某省醫(yī)院管理綜合評價(jià)制度

某省醫(yī)院管理綜合評價(jià)制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)我省醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，特制定本綜合評價(jià)制度。通過對醫(yī)院管理的全面、科學(xué)、客觀評價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院不斷改進(jìn)管理水平，提升醫(yī)療服務(wù)能力，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。（二）適用范圍本制度適用于我省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（三）基本原則1.科學(xué)性原則：評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)基于科學(xué)的理論和方法，充分反映醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保評價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。2.客觀性原則：評價(jià)過程應(yīng)客觀公正，依據(jù)可量化的數(shù)據(jù)和事實(shí)進(jìn)行評價(jià)，避免主觀隨意性。3.全面性原則：涵蓋醫(yī)院管理的各個(gè)方面，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、運(yùn)營管理、人力資源管理、學(xué)科建設(shè)等，全面評價(jià)醫(yī)院的綜合管理水平。4.動態(tài)性原則：根據(jù)醫(yī)院管理的發(fā)展變化和實(shí)際需求，適時(shí)調(diào)整評價(jià)指標(biāo)和方法，保持評價(jià)制度的科學(xué)性和適應(yīng)性。5.激勵性原則：評價(jià)結(jié)果與醫(yī)院的績效考核、財(cái)政補(bǔ)助、等級評審等掛鉤，激勵醫(yī)院積極改進(jìn)管理，提高服務(wù)質(zhì)量。二、評價(jià)指標(biāo)體系（一）醫(yī)療質(zhì)量（30分）1.基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（10分）病歷書寫合格率：抽查一定數(shù)量的病歷，統(tǒng)計(jì)甲級病歷數(shù)量，計(jì)算病歷書寫合格率。甲級病歷應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、清晰。出入院診斷符合率：統(tǒng)計(jì)出院患者中，出院診斷與入院診斷相符的病例數(shù)，計(jì)算出入院診斷符合率。反映醫(yī)院診斷的準(zhǔn)確性。手術(shù)前后診斷符合率：對手術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算手術(shù)前后診斷相符的病例數(shù)占手術(shù)患者總數(shù)的比例。體現(xiàn)手術(shù)診斷的準(zhǔn)確性。2.臨床診療質(zhì)量指標(biāo)（10分）治愈率：根據(jù)不同科室的疾病特點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)治愈患者人數(shù)，計(jì)算治愈率。反映科室的治療效果。好轉(zhuǎn)率：統(tǒng)計(jì)病情好轉(zhuǎn)患者人數(shù)，計(jì)算好轉(zhuǎn)率。死亡率：統(tǒng)計(jì)死亡患者人數(shù)，計(jì)算死亡率。衡量醫(yī)院對危重癥患者的救治能力。并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)發(fā)生并發(fā)癥的患者人數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。反映醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)控制情況。3.護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（5分）護(hù)理技術(shù)操作合格率：對護(hù)士的護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行抽查，統(tǒng)計(jì)合格操作次數(shù)，計(jì)算護(hù)理技術(shù)操作合格率。基礎(chǔ)護(hù)理合格率：檢查患者的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，如生活護(hù)理、病情觀察等，統(tǒng)計(jì)合格例數(shù)，計(jì)算基礎(chǔ)護(hù)理合格率。特一級護(hù)理合格率：針對特級和一級護(hù)理患者，檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，計(jì)算特一級護(hù)理合格率。4.醫(yī)技科室質(zhì)量指標(biāo)（5分）檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確率：抽查檢驗(yàn)報(bào)告，統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確報(bào)告份數(shù)，計(jì)算檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確率。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告準(zhǔn)確率：對醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告進(jìn)行抽查，統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確報(bào)告份數(shù)，計(jì)算醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告準(zhǔn)確率。輸血安全指標(biāo)：包括輸血不良反應(yīng)發(fā)生率、輸血感染率等，確保輸血安全。（二）醫(yī)療安全（25分）1.醫(yī)療事故發(fā)生率（5分）：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療事故數(shù)量，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，計(jì)算醫(yī)療事故發(fā)生率。2.醫(yī)療糾紛發(fā)生率（5分）：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)量，計(jì)算醫(yī)療糾紛發(fā)生率。反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中引發(fā)糾紛的情況。3.醫(yī)院感染控制指標(biāo)（10分）醫(yī)院感染發(fā)病率：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染病例數(shù)，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率。醫(yī)院感染漏報(bào)率：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染漏報(bào)病例數(shù)，計(jì)算醫(yī)院感染漏報(bào)率。抗菌藥物合理使用率：統(tǒng)計(jì)使用抗菌藥物的病例數(shù)，計(jì)算抗菌藥物合理使用的病例數(shù)占總使用病例數(shù)的比例。消毒滅菌合格率：對醫(yī)院消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)合格樣本數(shù)，計(jì)算消毒滅菌合格率。4.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率（5分）：鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，統(tǒng)計(jì)報(bào)告事件數(shù)量，計(jì)算醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。（三）運(yùn)營管理（20分）1.財(cái)務(wù)狀況指標(biāo)（5分）資產(chǎn)負(fù)債率：反映醫(yī)院的負(fù)債水平和償債能力。業(yè)務(wù)收支結(jié)余率：計(jì)算醫(yī)院業(yè)務(wù)收入減去業(yè)務(wù)支出后的結(jié)余情況，反映醫(yī)院的盈利能力。人均業(yè)務(wù)收入：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額，除以醫(yī)院平均在職人數(shù)，反映醫(yī)院的人均創(chuàng)收能力。2.醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)（10分）門診人次：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院門診就診人次，反映醫(yī)院的門診服務(wù)量。急診人次：統(tǒng)計(jì)急診就診人次，體現(xiàn)醫(yī)院的急診服務(wù)能力。住院人次：統(tǒng)計(jì)住院患者人數(shù)，反映醫(yī)院的住院服務(wù)規(guī)模。平均住院日：計(jì)算出院患者的平均住院天數(shù)，反映醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率和資源利用情況。病床使用率：統(tǒng)計(jì)實(shí)際占用床位數(shù)與開放床位數(shù)的比例，反映病床的利用效率。3.成本控制指標(biāo)（5分）百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院百元醫(yī)療收入所消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用，反映醫(yī)院的成本控制水平。萬元以上設(shè)備使用率：統(tǒng)計(jì)萬元以上設(shè)備的實(shí)際使用情況，計(jì)算設(shè)備使用率，提高設(shè)備資源利用效率。（四）人力資源管理（15分）1.人員配備指標(biāo)（5分）醫(yī)護(hù)比：計(jì)算醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)生與護(hù)士的比例，合理的醫(yī)護(hù)比有助于保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。床護(hù)比：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)與護(hù)士人數(shù)的比例，確保臨床護(hù)理工作的人力需求。專業(yè)技術(shù)人員占比：計(jì)算專業(yè)技術(shù)人員在醫(yī)院總?cè)藬?shù)中的占比，反映醫(yī)院人員的專業(yè)素質(zhì)結(jié)構(gòu)。2.人員資質(zhì)指標(biāo)（5分）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率：統(tǒng)計(jì)參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的人數(shù)和通過人數(shù)，計(jì)算通過率。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊率：統(tǒng)計(jì)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并注冊的護(hù)士人數(shù)，計(jì)算護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊率。中高級職稱人員占比：計(jì)算醫(yī)院中高級職稱專業(yè)技術(shù)人員在總專業(yè)技術(shù)人員中的占比，體現(xiàn)醫(yī)院人員的技術(shù)水平。3.人員培訓(xùn)指標(biāo)（5分）年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育完成率：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的人數(shù)和完成學(xué)分情況，計(jì)算年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育完成率。新員工崗前培訓(xùn)合格率：對新入職員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)合格人數(shù)，計(jì)算新員工崗前培訓(xùn)合格率。（五）學(xué)科建設(shè)（10分）1.重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)情況（5分）省級及以上重點(diǎn)學(xué)科數(shù)量：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院擁有的省級及以上重點(diǎn)學(xué)科數(shù)量。重點(diǎn)學(xué)科科研成果：包括發(fā)表的高水平科研論文數(shù)量、獲得的科研獎項(xiàng)等。2.學(xué)科人才梯隊(duì)建設(shè)（3分）學(xué)科帶頭人數(shù)量及水平：統(tǒng)計(jì)學(xué)科帶頭人的數(shù)量和在本領(lǐng)域的知名度、影響力。后備學(xué)科人才培養(yǎng)情況：如入選各類人才培養(yǎng)計(jì)劃的人數(shù)等。3.學(xué)科科研項(xiàng)目情況（2分）承擔(dān)的國家級、省級科研項(xiàng)目數(shù)量：反映學(xué)科的科研實(shí)力和發(fā)展?jié)摿?。三、評價(jià)方法（一）數(shù)據(jù)收集1.醫(yī)院定期向評價(jià)機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、運(yùn)營管理、人力資源管理、學(xué)科建設(shè)等方面的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，來源可靠。2.評價(jià)機(jī)構(gòu)可通過查閱醫(yī)院的病歷、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、財(cái)務(wù)賬目、人員檔案等資料獲取所需數(shù)據(jù)。3.必要時(shí)，評價(jià)機(jī)構(gòu)可現(xiàn)場核實(shí)數(shù)據(jù)，如對病歷進(jìn)行抽查、對設(shè)備使用情況進(jìn)行實(shí)地查看等。（二）數(shù)據(jù)分析1.評價(jià)機(jī)構(gòu)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，計(jì)算各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)的得分。2.對數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，分析醫(yī)院不同時(shí)期的管理水平變化趨勢；進(jìn)行橫向比較，與同級別、同類型醫(yī)院進(jìn)行對比，找出優(yōu)勢與不足。3.綜合考慮各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，計(jì)算醫(yī)院的綜合評價(jià)得分。（三）現(xiàn)場檢查1.根據(jù)評價(jià)需要，評價(jià)機(jī)構(gòu)可組織專家對醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查。現(xiàn)場檢查主要針對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院管理等方面的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位。2.專家通過查看現(xiàn)場、查閱資料、訪談醫(yī)護(hù)人員和患者等方式，全面了解醫(yī)院的實(shí)際管理情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題，并提出改進(jìn)建議。3.現(xiàn)場檢查結(jié)束后，專家撰寫現(xiàn)場檢查報(bào)告，反饋檢查結(jié)果。（四）綜合評價(jià)1.評價(jià)機(jī)構(gòu)根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果和現(xiàn)場檢查情況，對醫(yī)院進(jìn)行綜合評價(jià)，確定醫(yī)院的管理水平等級。2.評價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)秀：綜合評價(jià)得分≥90分，醫(yī)院管理水平高，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、運(yùn)營管理等各方面表現(xiàn)突出，在省內(nèi)處于領(lǐng)先水平。良好：80分≤綜合評價(jià)得分＜90分，醫(yī)院管理水平較高，各項(xiàng)工作基本符合要求，部分指標(biāo)表現(xiàn)優(yōu)秀。合格：60分≤綜合評價(jià)得分＜80分，醫(yī)院管理水平基本達(dá)標(biāo)，但存在一些需要改進(jìn)的問題。不合格：綜合評價(jià)得分＜60分，醫(yī)院管理存在較多問題，需要全面整改。四、評價(jià)周期本評價(jià)制度每年度進(jìn)行一次評價(jià)，評價(jià)工作一般在次年上半年完成。評價(jià)周期內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)持續(xù)做好各項(xiàng)管理工作，不斷提升管理水平。五、評價(jià)結(jié)果應(yīng)用（一）與醫(yī)院績效考核掛鉤1.將評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)院績效考核體系，根據(jù)評價(jià)等級給予不同程度的績效考核加分或扣分。2.對于評價(jià)為優(yōu)秀的醫(yī)院，在績效考核中給予較高的獎勵，包括獎金分配、評優(yōu)評先等方面的傾斜。3.對于評價(jià)為不合格的醫(yī)院，減少績效考核得分，影響醫(yī)院的獎金分配和職工的績效工資。（二）與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤1.財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)院的評價(jià)結(jié)果調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助政策。對于評價(jià)為優(yōu)秀的醫(yī)院，適當(dāng)增加財(cái)政補(bǔ)助資金，支持醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)。2.對于評價(jià)為不合格的醫(yī)院，減少財(cái)政補(bǔ)助資金，促使醫(yī)院加強(qiáng)管理，提高服務(wù)質(zhì)量。（三）與醫(yī)院等級評審掛鉤1.評價(jià)結(jié)果作為醫(yī)院等級評審的重要參考依據(jù)。連續(xù)多年評價(jià)為優(yōu)秀的醫(yī)院，在等級評審中可給予適當(dāng)?shù)募臃只蛘咧С帧?.評價(jià)為不合格的醫(yī)院，在等級評審中可能受到限制，如影響等級晉升等。（四）信息公開1.評價(jià)結(jié)果向社會公開，接受社會監(jiān)督。通過政府網(wǎng)站、媒體等渠道發(fā)布醫(yī)院管理綜合評價(jià)結(jié)果，方便患者和社會公眾了解醫(yī)院的管理水平。2.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)評價(jià)結(jié)果，制定改進(jìn)計(jì)劃，并向社會公開承諾整改措施和整改期限，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理工作。六、組織管理（一）成立評價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)小組由省衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，相關(guān)處室負(fù)責(zé)人為成員。負(fù)責(zé)評價(jià)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和重大事項(xiàng)決策，協(xié)調(diào)解決評價(jià)工作中出現(xiàn)的問題。（二）設(shè)立評價(jià)工作辦公室辦公室設(shè)在省衛(wèi)生健康委相關(guān)處室，負(fù)責(zé)評價(jià)工作的具體組織實(shí)施。主要職責(zé)包括制定評價(jià)方案、組織數(shù)據(jù)收集與分析、開展現(xiàn)場檢查、撰寫評價(jià)報(bào)告等。（三）組建專家?guī)?.專家?guī)斐蓡T包括醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、財(cái)務(wù)管理、人力資源管理等領(lǐng)域的專家。2.專家應(yīng)具備豐富的專業(yè)知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)院管理工作，能夠客