工傷賠付協(xié)議書樣本

工傷賠付協(xié)議書樣本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠付事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方工作場所內(nèi)，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往______醫(yī)院進行治療，共住院____天，花費醫(yī)療費用____元。經(jīng)______勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的工傷等級為____級。二、賠付項目及金額1.一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方工傷等級及本人工資，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補助金共計人民幣____元。（計算方式：本人工資×[相應(yīng)傷殘等級對應(yīng)的月數(shù)]，其中本人工資按照乙方受傷前____個月的平均工資計算，即____元/月）2.一次性工傷醫(yī)療補助金：按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金人民幣____元。（具體標準為當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY×[相應(yīng)傷殘等級對應(yīng)的月數(shù)]，假設(shè)當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY為____元/月）3.一次性傷殘就業(yè)補助金：鑒于乙方工傷后可能影響就業(yè)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金人民幣____元。（計算方式同一次性工傷醫(yī)療補助金）4.醫(yī)療費用：甲方已支付乙方工傷治療期間的醫(yī)療費用____元，剩余未報銷的醫(yī)療費用____元由甲方負責支付并辦理報銷手續(xù)。若因乙方原因?qū)е聼o法報銷或報銷金額不足的部分，由乙方自行承擔。5.停工留薪期工資：乙方工傷期間，甲方應(yīng)按照乙方原工資待遇支付停工留薪期工資。經(jīng)雙方協(xié)商，停工留薪期為____個月，共計人民幣____元。（原工資待遇為____元/月）6.護理費：乙方住院期間，甲方應(yīng)按照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準支付護理費。經(jīng)核算，護理費共計人民幣____元。（假設(shè)當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準為____元/天，住院____天）7.伙食補助費：根據(jù)乙方住院天數(shù)及當?shù)爻霾罨锸逞a助標準，甲方應(yīng)支付乙方伙食補助費人民幣____元。（當?shù)爻霾罨锸逞a助標準為____元/天）8.交通費：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查產(chǎn)生的交通費用，憑有效票據(jù)經(jīng)甲方審核后，甲方應(yīng)支付乙方交通費人民幣____元。以上各項賠付金額總計人民幣____元。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷賠付相關(guān)的真實、有效的證明材料。在支付各項賠付費用后，有權(quán)要求乙方出具相應(yīng)的收款憑證。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠付款項。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險報銷等相關(guān)手續(xù)。為乙方提供必要的工作便利和支持，幫助乙方盡快恢復(fù)工作能力。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的工傷賠付款項。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險報銷等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)向甲方如實陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情，提供與工傷賠付相關(guān)的真實、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險報銷等相關(guān)手續(xù)。在收到甲方支付的工傷賠付款項后，簽署收款確認書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。四、支付方式及時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，向乙方支付一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、護理費、伙食補助費、交通費共計人民幣____元。2.甲方應(yīng)在乙方辦理完工傷保險報銷手續(xù)，且報銷款項到賬后的____個工作日內(nèi)，將報銷金額與已支付的醫(yī)療費用之間的差額支付給乙方。3.甲方應(yīng)在乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系后的____個工作日內(nèi)，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣____元。甲方將上述款項支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠付款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的款項及違約金，同時甲方還應(yīng)按照本協(xié)議總金額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方隱瞞或虛報工傷情況、提供虛假證明材料或違反承諾就本次工傷事故向甲方主張其他權(quán)利的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部款項，并按照本協(xié)議總金額的____%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的款項及違約金，乙方還應(yīng)承擔由此給甲方造成的一切損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__