甲狀腺功能亢進癥（二）

甲狀腺功能亢進癥匯報人：XXXXXXX醫(yī)院甲狀腺功能亢進癥六、診斷1.甲狀腺毒癥和甲亢的診斷血清FT4或FT3升高，結(jié)合臨床癥狀，可診斷甲狀腺毒癥。甲狀腺RAIU升高或甲狀腺靜態(tài)顯像核素攝取能力增強，提示甲亢。TSH降低、FT4或FT3升高，診斷為臨床甲亢；TSH降低、T3和T4正常，診斷為亞臨床甲亢。甲狀腺功能亢進癥六、診斷2.GD的診斷①甲亢診斷確立；②甲狀腺彌漫性腫大，少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；③Graves眼??；④脛前黏液性水腫或指端粗厚；⑤TRAb水平升高。以上標準中，①②項為診斷必備條件，同時③④⑤具備其一，即根據(jù)Graves病特征性臨床體征和TRAb作出GD診斷。甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷（一）GD與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別?破壞性甲狀腺毒癥特點：包括亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等情況，患者存在高代謝表現(xiàn)，血清甲狀腺激素水平升高。?關(guān)鍵鑒別點：甲狀腺RAIU減低，呈現(xiàn)甲狀腺激素水平升高與RAIU降低的分離現(xiàn)象，此點與GD不同。甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷（二）GD與其他甲亢原因的鑒別?1.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺高功能腺瘤?超聲表現(xiàn)：甲狀腺超聲能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫瘤。?核素掃描表現(xiàn)：?毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，核素分布不均勻，增強和減弱區(qū)呈灶狀分布。?甲狀腺高功能腺瘤患者可見“熱”結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)外甲狀腺組織的核素攝取能力受到抑制。?2.橋本甲亢?鑒別難點：鑒別存在困難。?鑒別方法：可進行甲狀腺穿刺病理檢查，或者通過隨訪病情轉(zhuǎn)變來加以區(qū)分。?甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷（二）GD與其他甲亢原因的鑒別?3.HCG相關(guān)性甲亢?診斷要點：患者有相關(guān)疾病，且血HCG顯著升高。?4.碘甲亢?病因特點：有過量碘攝入史。?檢查特征：甲狀腺RAIU降低。甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷（三）GD與妊娠期一過性甲狀腺毒癥的鑒別?病因：妊娠期一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT）由妊娠期高濃度HCG刺激甲狀腺TSHR所致。?發(fā)病時間及病程：常發(fā)生在妊娠早期，病情較輕，呈一過性，妊娠中晚期隨血HCG濃度下降而緩解。?發(fā)病相關(guān)因素：伴有妊娠劇吐、多胎時更易發(fā)生。?治療特點：GTT無須抗甲狀腺藥物治療。甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷（四）與其他疾病的鑒別?1.與甲狀腺毒癥癥狀相似?圍絕經(jīng)期綜合征：婦女出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、煩躁失眠、陣發(fā)潮熱、出汗等癥狀，需檢測甲狀腺功能鑒別。?糖尿?。夯颊哂卸嗍?、易饑餓、消瘦表現(xiàn)，檢測甲狀腺功能可資鑒別。?結(jié)核、慢性感染和惡性腫瘤：患者有消瘦、低熱、惡病質(zhì)癥狀，需檢測甲狀腺功能來鑒別。?原發(fā)性肌?。嚎梢饑乐丶∥s，通過檢測甲狀腺功能鑒別。?心力衰竭、頑固性心房顫動：常規(guī)治療效果欠佳者，須注意排除甲亢。?甲狀腺功能亢進癥七、鑒別診斷（四）與其他疾病的鑒別?2.與GD的體征相似?單純性甲狀腺腫：患者甲狀腺腫大，但無甲亢癥狀，血TSH、T4、T3正常，甲狀腺RAIU可增高，但高峰不前移。?突眼相關(guān)疾?。和谎刍颊咭⒁馀懦B內(nèi)腫瘤、海綿竇動靜脈瘺、眶周炎、眼眶腫瘤等，CT或MRI有助于明確診斷。甲狀腺功能亢進癥八、治療GD的經(jīng)典治療方法包括：抗甲狀腺藥物（ATD）（最常用）放射碘（131I）手術(shù)甲狀腺功能亢進癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物藥物種類：ATD是硫代酰胺類化合物，包括咪唑類和硫脲類。我國普遍使用甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。適用情況：一般首選MMI，妊娠早期、甲狀腺危象、對MMI反應差又不愿意接受131I和手術(shù)治療者可優(yōu)先使用PTU。作用機制：抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性，抑制碘有機化和碘化酪氨酸偶聯(lián)，減少甲狀腺激素合成，可能有免疫抑制作用，使TRAb下降。治療效果：治愈率約50%，復發(fā)率40%-60%，少數(shù)患者需長期小劑量維持治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物1.適應證：適用于所有甲亢患者的初始治療、甲亢手術(shù)前、131I治療前和治療后階段。輕度甲亢、甲狀腺較小、TRAb陰性或輕度升高的GD患者，選擇ATD緩解可能性較高。老年患者，身體狀況差不能耐受手術(shù)者，預期生存時間較短者，手術(shù)后復發(fā)或既往有頸部手術(shù)史又不宜行131I治療者，需要在短期內(nèi)迅速控制甲狀腺功能者，中重度活動期的GO患者優(yōu)先選擇ATD治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物2.劑量與療程：初治期：一般MMI10-30mg/d，血漿半衰期6小時，每日1次或分3次口服；PTU100-300mg/d，血漿半衰期為1.5小時，分3次口服。每4周復查甲狀腺功能，當T3、T4接近或恢復正常時減量。減量期：每2-4周減量1次，MMI每次減5-10mg，PTU每次減50-100mg，每4周復查甲狀腺功能，待TSH正常后再減至最小維持量。維持期：MMI5-10mg/d，PTU50-100mg/d或更少，3-6個月監(jiān)測甲狀腺功能。除非發(fā)生藥物不良反應，一般不宜中斷ATD，并定期隨訪療效。在治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能減退（甲減），應減少ATD的劑量，或酌情加用左甲狀腺素（L-T4）。甲狀腺功能亢進癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物2.劑量與療程：療程一般為18-24個月。停藥須滿足以下條件：足療程、TRAb正常、應用最小的ATD劑量能夠維持TSH正常。甲狀腺功能亢進癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物3.治療效果甲亢緩解：指ATD停藥1年，TSH和甲狀腺激素正常。甲亢復發(fā)：指甲亢緩解1年后甲亢又有反復。復發(fā)因素包括男性、吸煙、TRAb水平升高、甲狀腺顯著腫大、甲狀腺內(nèi)血流豐富等。目前暫無很好的預測復發(fā)指標，TRAb正常、低劑量ATD適當延長療程可能對預防復發(fā)有益。復發(fā)可選擇再用ATD、131I或手術(shù)治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物4.ATD副作用①皮疹：發(fā)生率約5%。輕度皮疹可給予抗組胺藥，嚴重皮疹者需停藥，換用另一種ATD、選擇131I或手術(shù)治療。②粒細胞減少和粒細胞缺乏癥：粒細胞減少發(fā)生率約5%，粒細胞缺乏發(fā)生率0.37%左右。多發(fā)生在用藥后2-3個月內(nèi)，也可見于任何時期。如外周血白細胞低于3×10?/L或中性粒細胞低于1.5×10?/L，應考慮停藥，并用升白細胞藥物。當中性粒細胞低于0.5×10?/L時，提示粒細胞缺乏癥，需緊急救治。因藥物間存在交叉反應，不能換用另一種ATD。治療前和治療后需定期檢測白細胞總數(shù)和中性粒細胞計數(shù)，同時觀察發(fā)熱、咽痛等臨床癥狀。甲狀腺功能亢進癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物4.ATD副作用③肝損傷：輕度肝損傷常見，嚴重肝損傷發(fā)生率為0.1%-0.2%。甲亢可導致肝功能異常，建議在應用ATD前后監(jiān)測肝功能。PTU以損傷肝細胞為主，與藥物劑量無關(guān)，嚴重者會導致急性肝衰竭；MMI以引起膽汁淤積為主，與藥物劑量有關(guān)。④血管炎：抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)血管炎，主要見于長期應用PTU治療的女性患者，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛，重者有咯血、呼吸困難、血尿等。甲狀腺功能亢進癥八、治療（二）131I治療甲亢時甲狀腺攝取碘能力增強，131I被甲狀腺攝取后釋放β射線，破壞甲狀腺濾泡細胞，減少甲狀腺激素產(chǎn)生，從而消除甲亢。育齡女性在接受131I治療后需半年后再計劃妊娠。輕度活動期GO或中重度非活動期GO患者可在131I治療后加用糖皮質(zhì)激素治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療（二）131I治療1.適應證和禁忌證適應證：ATD治療失敗或出現(xiàn)嚴重不良反應者。有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風險高者。有頸部手術(shù)或外照射史者。合并肝功能損傷、白細胞減少、血小板減少、周期性癱瘓、心房顫動、糖尿病者。病程較長者。老年患者（特別是伴發(fā)心血管疾病者）。甲狀腺功能亢進癥八、治療（二）131I治療1.適應證和禁忌證禁忌證：妊娠期、哺乳期女性。確診或可疑有甲狀腺癌患者。慎用情況：GD伴中重度活動期GO患者慎用。甲狀腺功能亢進癥八、治療（二）131I治療2.劑量計算劑量法：依據(jù)估計的甲狀腺質(zhì)量和RAIU計算，一般每克甲狀腺組織給予131I的劑量范圍為2.59～5.55MBq（70～150μCi）。固定劑量法：按照甲狀腺的體積，一次給予固定的劑量。特殊情況處理：病情較重者先用ATD治療，待癥狀減輕，停藥后服

131I。重癥GD患者，131I治療后可以短期應用ATD。甲狀腺功能亢進癥八、治療（二）131I治療3.?治療效果：甲亢的治愈率達到85%以上。131I治療后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮小；6-12周甲狀腺功能恢復至正常。3個月后如癥狀和體征無明顯緩解或治療無效，可再次行131I治療。甲狀腺功能恢復正常和發(fā)生甲減均是131I治療甲亢的目的。一旦發(fā)生甲減須用甲狀腺激素替代治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療（二）131I治療4.?并發(fā)癥放射性甲狀腺炎：發(fā)生在治療后的7-10天。甲狀腺危象：主要發(fā)生在未控制的重癥甲亢患者。加重活動期GO：對于活動期GO，131I治療后應用糖皮質(zhì)激素有一定預防作用。甲狀腺功能亢進癥八、治療（三）手術(shù)治療1.適應證：中、重度甲亢，經(jīng)ATD規(guī)范治療無效或不愿長期服藥者。甲狀腺腫大、有壓迫癥狀者。甲亢伴胸骨后甲狀腺腫者。對ATD產(chǎn)生嚴重不良反應、不愿或不宜行131I治療或131I治療效果不佳者。合并甲狀腺惡性腫瘤或原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥者。伴中重度GO，內(nèi)科治療效果不佳者?；颊咧饔^愿望要求手術(shù)以縮短療程，迅速改善甲亢癥狀者。甲狀腺功能亢進癥八、治療（三）手術(shù)治療2.禁忌證：合并較重疾病，全身狀況差不能耐受手術(shù)者。妊娠早期及晚期。甲狀腺功能亢進癥八、治療（三）手術(shù)治療3.術(shù)前準備：術(shù)前用ATD和β受體拮抗劑充分治療至癥狀控制，心率＜80次/分，T3、T4在正常范圍內(nèi)。于術(shù)前2周開始加服復方碘溶液，每次3-5滴，每日1-3次，以減少術(shù)中出血。甲狀腺功能亢進癥八、治療（三）手術(shù)治療4.手術(shù)方式及并發(fā)癥：首選甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥包括創(chuàng)口出血、呼吸道壓迫、感染、喉返神經(jīng)損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲減等，嚴重者可能誘發(fā)甲狀腺危象。甲狀腺功能亢進癥八、治療（四）其他治療1.一般治療：適當休息，補充足夠熱量和營養(yǎng)，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)和B族維生素等。精神緊張、不安或失眠者，可給予鎮(zhèn)靜劑。適當限制碘的攝入，盡量不用含碘藥物和含碘造影劑，僅在手術(shù)前和甲狀腺危象時使用復方碘化鈉溶液。2.β受體拮抗劑：拮抗β腎上腺素能受體，解除兒茶酚胺效應，大劑量普萘洛爾能阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化?？勺鳛榧卓撼踔纹诘妮o助治療，控制甲亢的臨床癥狀。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用非選擇性β受體拮抗劑。甲狀腺功能亢進癥八、治療（五）甲狀腺危象的治療

一旦疑診或確診甲狀腺危象，須積極搶救。（1）抑制甲狀腺激素合成：最先進行。大劑量PTU可抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換，是優(yōu)先選擇。PTU推薦劑量每天600mg，分次口服或者經(jīng)胃管注入，最大劑量每天1200mg。無PTU或過敏，可用MMI，每天60mg，最大劑量每天120mg，劑量可根據(jù)個體情況調(diào)整，待癥狀減輕后改用一般治療劑量。（2）抑制甲狀腺激素釋放：服PTU后1-2小時再加用無機碘化物（盧戈碘液），每6-8小時4-8滴，以后視病情逐漸減量，一般使用3-7天停藥。大劑量碘也能抑制甲狀腺激素合成。甲狀腺功能亢進癥八、治療（五）甲狀腺危象的治療

一旦疑診或確診甲狀腺危象，須積極搶救。（3）抑制T4轉(zhuǎn)換為T3：大劑量PTU、碘劑、普萘洛爾和糖皮質(zhì)激素均有該作用，在無禁忌證情況下，可聯(lián)合應用，提高療效。普萘洛爾60-80mg，每4-6小時口服1次。氫化可的松50-100mg或地塞米松2mg，每6-8小時1次，靜脈滴注。病情緩解后，應逐漸減少并停用。（4）降低血甲狀腺激素濃度：上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用血漿置換或血液透析等措施。（5）支持治療：監(jiān)護心、腎、腦功能，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素等。（6）對癥治療：吸氧、防治感染。高熱者給予物理降溫，但避免用乙酰水楊酸類藥物甲狀腺功能亢進癥八、治療（六）Graves眼病的治療1.一般治療：控制危險因素：GO患者均需戒煙、控制高膽固醇血癥等。甲亢治療：選擇合適的甲亢治療方法，維持甲狀腺功能正常。眼局部對癥：戴有色眼鏡、使用人工淚液、用眼罩保護角膜，采取高枕臥位。2.GO特殊治療：需綜合考慮GO活動性、嚴重程度、安全性、費用和患者意愿等因素，包括藥物治療、眼眶局部放射治療和手術(shù)治療。甲狀腺功能亢進癥八、治療（六）Graves眼病的治療2.GO特殊治療：（1）輕度GO：活動期：在控制危險因素前提下隨訪觀察，或給予6個月的補硒治療。穩(wěn)定期：觀察，必要時做眼部的康復手術(shù)。（2）中重度GO：活動期：治療方法包括糖皮質(zhì)激素、靶向免疫抑制劑、眼眶放射治療和眼眶減壓手術(shù)等，越早治療效果越好。穩(wěn)定期：必要時做眼部的康復手術(shù)

。甲狀腺功能亢進癥八、治療（六）Graves眼病的治療2.GO特殊治療：（2）中重度GO活動期治療：①糖皮質(zhì)激素：療效對比：靜脈用藥的療效優(yōu)于口服和眼局部用藥。常規(guī)沖擊療法：甲潑尼龍500mg加入生理鹽水靜脈滴注，每周1次，連用6次，然后減量為250mg，每周1次，連用6次，總療程12周；或上述甲潑尼龍沖擊治療方案聯(lián)合嗎替麥考酚酯口服。大劑量沖擊方案：對于更嚴重的活動期中重度GO，前6周甲潑尼龍每次0.75g，后6周每次0.5g（累積劑量7.5g）。劑量限制：糖皮質(zhì)激素的總劑量不宜超過6.0～8.0g。注意事項：應用糖皮質(zhì)激素時需要注意藥物的副作用，并采取相應的預防和治療措施。甲狀腺功能亢進癥八、治療（六）Graves眼病的治療2.GO特殊治療：（2）中重度GO活動期治療：②眼眶放射治療應用方式：單獨或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用，可改善眼球活動度、限制性斜視、復視癥狀等。常用劑量：總照射劑量20Gy，可每次2Gy，共10天，2周內(nèi)完成；或每次1Gy，每周1次，共20周完成。禁忌人群：禁用于妊娠婦女和伴糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者。甲狀腺功能亢進癥八、治療（六）Graves眼病的治療2.GO特殊治療：（3）威脅視力的