臨床前交叉韌帶損傷部位解剖、功能主要結(jié)構(gòu)、致傷機(jī)制、損傷分度、輔助檢查、臨床表現(xiàn)、治療措施和術(shù)后護(hù)理

臨床前交叉韌帶損傷部位解剖、功能主要結(jié)構(gòu)、致傷機(jī)制、損傷分度、輔助檢查、臨床表現(xiàn)、治療措施和術(shù)后護(hù)理前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最容易受傷的韌帶，ACL損傷已成為嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素。ACL解剖前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部。ACL分為前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）。當(dāng)屈膝30°~40°時(shí)，前交叉韌帶的張力最小。

ACL功能1、限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)：在屈膝狀態(tài)下前內(nèi)束緊張，主要提供對脛骨前移的抵抗作用。2、限制過伸：在伸膝狀態(tài)下后外束緊張，提供對抗膝關(guān)節(jié)過伸的主要作用。3、限制內(nèi)、外旋活動：除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的作用外，第二位是ACL的限制作用。4、限制內(nèi)、外翻活動：在限制膝內(nèi)、外翻活動中主要是MCL、LCL，其次是ACL、后十字韌帶的作用較小。ACL限制內(nèi)翻活動的作用突出，主要是后外側(cè)束發(fā)揮的作用，而限制內(nèi)翻活動，尤其是屈膝位，主要是后十字韌帶（PCL）。致傷機(jī)制根據(jù)受傷機(jī)制的的不同，可以將前交叉韌帶損傷分為接觸性損傷和非接觸性損傷。1、接觸性損傷是膝關(guān)節(jié)受到外界的直接打擊而導(dǎo)致前交叉韌帶損傷，常見于運(yùn)動中的撞擊傷、交通事故、或者高處墜落傷等。2、非接觸性損傷（最常見）是在跑步、跳躍等運(yùn)動過程中突然減速或改變方向，膝關(guān)節(jié)突然減速、扭轉(zhuǎn)和其他對關(guān)節(jié)施加剪切應(yīng)力所導(dǎo)致前交叉韌帶損傷。籃球比賽中，當(dāng)球員跳躍后著地膝關(guān)節(jié)過度伸直且脛骨處于內(nèi)旋位時(shí)，常發(fā)生前交叉韌帶撕裂。ACL損傷分度將ACL損傷按嚴(yán)重程度分為3度：I

度損傷（輕度損傷）：少量韌帶纖維的撕裂，韌帶長度基本正常，伴局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

Ⅱ度損傷（中度損傷）：更多韌帶纖維的斷裂，韌帶長度改變，并伴有更重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷（重度損傷）：為韌帶的完全斷裂（急性損傷），顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ

度損傷即那些表現(xiàn)為明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)的扭傷，根據(jù)應(yīng)力試驗(yàn)中表現(xiàn)的不穩(wěn)定程度進(jìn)一步分級：1度為脛骨前移1~5毫米；2度為脛骨前移6~10毫米；3度為脛骨前移＞10毫米。臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)異常聲響：ACL受傷時(shí)，患者通?？梢月牭较リP(guān)節(jié)內(nèi)"啪的一聲，這是韌帶斷裂所發(fā)出的異常響聲。2、疼痛：ACL受傷后會迅速引起膝關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，難以繼續(xù)運(yùn)動或工作。3、急性腫脹：ACL損傷會導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。4、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：ACL損傷會使膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)晃動等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀可以在腫脹、疼痛消退后持續(xù)存在。5、陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯(cuò)動感，運(yùn)動能力下降。輔助檢查1、Lachman試驗(yàn)診斷ACL撕裂最敏感的檢查，患者平臥，屈膝15°~

20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動，則應(yīng)視為陽性。但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗(yàn)原意為檢測前移，以明確ACL，尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。2、前抽屜試驗(yàn)（ADT）患者平臥，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，放松下肢肌肉。檢查者坐在患者足部（方便固定其下肢），雙手握住其脛骨上段，分別在中立位、內(nèi)旋位、外旋位向前牽拉。根據(jù)脛骨相對于股骨前移的程度與健側(cè)做比較并進(jìn)行分度：Ⅰ度：前移0~5mm；Ⅱ度：5~10mm；Ⅲ度＞10mm。3、軸移試驗(yàn)①M(fèi)acintosh軸移試驗(yàn)：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手拇指頂在被檢查肢體的腓骨頭后方向前施力，其余四指放在股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝關(guān)節(jié)外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動。當(dāng)屈膝20°~40°時(shí)，出現(xiàn)脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)屈膝則自行復(fù)位為陽性。②Slocum軸移試驗(yàn)（側(cè)方軸移試驗(yàn)）：人半側(cè)臥位，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者站立于患者背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，示指放在關(guān)節(jié)線兩端的前側(cè)，雙手同時(shí)施加外翻前推力，在25°~45°有脫位和復(fù)位為陽性。4、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間嵴撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時(shí)，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。如

Segond骨折能提示前交叉韌帶損傷，同時(shí)能并排除膝關(guān)節(jié)周圍其他骨折的情況。5、MRI目前ACL損傷最為重要的影像學(xué)檢查方法，急性期MRI檢查確診率可達(dá)95%以上，慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。MRI還可以同時(shí)評估伴隨的損傷，如半月板損傷、軟骨損傷及其他韌帶損傷等。連續(xù)性中斷是ACL斷裂最直觀的表現(xiàn)。相關(guān)研究提出

ACL斷裂的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

①ACL前緣呈不規(guī)則波浪狀；

②T2WI成像中ACL信號內(nèi)有高信號；③矢狀面上ACL信號不連續(xù)；④當(dāng)伴有上述征象之一時(shí)，前部呈弓狀的PCL可支持ACL撕裂。6、關(guān)節(jié)超聲超聲也可用于診斷前交叉韌帶損傷其具有經(jīng)濟(jì)、快速和無痛的優(yōu)點(diǎn)，但是其住確率較低目少須依靠經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生。

7、關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查對診斷前交叉韌帶損傷十分重要，是診斷前交叉韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。治療ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭議的話題。一般認(rèn)為急性期手術(shù)修復(fù)重建，會加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。急性期治療①緊急制動，嚴(yán)格休息：患者出現(xiàn)前交叉韌帶損傷后要避免活動膝關(guān)節(jié)，有助于減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，避免二次傷害。②冰敷：通常每1~2個(gè)小時(shí)冰敷一次，每次15~20分鐘，注意避免凍傷（建議不超過20分鐘，以免引起血管反射性擴(kuò)張）。③加壓包扎：患者可用彈性繃帶加壓包扎膝蓋，有利于減輕腫脹，注意觀察患肢遠(yuǎn)端血供，以免造成缺血。④抬高患肢：患肢抬高，高于心臟平面，可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕腫脹。⑤患肢疼痛，必要時(shí)可給予非甾體類藥物止痛。2、非手術(shù)治療單純ACL斷裂或不全斷裂，沒有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀、沒有合并傷，且預(yù)后要求較低的患者，可先用長腿石膏/支具固定患膝于伸直位。注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4~6周。石膏固定3d后開始股四頭肌訓(xùn)練。3、手術(shù)適應(yīng)證：

①對于預(yù)后有較高運(yùn)動需求的患者。

②前交叉韌帶完全斷裂的兒童和青少年。③膝關(guān)節(jié)多條韌帶損傷、合并半月板損傷或者骨折的情況復(fù)雜的患者。④經(jīng)積極保守治療后患者仍然存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、行走不穩(wěn)等情況時(shí)，應(yīng)積極通過手術(shù)方式進(jìn)行韌帶重建。⑤脛骨、股骨止點(diǎn)撕脫骨折者，閉合不能復(fù)位，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。⑥有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。4、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：有醫(yī)師建議外傷后關(guān)節(jié)液吸收，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，股四頭肌力恢復(fù)后即可手術(shù)，但多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為傷后

6周內(nèi)手術(shù)會加重膝關(guān)節(jié)術(shù)后纖維粘連，建議外傷后6周手術(shù)。5、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)（關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等長重建ACL已達(dá)成共識）關(guān)節(jié)鏡下重建ACL手術(shù)是目前治療ACL損傷的常用手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)切口小、對正常組織的激惹少、恢復(fù)速度更快且手術(shù)疤痕小。重建需要的韌帶來源有三種：

①自體肌腱（最常見）：髕腱B-P-B（骨-髕腱-骨），髂脛束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；②異體肌腱：跟腱、髕腱、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱