醫(yī)患溝通和解協(xié)議書

醫(yī)患溝通和解協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[患者身份證號碼]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]委托代理人（如有）：姓名：[代理人姓名]性別：[代理人性別]年齡：[代理人年齡]身份證號：[代理人身份證號碼]地址：[代理人住址]聯(lián)系方式：[代理人聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機構）：名稱：[醫(yī)療機構名稱]法定代表人：[醫(yī)療機構法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構地址]聯(lián)系方式：[醫(yī)療機構聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病情]在乙方處就診，現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，就此次醫(yī)患糾紛達成如下和解協(xié)議：一、醫(yī)患糾紛概述患者[患者姓名]認為在乙方的診療過程中存在[指出認為存在問題的具體方面，如醫(yī)療行為不當、誤診、延誤治療等]，導致患者身體受到損害，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方對其診療過程進行合理說明，了解醫(yī)療行為的必要性、合理性及風險。有權要求乙方對因其診療行為給甲方造成的損害承擔相應責任。2.義務如實向乙方陳述患者的病情、病史及相關信息，積極配合乙方進行診療。按照本協(xié)議約定，接受乙方支付的和解款項，并不得再就本糾紛以任何理由向乙方主張額外的賠償或補償。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與診療相關的信息，以便準確判斷診療過程是否存在過錯。在證明自身診療行為符合醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)的情況下，有權要求甲方按照本協(xié)議約定解決糾紛，不再無理糾纏。2.義務對患者的診療過程進行詳細說明，向甲方解釋醫(yī)療行為的依據(jù)、目的及可能存在的風險。根據(jù)本協(xié)議約定，向甲方支付和解款項。采取積極措施，盡量減少因診療行為給患者造成的損害后果，并提供必要的后續(xù)醫(yī)療建議或幫助。三、和解款項及支付方式（一）和解款項金額乙方同意向甲方支付和解款項共計人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。此款項包含但不限于乙方認為對甲方在本次診療過程中可能存在的醫(yī)療損害的一次性賠償、補償及相關費用。（二）支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂后的[x]個工作日內(nèi)，將和解款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[銀行賬號]四、醫(yī)療服務及后續(xù)事項（一）現(xiàn)有醫(yī)療服務乙方承諾在本協(xié)議簽訂后，繼續(xù)為患者提供必要的醫(yī)療服務，以確保患者病情得到妥善處理。具體醫(yī)療服務內(nèi)容包括但不限于[詳細列舉后續(xù)醫(yī)療服務項目，如定期復查、藥物調(diào)整、康復指導等]。（二）后續(xù)醫(yī)療費用對于后續(xù)因本次診療相關病情產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用，在甲方按照乙方要求進行正常診療和結算的情況下，乙方將按照醫(yī)保政策及醫(yī)院相關規(guī)定予以處理。如甲方因個人原因未能配合正常診療導致費用增加或產(chǎn)生其他問題，乙方不承擔額外責任。（三）病歷資料及相關文件乙方應在本協(xié)議簽訂后的[x]個工作日內(nèi)，將患者的完整病歷資料及相關診療文件提供給甲方或其指定的人員。病歷資料應包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、診斷證明等。五、保密條款雙方同意對本協(xié)議內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知曉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露本協(xié)議的相關內(nèi)容及信息，否則應承擔因此給對方造成的損失。六、違約責任（一）甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述病情或提供虛假信息，導致乙方對診療風險評估失誤或給乙方造成其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。同時，甲方不得再就本糾紛以任何理由向乙方主張權利，已收取的和解款項應全額退還乙方，并按照和解款項金額的[x%]向乙方支付違約金。若甲方違反保密條款，向第三方披露本協(xié)議相關信息，給乙方造成損失的，甲方應賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付和解款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[x‰]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付和解款項及違約金，同時乙方應按照和解款項金額的[x%]向甲方支付額外的賠償金。若乙方違反本協(xié)議約定的醫(yī)療服務義務，未能提供必要的后續(xù)醫(yī)療服務或處理不當，導致患者病情加重或產(chǎn)生其他不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任。同時，乙方應按照和解款項金額的[x%]向甲方支付違約金。若乙方違反保密條款，向第三方披露本協(xié)議相關信息，給甲方造成損失的，乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與補充本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（三）協(xié)議終止本協(xié)議履行完畢后，雙方的權利義務即行終止，但本協(xié)議中關于保密條款、違約責任及爭議解決等條款的約定在協(xié)議終止后仍然有效。甲方（簽字/蓋章）：__________________委托代理人（簽字/蓋章）：____________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：_________