自愿放棄醫(yī)療協(xié)議書

自愿放棄醫(yī)療協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方[患者姓名]目前的病情及醫(yī)療狀況，甲方經慎重考慮后，自愿決定放棄某些特定的醫(yī)療服務及相應的治療措施。甲乙雙方經平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方自愿放棄醫(yī)療相關事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述（一）放棄的醫(yī)療服務內容1.[具體醫(yī)療項目1]：包括但不限于針對該疾病的[具體檢查手段1]、[具體治療藥物1]、[具體治療方式1]等相關的診斷、治療及護理服務。例如，放棄使用某種昂貴的進口抗癌藥物進行化療，該藥物主要用于抑制腫瘤細胞的生長和擴散，預期可能對病情起到延緩進展的作用。2.[具體醫(yī)療項目2]：如針對[具體病情]的[具體手術名稱2]，該手術存在一定的風險，但有可能改善患者的[相關癥狀]。甲方自愿放棄該手術及與之相關的術前檢查、術中監(jiān)測、術后護理等一系列醫(yī)療服務。3.[具體醫(yī)療項目3]：涉及到的[具體康復治療項目3]，包括[具體康復訓練內容3]，旨在幫助患者恢復[相關身體功能]。甲方放棄接受該項康復治療服務。（二）放棄原因說明甲方及家屬在詳細了解了上述各項醫(yī)療服務的必要性、風險、預期效果以及替代方案等情況后，綜合考慮了患者的病情發(fā)展階段、身體狀況、經濟承受能力、心理意愿等多方面因素，認為放棄上述醫(yī)療服務符合患者的整體利益及意愿。例如，患者目前身體較為虛弱，無法耐受手術帶來的創(chuàng)傷，且手術成功后預期生存質量改善有限，同時家庭經濟難以承擔高額的手術費用及后續(xù)治療費用，經與醫(yī)生充分溝通并慎重商討后，決定放棄該手術。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權自主決定放棄本協(xié)議約定的醫(yī)療服務內容，乙方應尊重甲方的這一意愿。在放棄醫(yī)療服務后，甲方有權要求乙方提供關于放棄部分醫(yī)療服務后的病情觀察、生活護理等方面的必要指導和建議。2.義務甲方應如實向乙方告知患者的病情、既往病史、過敏史等相關信息，以便乙方能夠準確評估放棄特定醫(yī)療服務對患者可能產生的影響。甲方在簽署本協(xié)議前，應確保其已充分理解放棄各項醫(yī)療服務可能帶來的后果，并在知曉相關風險的情況下作出自愿放棄的決定。甲方應積極配合乙方執(zhí)行本協(xié)議，按照乙方的建議對患者進行合理的照顧和護理，包括但不限于遵循醫(yī)囑進行飲食調整、生活起居安排等。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方提供真實、準確的患者信息，以便在甲方放棄特定醫(yī)療服務后，能夠為患者制定合理的后續(xù)診療及護理方案。在甲方放棄某些醫(yī)療服務后，乙方有權根據患者的實際情況，調整相應的醫(yī)療服務計劃，但應確保調整后的方案符合醫(yī)療規(guī)范及患者的利益。2.義務乙方應向甲方充分說明放棄各項醫(yī)療服務可能產生的后果，包括但不限于病情可能的發(fā)展變化、對患者身體功能及生活質量的影響等，確保甲方在完全知情的情況下作出決定。乙方在甲方放棄醫(yī)療服務后，仍應承擔對患者基本的醫(yī)療責任，如提供必要的病情觀察、癥狀緩解措施、一般護理指導等，以保障患者的基本醫(yī)療需求。乙方應尊重甲方的自主決定權，不得強迫甲方接受任何未經其同意的醫(yī)療服務。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方在簽署本協(xié)議后，未經乙方同意擅自要求恢復已放棄的醫(yī)療服務，導致乙方增加不必要的醫(yī)療資源投入或給乙方及其他患者造成不利影響的，甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用、人力成本、設備損耗等直接損失，以及可能引發(fā)的醫(yī)療糾紛賠償等間接損失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定如實告知乙方患者相關信息，導致乙方在制定后續(xù)診療及護理方案時出現(xiàn)錯誤判斷，從而給患者造成損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于患者的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（若造成殘疾）、死亡賠償金（若導致死亡）等因損害產生的全部合理費用。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說明放棄醫(yī)療服務的后果，或者未履行對甲方的告知義務，導致甲方在不完全知情的情況下作出放棄決定的，乙方應承擔因此給甲方造成的損失，損失賠償范圍包括但不限于甲方因對放棄醫(yī)療服務后果認識不足而可能產生的額外醫(yī)療費用、因病情延誤導致的患者身體損害賠償等。2.若乙方在甲方放棄醫(yī)療服務后，未按照醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議約定履行對患者的基本醫(yī)療責任，導致患者病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍同甲方違約情形下應承擔的賠償范圍。四、爭議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應在爭議發(fā)生后的[x]個工作日內啟動，雙方應指定專人負責協(xié)商事宜，并積極提供相關證據和資料，以尋求達成一致解決方案。（二）仲裁或訴訟若雙方在協(xié)商后[x]個工作日內未能解決爭議，任何一方均有權選擇以下方式解決：1.仲裁：雙方一致同意將爭議提交至[具體仲裁機構名稱]進行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。仲裁費用由敗訴方承擔，但仲裁機構另有裁決的除外。2.訴訟：雙方也可向有管轄權的人民法院提起訴訟。訴訟費用按照國家有關法律法規(guī)的規(guī)定由敗訴方承擔。五、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)法定或約定的解除情形，一方有權通知另一方解除本協(xié)議。解除協(xié)議的通知應以書面形式送達對方，自通知送達之日起本協(xié)議解除。協(xié)議解除后，雙方應按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定處理善后事宜。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議的有效期至[具體終止日期]，即甲方放棄醫(yī)療服務相關事項執(zhí)行完畢或雙方按照本協(xié)議約定處理完所有相關事宜之日止。（三）協(xié)議份數本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：________________