院感監(jiān)測管理制度

院感監(jiān)測管理制度?一、總則（一）目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測工作，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內各臨床科室、醫(yī)技科室、門診、急診、手術室、供應室、產房、新生兒病房、重癥醫(yī)學科等所有診療區(qū)域及相關工作人員。（三）依據本制度依據《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)和規(guī)范制定。二、職責分工（一）醫(yī)院感染管理委員會1.負責制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃和制度，審核監(jiān)測結果和報告，協(xié)調解決監(jiān)測工作中的重大問題。2.定期召開會議，分析醫(yī)院感染監(jiān)測數據，提出改進措施和建議，并監(jiān)督實施。（二）醫(yī)院感染管理部門1.具體負責組織實施醫(yī)院感染監(jiān)測工作，制定詳細的監(jiān)測方案并組織落實。2.收集、匯總、分析醫(yī)院感染監(jiān)測數據，定期向醫(yī)院感染管理委員會報告，并向全院反饋。3.對監(jiān)測中發(fā)現的醫(yī)院感染問題及時進行調查、分析，提出控制措施并指導實施。4.負責對臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作進行技術指導和培訓，協(xié)助科室開展監(jiān)測工作。（三）臨床科室1.科室主任或護士長為本科室醫(yī)院感染管理第一責任人，負責組織本科室人員實施醫(yī)院感染監(jiān)測工作。2.科室指定專人負責本科室醫(yī)院感染病例的收集、登記、報告及相關監(jiān)測資料的整理工作。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染預防與控制的各項制度和措施，配合醫(yī)院感染管理部門開展調查和干預工作。（四）醫(yī)技科室1.按照醫(yī)院感染管理要求，做好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，如檢驗科的微生物標本檢測、病理科的感染性標本處理等。2.配合臨床科室和醫(yī)院感染管理部門完成相關監(jiān)測任務，提供準確的檢測數據和報告。（五）后勤保障部門1.負責提供醫(yī)院感染監(jiān)測所需的物資設備，確保監(jiān)測工作的正常開展。2.做好醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測和消毒、滅菌效果監(jiān)測，保障醫(yī)院環(huán)境安全。三、監(jiān)測內容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.臨床科室醫(yī)生和護士負責對本科室住院患者和工作人員中的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，及時發(fā)現并報告新發(fā)病例。2.醫(yī)院感染病例診斷按照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》執(zhí)行。確診的醫(yī)院感染病例應在24小時內上報醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門定期對上報的醫(yī)院感染病例進行核實、分析，必要時進行現場調查。（二）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測1.監(jiān)測項目包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌物品等的衛(wèi)生學指標。2.監(jiān)測方法按照《消毒技術規(guī)范》等相關標準執(zhí)行。3.手術室、重癥醫(yī)學科、新生兒病房等重點部門每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；其他科室每季度進行監(jiān)測。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.對使用中的消毒劑、滅菌劑進行濃度監(jiān)測，定期進行消毒效果監(jiān)測。2.對壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等滅菌設備進行滅菌效果監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測結果應符合相關標準要求，不合格時應及時查找原因并采取相應措施進行整改。（四）抗菌藥物使用監(jiān)測1.臨床科室應每月對本科室抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥等。2.醫(yī)院感染管理部門定期對全院抗菌藥物使用情況進行匯總分析，對抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥率等指標進行監(jiān)測。3.嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌藥物，控制抗菌藥物不合理使用現象。（五）醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測1.醫(yī)院應建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，科室應立即報告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應立即組織調查核實，采取有效的控制措施，并在規(guī)定時間內向上級衛(wèi)生行政部門報告。3.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行深入調查分析，總結經驗教訓，制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。四、監(jiān)測資料收集與分析（一）資料收集1.醫(yī)院感染管理部門、臨床科室和醫(yī)技科室應按照規(guī)定的監(jiān)測方法和時間，收集各類監(jiān)測資料，包括醫(yī)院感染病例報告卡、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告、消毒滅菌效果監(jiān)測報告、抗菌藥物使用情況統(tǒng)計報表等。2.收集的資料應真實、準確、完整，具有可追溯性。（二）資料整理1.醫(yī)院感染管理部門對收集到的監(jiān)測資料進行分類整理，建立數據庫。2.對數據進行審核，檢查數據的準確性和完整性，對錯誤或不完整的數據及時進行糾正和補充。（三）資料分析1.采用統(tǒng)計學方法對監(jiān)測資料進行分析，如描述性統(tǒng)計分析、相關性分析、趨勢分析等。2.分析醫(yī)院感染的發(fā)病率、部位分布、危險因素、抗菌藥物使用情況等，找出醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律和特點。3.定期撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測分析報告，向醫(yī)院感染管理委員會、全院職工反饋監(jiān)測結果，并提出改進建議。五、報告與反饋（一）報告1.醫(yī)院感染病例實行逐級報告制度。臨床科室發(fā)現醫(yī)院感染病例后，由經治醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報本科室醫(yī)院感染管理小組負責人，科室負責人審核后報醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應及時進行核實、登記，并在24小時內進行網絡直報（如具備條件）。同時，按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。3.醫(yī)院發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果等情形時，醫(yī)院應在12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛(wèi)生部。（二）反饋1.醫(yī)院感染管理部門定期將醫(yī)院感染監(jiān)測結果反饋給臨床科室和相關部門，內容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、危險因素分析、抗菌藥物使用情況等。2.對監(jiān)測中發(fā)現的問題及時提出整改意見和建議，督促相關科室采取措施進行改進。3.臨床科室應根據醫(yī)院感染管理部門的反饋意見，組織本科室人員進行討論分析，制定針對性的改進措施，并將落實情況及時反饋給醫(yī)院感染管理部門。六、質量控制（一）建立質量控制小組醫(yī)院感染管理部門成立質量控制小組，負責對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進行質量控制。（二）質量控制內容1.監(jiān)測方法的準確性和規(guī)范性，確保監(jiān)測數據的可靠性。2.監(jiān)測資料的完整性和真實性，檢查報告卡填寫是否完整、準確，監(jiān)測記錄是否齊全。3.數據錄入和分析的準確性，定期對錄入的數據進行核對，確保分析結果的正確性。4.對監(jiān)測工作中存在的問題及時進行糾正和改進，不斷提高監(jiān)測工作質量。（三）質量控制頻率質量控制小組定期對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進行檢查，每月至少進行一次自查，每季度進行一次全面檢查。七、培訓與教育（一）培訓計劃醫(yī)院感染管理部門制定年度醫(yī)院感染監(jiān)測培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。（二）培訓內容1.醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和標準規(guī)范。2.醫(yī)院感染監(jiān)測方法、技術和質量控制要求。3.醫(yī)院感染病例診斷標準、報告流程和處置措施。4.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等知識和技能。（三）培訓對象1.醫(yī)院感染管理專職人員。2.臨床科室醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員。3.后勤保障部門工作人員。（四）培訓方式1.舉辦培訓班，邀請專家進行授課。2.組織專題講座，定期對全院職工進行培訓。3.開展網絡培訓，方便醫(yī)務人員隨時學習。4.現場指導，對監(jiān)測工作中的實際問題進行現場解答和指導。（五）教育與宣傳1.醫(yī)院通過多種形式開展醫(yī)院感染預防與控制知識的宣傳教育，如宣傳欄、宣傳手冊、醫(yī)院內部網絡等。2.對新入職人員進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，使其了解醫(yī)院感染監(jiān)測工作的重要性和基本要求。3.鼓勵醫(yī)務人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提高主動監(jiān)測意識和能力。八、獎懲措施（一）獎勵1.對在醫(yī)院感染監(jiān)測工作中表現突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括榮譽證書、獎金、晉升