臨床神經(jīng)科降血脂藥物用法用量

臨床神經(jīng)科降血脂藥物用法用量高脂血癥是導(dǎo)致腦梗死的關(guān)鍵因素。其主要表現(xiàn)為總膽固醇、甘油三酯水平升高，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的顯著增高。過(guò)高的血脂水平會(huì)促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，使得血管內(nèi)逐漸形成斑塊。隨著斑塊不斷增大，血管管腔會(huì)逐漸變窄，進(jìn)而影響包括大腦在內(nèi)的重要臟器的血液供應(yīng)。更危險(xiǎn)的是，這些斑塊往往并不穩(wěn)定。一旦斑塊破裂，會(huì)迅速激活機(jī)體的凝血機(jī)制，在局部形成血栓，進(jìn)而完全堵塞供應(yīng)腦部的血管，引發(fā)急性腦梗死。此外，斑塊破裂后，脫落的斑塊碎片會(huì)隨著血流進(jìn)入遠(yuǎn)端細(xì)小的腦血管，同樣會(huì)導(dǎo)致血管堵塞，引發(fā)急性腦梗死事件。因此，控制血脂水平處于正常范圍對(duì)于預(yù)防各類心腦血管疾病，尤其是缺血性腦卒中，具有重要意義。血脂異常的治療原則1.低密度脂蛋白膽固醇是防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為次要干預(yù)靶點(diǎn)。2.根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。4.降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。5.他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。6.他汀類藥物治療后甘油三酯（TG）仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸（EPA）或高純度ω-3脂肪酸或、貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。常用的降脂藥降脂藥通常既能降低膽固醇，又能改變其他血脂組分。臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類，其中他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，中等強(qiáng)度他汀是中國(guó)人群降脂治療的首選策略。降脂藥物的分類及其代表藥物，見圖1。圖1降脂藥物的分類及其代表藥物

主要降膽固醇藥物主要作用機(jī)制為抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成和/或增加肝細(xì)胞肝外組織的LDL受體（LDLR），或減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，或加速LDL分解代謝。1.他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別（圖2），但任何一種他汀類藥物使用劑量倍增時(shí)，LDL-C再降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應(yīng)”。圖2他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度不良反應(yīng)：肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌肉并發(fā)癥、新發(fā)糖尿病，以及其他不良反應(yīng)（頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀）。注意事項(xiàng)：他汀類藥物多通過(guò)肝臟主要代謝酶系細(xì)胞色素（CY）P450代謝，當(dāng)通過(guò)CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與抗排異藥物（如環(huán)孢菌素等），抗真菌藥物，大環(huán)內(nèi)酯類藥物，鈣拮抗劑，其他藥物（胺碘酮、吉非羅齊等）及西柚汁等聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。2.膽固醇吸收抑制劑在腸道刷狀緣水平通過(guò)與尼曼匹克C1相互作用從而抑制飲食和膽汁膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶性營(yíng)養(yǎng)素的吸收。常用劑量：依折麥布的推薦劑量為10mg/d，可早晨或晚上服用，其安全性和耐受性良好。海博麥布用法和降脂療效等與依折麥布相似。3.PCSK9抑制劑依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每?jī)芍?次皮下注射，安全性和耐受性好，常見的不良反應(yīng)包括注射部位發(fā)癢和流感樣癥狀。靶向PCSK9的小干擾RNA——英克司蘭（Inclisiran），在歐美已被批準(zhǔn)用于原發(fā)性高膽固醇血癥患者。4.普羅布考通過(guò)滲入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過(guò)非受體途徑被清除。常用劑量：常用劑量為0.5g/次，2次/d，主要適用于家族性高膽固醇血癥（FH）患者，尤其是純合子FH（HoFH）及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常見不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等。極為少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)為QT間期延長(zhǎng)。室性心律失常、QT間期延長(zhǎng)、血鉀過(guò)低者禁用。5.膽酸螯合劑為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收。用法用量：考來(lái)烯胺5g/次，3次/d；考來(lái)替泊5g/次，3次/d；考來(lái)維侖1.875g/次，2次/d。不良反應(yīng)：胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。絕對(duì)禁忌證：異常β脂蛋白血癥和血清TG＞4.5mmol/L。6.其他降脂藥脂必泰：常用劑量為0.24～0.48g/次，2次/d。多廿烷醇：常用劑量10～20mg/d。主要降甘油三酯藥物1.貝特類藥物通過(guò)激活PPARα和激活LPL而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。用法用量：非諾貝特片0.1g/次，3次/d；微粒化非諾貝特0.2g/次，1次/d；苯扎貝特0.2g/次，3次/d；苯扎貝特緩釋片0.4g/次，1次/d；吉非貝齊0.6g/次，2次/d。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)與他汀類藥物相似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。2.高純度ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸通過(guò)減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、增強(qiáng)TG從VLDL顆粒中清除從而降低血清TG濃度。臨床主要用于治療高TG血癥。ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE），均被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于嚴(yán)重高TG血癥（≥5.6mmol/L）成人患者。3.煙酸類藥物大劑量時(shí)具有降低TC、LDL-C和TG及升高HDL-C的作用。降脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低VLDL分泌有關(guān)。新型降脂藥物近年來(lái)有多種新型降脂藥物在國(guó)外先后獲批或擬獲批于臨床使用，但均未在我國(guó)上市。降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常干預(yù)策略的基本趨勢(shì)，臨床實(shí)踐中通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平及需要達(dá)到的目標(biāo)值決定是否啟動(dòng)降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。目前可選擇的主要聯(lián)合應(yīng)用方案（圖3）包括：①他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑；②他汀類藥物+PCSK9單抗；③他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9單抗；④他汀類藥物+高純度IPE4g/d；⑤他汀類藥物+非諾貝特/ω-3脂肪酸；⑥貝特類藥物+ω-3脂肪酸；⑦貝特類藥物+煙酸類藥物；⑧ω-3脂肪酸+煙酸類藥物。圖3降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用

腦卒中患者的降脂治療對(duì)于腦卒中患者的降脂治療，《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》推薦：1.對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并明確冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）或外周血管疾病（PAD）患者，建議LDL-C＜1.4mmol/L；非HDL-C＜2.2mmol/L。（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）2.對(duì)于單純動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL-C＜1.8mmol/L；非HDL-C＜2.6mmol/L。（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）3.對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，推薦他汀類藥物作為首選治