臨床超聲引導經(jīng)皮微波（射頻）消融治療適應癥、禁忌癥、治療時機、麻醉方法、治療流程、治療護理、觀察及預防要點

臨床超聲引導經(jīng)皮微波（射頻）消融治療適應癥、禁忌癥、治療時機、麻醉方法、治療流程、治療護理、觀察及預防要點超聲引導經(jīng)皮微波（射頻）消融治療，是利用微波（射頻）的局部致熱效應，短時間在局部產生使組織細胞蛋白質發(fā)生凝固性壞死的高溫，造成組織細胞不可逆性凝固壞死，并可使組織內血管壁發(fā)生透壁性損傷。消融（射頻）治療子宮肌瘤可實現(xiàn)在保留子宮基礎上子宮肌瘤組織和細胞原位滅活，肌瘤縮小或經(jīng)自然腔道排出體外完全消失的治療目的。治療采用超聲影像實時引導，將針型微波（射頻）輻射器經(jīng)皮穿刺精準置入至病灶內預定位置，在超聲影像實時360°全方位監(jiān)控下進行消融治療。超聲引導經(jīng)皮微波（射頻）消融治療子宮肌瘤已得到越來越多的臨床應用。適應證滿足以下全部條件的患者：經(jīng)磁共振成像（MRI）和超聲檢查明確診斷的子宮肌瘤，國際婦產科聯(lián)盟分級為0-6級；伴月經(jīng)過多、繼發(fā)性貧血、腹痛、壓迫等癥狀之一；患者無圍絕經(jīng)期征象；有安全的經(jīng)腹壁穿刺路徑。禁忌證絕對禁忌證患子宮惡性病變（子宮肉瘤、子宮肌瘤伴宮頸癌或子宮內膜癌或卵巢癌等婦科惡性腫瘤）；月經(jīng)期、孕期或哺乳期；FIGO分級7級的子宮肌瘤；無安全經(jīng)皮穿刺路徑（病灶與腸管、膀胱、大血管等重要器官粘連且無法分開者）；有未被控制的急性盆腔炎癥；肝、腎等重要器官功能障礙；嚴重的凝血功能障礙，血小板＜50×109/L，凝血酶原時間＞25s，凝血酶原活動度＜40%。

相對禁忌證子宮下段或宮頸肌瘤直徑＞10cm，預計治療后子宮肌瘤縮小50%后子宮肌瘤均徑（長×寬×高）仍大于5cm，治療后肌瘤不能經(jīng)陰道自然排出且患者有生育要求。治療時機選擇子宮肌瘤為良性腫瘤，治療應為擇期治療。治療時間應避開月經(jīng)期、排卵期及月經(jīng)前期，最好在月經(jīng)干凈3d后，排卵期前，或者排卵后月經(jīng)前1周內治療。麻醉方法靜脈清醒鎮(zhèn)痛麻醉，必要時可采用硬脊膜外腔麻醉輔助穿刺點局部皮下0.1%利多卡因麻醉。治療流程治療前準備了解病史及知情告知：包括有無子宮不規(guī)則出血史、盆腔手術史、感染史、糖尿病、高血壓、服用抗凝藥物、心臟起搏器、患惡性腫瘤史等。向患者詳細告知經(jīng)皮微波（射頻）消融治療方法、優(yōu)勢與不足，預期療效、潛在的并發(fā)癥及副作用，目前還有且可供選擇的其他治療方法；完善治療前檢查：建議行宮頸液基薄層細胞學檢查、胸片、盆腔MRI、盆腔超聲、血、尿、便常規(guī)、血液生化檢查、出凝血功能、心電圖檢查、血CA125及CA199定量檢測；有宮內節(jié)育器需取出，消炎止血后再進行治療；由患者本人或授權人簽署相關醫(yī)療文書（治療同意書，超聲造影同意書，授權同意書，組織活檢知情同意書、麻醉知情同意書等）；填寫子宮肌瘤癥狀及與健康相關生活質量問卷調查表，以評價患者臨床癥狀的嚴重程度及肌瘤對生活質量的影響；治療前禁食水6h，有嚴重便秘者可服緩瀉劑導泄清理腸道；治療前半小時插導尿管（夾閉）；黏膜下肌瘤患者，可于治療開始前向患者陰道內填塞浸泡冰鹽水的大紗球2-3枚，以預防消融中微波熱氣泡經(jīng)陰道流出燙傷陰道黏膜，也便于術后即刻觀察陰道有無出血；有盆腔粘連或有婦科手術肌瘤剔除者可于消融天線（電極）置入前行超聲引導下人工腹腔積液，以在子宮及肌瘤周圍形成隔離帶分離腸道、卵巢等重要器官，但需注意，制作人工腹腔積液仍不能絕對避免腸道熱損傷。治療操作流程下腹部超聲掃查，擇點、定位、確定穿刺點。原則上選擇皮膚距病灶最近途徑并選擇病灶中心處為進針點。穿刺入路上絕對避開膀胱、腸道、網(wǎng)膜、大血管并盡可能避開子宮內膜。靜脈超聲造影，評價病灶血供狀態(tài)，留取圖像備消融后再次靜脈造影評價消融效果；常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌巾。探頭表面涂適量耦合劑，套無菌探頭套，安裝穿刺引導架；靜脈麻醉＋穿刺點局部麻醉；穿刺點局部破皮；在超聲實時引導下經(jīng)皮穿刺向病灶內置入消融針，依據(jù)病灶大小決定置入的針數(shù)量及長度。消融過程中超聲實時掃查、監(jiān)測消融區(qū)及毗鄰組織回聲變化，當高回聲到達預定消融區(qū)邊緣時停止微波（射頻）消融。消融過程中超聲實時監(jiān)測宮腔回聲變化，當宮腔內出現(xiàn)流動高回聲時停止微波（射頻）輻射，以預防子宮內膜熱損傷。治療過程中監(jiān)護患者的血壓、脈搏、心率，血氧飽和度等生命指征；消融結束即行消融效果評價：行彩色多普勒血流成像檢查，消融區(qū)無彩色血流信號后行靜脈超聲造影，消融區(qū)無造影劑灌注范圍為有效消融區(qū)范圍。若擬定消融的靶目標內仍有血流信號或造影劑灌注區(qū)，應即刻補充消融；消融結束，確認微波（射頻）輻射停止，拔出微波天線（射頻電極針），清潔穿刺點皮膚，局部加壓包扎。取出陰道內紗球，觀察有無出血；觀察導尿管流出的尿液顏色。觀察者生命體征平穩(wěn)，麻醉蘇醒充分后可拔除尿管。觀察患者無特殊治療后6h可進流食。消融后1周內仍需觀察隨訪，腸道損傷的遲發(fā)性通常在此期間出現(xiàn)癥狀。治療效果評價消融效果評價評價方法：采用靜脈超聲造影和增強MRI評價消融范圍。以造影劑無灌注區(qū)為消融后組織壞死區(qū)，以壞死區(qū)占消融前子宮肌瘤體積百分比評價消融率。評價指標：①徹底消融：消融后1d內無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積＞80%；CDFI：肌瘤內無血流信號，瘤內和瘤周血流信號消失；超聲造影示子宮肌瘤內完全無增強，呈“空洞征”；②大部分消融：消融后無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積60%-79%；CDFI：肌瘤內血流信號Ⅰ級；子宮肌瘤內大部分區(qū)域無增強，但仍有部分增強區(qū)；③部分消融：消融后無灌注區(qū)體積占子宮肌瘤總體積20%-59%；CDFI：肌瘤內血流信號Ⅱ級；超聲造影子宮肌瘤內＞50%區(qū)域有造影劑灌注，僅在＜50%區(qū)域無增強；④無效：消融后無灌注區(qū)體積＜治療前肌瘤體積的19%。臨床效果評價評價指標：建議采用子宮肌瘤體積v=3/4πr3，r=[（長＋寬＋高）/6]縮小率、子宮肌瘤相關癥狀與健康相關生活質量調查問卷評分、血色素定量。治療效果非常顯著：需符合下列條件之一：消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率≥50%，貧血患者非月經(jīng)期血色素定量在正常人水平或較治療前升高（≥3g/L），子宮肌瘤相關癥狀評分下降（≥50%治療前分值），與健康相關生活質量評分升高（≥50%治療前分值）;治療效果顯著：消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率30%-49%；貧血患者非月經(jīng)期血色素定量較治療前升高（≤2.9g/L，≥2g/L）；子宮肌瘤相關癥狀評分下降（≥30%，≤49%治療前分值），與健康相關生活質量評分升高（≥30%，≤49%治療前分值）;治療有效：消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率10%-29%；貧血患者非月經(jīng)期血色素定量較治療前升高≥1g/L；子宮肌瘤相關癥狀評分下降（治療前分值≤29%，≥10%），與健康相關生活質量評分升高（≥10%治療前分值，≤29%治療前分值）;治療無效：消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率＜10%；貧血患者非月經(jīng)期血色素定量較治療前無變化或更低；子宮肌瘤相關癥狀評分及與健康相關生活質量評分較治療前無變化或更低。

并發(fā)癥及其預防和處理疼痛：約＜10%患者在治療后8h內出現(xiàn)消融區(qū)局部位疼痛，大部分患者可耐受，8h內可自行緩解，無需用藥，個別患者需對癥治療;陰道排液：黏膜下子宮肌瘤消融后患者可出現(xiàn)陰道排液，呈淡粉色，多在1-2周內自行消失。預防：穿刺及消融治療中盡量不損傷子宮內膜;陰道黏膜燙傷：發(fā)生是由于在消融治療中熱場貼近子宮內膜，造成熱氣沿子宮腔流動至陰道內所致。預防：于消融前在陰道內填塞浸泡冰鹽水的無菌大紗球數(shù)枚，可完全消除由于消融所造成的陰道黏膜燙傷;惡心：麻醉后極個別患者可出現(xiàn)惡心，甚至嘔吐?？蓪ΠY處理。預防：盡量縮短麻醉時間。治療前準備工作充分，開始熱輻射時再麻醉給藥;宮腔（盆腔）或治療區(qū)感染：與治療中未嚴格消毒情況下使用宮內器械如舉宮器、宮腔內造影導管或治療后陰道局部衛(wèi)生狀況不佳有關。預防：嚴格掌握無菌的宮腔內侵入性操作，如需宮腔內置入導管應事先檢查陰道潔凈度，若潔凈度高于Ⅲ°，應治療后再行消融治療。消融后應用抗生素預防感染。治療后囑患者1個月內避免性交和公共場所盆浴;腸道損傷：腸道損傷的發(fā)生率與消融治療技術掌握的熟練程度及適應證掌握有關。小腸熱損傷需外科處理。預防：嚴格掌握適應證。穿刺路徑避免經(jīng)過腸道。消融中注意掌握消融安全邊界，對于良性病變在不安全的情況下不追求肌瘤的徹底消融，以減輕或消除患者臨床癥狀為治療目的。對于形態(tài)不規(guī)則的子宮肌瘤，可采用熱消融＋無水乙醇或聚桂醇消融相結合的方式治療。對于曾接受過子宮肌瘤剔除手術治療、盆腔組織粘連的患者，可于消融前制作人工腹腔積液（向肌瘤周圍注射無菌0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液）。治療后密切觀察，如有腸道直接熱損傷的證據(jù)及時抗炎治療及外科處理;壞死肌瘤組織經(jīng)宮頸排出不全造成劇烈腹痛：部分子宮肌瘤消融治療后壞死瘤組織可經(jīng)陰道排出，當排出的瘤體大于宮頸口時，可發(fā)生瘤組織堵塞宮頸口造成分娩樣劇烈腹痛。處理方法：經(jīng)陰道直視下鉗出壞死組織。有大量壞死組織排出期間應用抗生素預防感染。消融治療醫(yī)療文書書寫包括：消融所用電線（電極）數(shù)量，穿刺次數(shù)，消融所用能量及時間（W/s），消融的子宮肌瘤數(shù)目及位置，消融后即刻靜脈超聲造影子宮肌瘤無灌注區(qū)范圍（長×寬×高），消融后注意事項。消融治療后護理及觀察消融后觀察患者尿液顏色及量