工傷終結(jié)調(diào)解協(xié)議書(shū)

工傷終結(jié)調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方工作過(guò)程中，因[具體事故經(jīng)過(guò)]導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后，乙方被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為[具體傷情診斷]。乙方自受傷之日起，持續(xù)接受治療，現(xiàn)已基本康復(fù)，雙方一致確認(rèn)乙方工傷治療已達(dá)到終結(jié)狀態(tài)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷治療相關(guān)資料，以便核實(shí)工傷情況及費(fèi)用支出。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對(duì)乙方工傷賠償?shù)暮侠硇赃M(jìn)行審核。2.義務(wù)承擔(dān)乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱"工傷醫(yī)療費(fèi)用"），包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。對(duì)于超出上述標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但雙方另有約定的除外。按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定，并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。根據(jù)乙方工傷的實(shí)際情況及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，按照法律法規(guī)規(guī)定向乙方支付相應(yīng)的工傷賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)，提供必要的證明材料及信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。在工傷治療期間，享受國(guó)家及地方規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇。有權(quán)根據(jù)自身工傷情況，按照法律法規(guī)規(guī)定享受相應(yīng)的工傷康復(fù)待遇。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)事宜，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的資料和信息。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，配合醫(yī)院做好康復(fù)訓(xùn)練等工作，確保工傷能夠盡快康復(fù)。在工傷治療終結(jié)后，及時(shí)向甲方提供工傷治療的相關(guān)票據(jù)、病歷等資料，以便甲方審核及辦理理賠手續(xù)。不得隱瞞或虛報(bào)工傷事故的相關(guān)情況，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下工傷賠償款項(xiàng)：1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方工傷勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)為[具體等級(jí)]，按照乙方受傷前月工資收入為[x]元，計(jì)算[具體月數(shù)]個(gè)月，共計(jì)人民幣[x]元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合乙方年齡及工傷勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)，計(jì)算[具體月數(shù)]個(gè)月，共計(jì)人民幣[x]元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合乙方年齡及工傷勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)，計(jì)算[具體月數(shù)]個(gè)月，共計(jì)人民幣[x]元。4.停工留薪期工資：乙方停工留薪期經(jīng)確認(rèn)共計(jì)[具體月數(shù)]個(gè)月，按照乙方受傷前月工資收入[x]元計(jì)算，共計(jì)人民幣[x]元。5.工傷醫(yī)療費(fèi)用：經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，乙方工傷治療期間產(chǎn)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元（以實(shí)際提供的有效票據(jù)為準(zhǔn)），甲方已全部支付。6.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照乙方住院天數(shù)[具體天數(shù)]天，每天[x]元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣[x]元。7.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方實(shí)際需要護(hù)理的情況，經(jīng)協(xié)商確定護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[x]元。8.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查產(chǎn)生的交通費(fèi)用，經(jīng)雙方核實(shí)后共計(jì)人民幣[x]元。以上各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)合計(jì)人民幣[x]元（大寫(xiě)：____________________）。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)的[x]%，即人民幣[x]元（大寫(xiě)：____________________）。2.甲方應(yīng)在乙方提交辦理工傷保險(xiǎn)理賠所需的全部資料，并協(xié)助甲方辦理完工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)后，且收到工傷保險(xiǎn)理賠款之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，將扣除已支付款項(xiàng)后的剩余工傷賠償款項(xiàng)一次性支付給乙方。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照要求提供真實(shí)、有效、完整的資料，或隱瞞、虛報(bào)工傷事故相關(guān)情況，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定或工傷保險(xiǎn)理賠手續(xù)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部工傷賠償款項(xiàng)，并賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于無(wú)法獲得的工傷保險(xiǎn)理賠款、額外支付的費(fèi)用、因延誤辦理手續(xù)給甲方生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)造成的損失等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)承擔(dān)由此給對(duì)方造成的全部損失，并按照法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次工傷事故產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)即行終止，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________