則不能保持平衡。見于脊髓痍病人。

(4)慌張步態(tài)：起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢(shì)。見于震顫性麻痹病

人。

(5)跨閾步態(tài)：由于踝部肌腱、肌肉弛緩，患足下垂，行走時(shí)必須高抬下肢才能起步，

見于腓總神經(jīng)麻痹。

(6)剪刀步態(tài)：兩膝前后互相交又呈剪刀狀，見于先天性腦癱和截癱患者。

11.意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。

正常人意識(shí)清楚，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維合理，語言清晰，表達(dá)能力正常。凡能

影響大腦功能活動(dòng)的疾病都會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，稱為意識(shí)障礙。

臨床上檢查意識(shí)狀態(tài)的方法一般采用問診，通過與病人交談了解其思維、反應(yīng)、情感活

動(dòng)、定向力(對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的分析力)：同時(shí)還要進(jìn)行神經(jīng)反射(瞳孔反射、肌腱反射等)、

痛覺試驗(yàn)等。以判斷意識(shí)障礙的程度；根據(jù)其程度可分為：

(1)嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒,

并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。

(2)意識(shí)模糊：意識(shí)障礙的程度較嗜睡重，病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但答話遲緩，

且多錯(cuò)誤，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。

(3)昏睡：病人呈深度的睡眠狀態(tài)，接近于不省人事的狀態(tài)，難以喚醒。在強(qiáng)刺激下(如

壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)患者身體)雖可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。

(4)昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)的中斷或完全喪失。按其程度分為：①輕度

昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)抬頭刺激可出現(xiàn)痛苦表情或

肢體退縮等反應(yīng)，生理反射存在。②中度昏迷