單位工傷醫(yī)療協(xié)議書(shū)

單位工傷醫(yī)療協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作過(guò)程中發(fā)生工傷事故，為妥善處理乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷醫(yī)療相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）發(fā)生工傷事故，致使乙方______（受傷部位及程度）。二、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.治療醫(yī)院選擇甲方負(fù)責(zé)安排乙方在具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)且甲方認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方此次工傷治療的醫(yī)院為_(kāi)_____醫(yī)院。2.治療方案乙方應(yīng)積極配合醫(yī)院的治療方案，嚴(yán)格按照醫(yī)囑接受治療。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)乙方的傷情制定科學(xué)合理的治療計(jì)劃，確保治療效果。3.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)甲方承擔(dān)乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于超出上述標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由乙方自行承擔(dān)，但甲方同意在人道主義范圍內(nèi)給予適當(dāng)?shù)膮f(xié)助（具體協(xié)助方式及額度在協(xié)議履行過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定）。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的治療進(jìn)展情況，要求乙方提供相關(guān)病歷資料及治療報(bào)告。對(duì)于乙方不合理的治療要求或不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支出，有權(quán)提出異議并拒絕支付。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)支付乙方的工傷醫(yī)療費(fèi)用。為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定提供必要的協(xié)助，包括但不限于出具證明文件、協(xié)助準(zhǔn)備相關(guān)材料等。在乙方工傷治療期間，按照國(guó)家法律法規(guī)及甲方內(nèi)部規(guī)定，保障乙方的工資福利待遇不變。如乙方因工傷需要停工留薪的，甲方應(yīng)按照正常出勤標(biāo)準(zhǔn)支付乙方工資。定期探望乙方，關(guān)心乙方的治療和康復(fù)情況，給予乙方必要的精神安慰和支持。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷醫(yī)療費(fèi)用及保障工資福利待遇。有權(quán)自主選擇符合規(guī)定的治療方式和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但應(yīng)提前告知甲方并取得甲方同意。在工傷治療期間，享有國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇及甲方給予的其他福利。2.義務(wù)積極配合甲方及醫(yī)院進(jìn)行工傷治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按時(shí)接受治療和檢查。如實(shí)向甲方及醫(yī)院陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及傷情，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方要求及時(shí)提供與工傷治療相關(guān)的各種證明材料和文件。在工傷治療終結(jié)后，按照甲方要求配合進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)事宜。四、工傷認(rèn)定與勞動(dòng)能力鑒定1.工傷認(rèn)定甲方應(yīng)在乙方發(fā)生工傷事故之日起____日內(nèi)，向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。乙方應(yīng)積極配合甲方提供工傷認(rèn)定所需的各種材料。如因乙方原因?qū)е鹿J(rèn)定申請(qǐng)延誤或無(wú)法認(rèn)定的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.勞動(dòng)能力鑒定如乙方的傷情經(jīng)治療穩(wěn)定后存在勞動(dòng)能力障礙的，甲方應(yīng)在工傷認(rèn)定決定作出后，按照國(guó)家規(guī)定及時(shí)為乙方申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。乙方應(yīng)配合甲方及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定工作，如實(shí)提供相關(guān)材料和信息。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后，雙方應(yīng)按照鑒定結(jié)論承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付乙方工傷醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定支付乙方相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。若甲方違反本協(xié)議約定，未保障乙方在工傷治療期間的工資福利待遇，乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)足差額部分，并按照差額部分的____%支付賠償金。若甲方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致乙方工傷認(rèn)定申請(qǐng)延誤或無(wú)法認(rèn)定，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因此無(wú)法享受的工傷保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療費(fèi)用增加等損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定配合治療，故意拖延治療時(shí)間或拒絕接受合理治療方案，導(dǎo)致傷情加重或治療費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)增加的費(fèi)用及由此給甲方造成的損失。若乙方違反本協(xié)議約定，虛報(bào)工傷事故經(jīng)過(guò)或傷情，騙取甲方支付醫(yī)療費(fèi)用或工傷保險(xiǎn)待遇的，乙方應(yīng)退還騙取的全部款項(xiàng)，并按照騙取金額的____倍向甲方支付賠償金。同時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。若乙方未按照甲方要求配合進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)事宜，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理相關(guān)手續(xù)或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：______________