急性消化道出血

急性消化道出血作者:一諾

文檔編碼:mbxAKCl2-ChinaNMGieefP-ChinaubnoVZxG-China急性消化道出血概述急性消化道出血指上和下消化道血管破裂導致血液進入胃腸腔的臨床綜合征，按解剖分為上消化道和下消化道出血。其核心特征為嘔血和黑便或鮮紅血便，嚴重時可伴休克。病因包括潰瘍和肝硬化食管靜脈曲張破裂和腫瘤等，需結合病史與內鏡明確診斷。A患者常表現為嘔血和柏油樣黑便，因血液經胃酸作用形成正鐵血紅素。嚴重時可出現頭暈和心悸和血壓下降等休克癥狀。部分患者僅有黑便或隱性出血，需通過糞便潛血試驗確認。伴隨癥狀可能包括上腹痛和蜘蛛痣或發(fā)熱，需結合實驗室檢查評估失血量。B以便血為主，顏色取決于出血部位與速度：直腸和肛門病變多為鮮紅色附于糞便表面；結腸出血呈暗紅或果醬樣；小腸出血可能為黑便。急性大出血時可出現血塊及里急后重感。伴隨癥狀包括腹痛和腹瀉或體重下降，需通過結腸鏡和膠囊內鏡定位出血源，警惕感染性或血管畸形病因。C定義與臨床表現急性消化道出血是臨床急癥，全球年發(fā)病率約為/萬人，死亡率約%-%。高發(fā)人群為老年人及酗酒和肝硬化患者，男性發(fā)病率略高于女性。歐美國家上消化道出血以潰瘍?yōu)橹?，而亞洲幽門螺桿菌感染相關性潰瘍更常見；下消化道出血則與結腸憩室病和腫瘤差異顯著。冬季發(fā)病率較高，可能與寒冷誘發(fā)黏膜損傷或應激因素有關。上消化道出血主要源于胃和十二指腸及食管病變。常見病因包括：①消化性潰瘍，多因幽門螺桿菌感染或NSAIDs藥物誘發(fā)；②食管胃底靜脈曲張破裂；③急性糜爛出血性胃炎；④胃癌或食管癌侵蝕血管。此外，Mallory-Weiss綜合征也占一定比例。下消化道出血多來自結腸和小腸病變，常見病因包括：①結腸憩室病；②炎癥性腸病；③腸道腫瘤；④血管異常。此外，感染性疾病及外傷也可引發(fā)。病因分布與地區(qū)飲食結構密切相關。流行病學特征及常見病因分類010203Rockall評分系統(tǒng)：該標準綜合臨床特征和內鏡表現及實驗室指標進行風險分層。包含年齡和合并癥和血流動力學狀態(tài)和內鏡下出血來源以及初始Hb水平?？偡?分，分數越高死亡及再出血風險越大，指導是否需重癥監(jiān)護或介入治療，適用于住院患者動態(tài)評估。Blatchford評分：聚焦急性上消化道出血的入院決策與資源分配。通過血紅蛋白和CRP和收縮壓和心率和意識狀態(tài)及內鏡下出血類型等參數計算，總分-分?！莘痔崾拘枳≡褐委?，≥分可能需要輸血或手術干預，簡化臨床路徑并降低不必要的住院，適合急診快速風險評估。CRAMS評分改良版：基于收縮壓和心率和意識障礙和腹部肌緊張及休克指數等指標進行分級。通過生理參數和體征快速判斷出血嚴重程度，分為低危與高危，指導緊急輸血和內鏡或血管造影時機選擇，尤其適用于院前急救或資源有限場景的初步分層。危險分層標準010203生命體征評估與循環(huán)支持：急性消化道出血患者需立即評估意識和氣道通暢性及呼吸功能，監(jiān)測血壓和心率和血氧飽和度。優(yōu)先建立靜脈通路進行液體復蘇，維持收縮壓在-mmHg以保證重要器官灌注，同時交叉配血準備輸血。出現持續(xù)低血壓或血細胞比容下降＞%時需啟動血液制品輸注，并警惕代謝性酸中毒及多器官功能障礙風險。出血源快速定位與分級處理：通過急診胃鏡或結腸鏡明確出血部位，上消化道出血優(yōu)先考慮靜脈曲張或潰瘍，下消化道則關注血管病變或腫瘤?；顒有猿鲅枇⒓磧如R干預，非活動性可見征象建議-小時復查看護。若內鏡無法控制，選擇性動脈造影栓塞或緊急手術探查。同時檢測血紅蛋白和凝血功能及乳酸水平，動態(tài)評估出血活躍度與再出血風險。多學科協作的綜合管理策略：急診科需聯合消化內科和外科及介入放射科制定階梯式治療方案。高?；颊邞獌?yōu)先內鏡檢查，合并肝硬化門脈高壓者考慮TIPS手術或藥物預防再出血。維持凝血功能穩(wěn)定，使用PPI抑制胃酸分泌，并評估是否需要抗生素預防感染性并發(fā)癥。出院前需制定隨訪計劃，包括生活方式調整和二級預防措施。緊急處理原則與優(yōu)先級病因與危險因素分析上消化道出血的常見原因肝硬化門脈高壓導致食管胃底靜脈曲張，當壓力超過血管壁承受能力時發(fā)生破裂，表現為突發(fā)大量嘔血或鮮紅色便血。患者常有肝病史，如腹水和脾大等表現。內鏡下套扎或注射硬化劑是首選止血手段，同時需降低門脈壓，但需警惕急性腎損傷風險。急性胃黏膜病變消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因之一，主要由幽門螺桿菌感染和非甾體抗炎藥使用或胃酸分泌過多引起。潰瘍侵蝕血管時可導致嘔血和黑便甚至休克。內鏡檢查可見潰瘍基底的血管暴露或活動性滲血，治療需根除Hp和抑酸及黏膜保護，并評估是否需要內鏡下止血。下消化道出血的主要病因炎癥性腸?。簼冃越Y腸炎和克羅恩病是下消化道出血的常見病因。慢性炎癥導致腸道黏膜潰瘍和血管暴露及糜爛，嚴重時引發(fā)暗紅色血便或血塊排出?；颊叱０楦雇春透篂a及體重下降，內鏡檢查可見黏膜充血和水腫或假息肉形成，需與感染性結腸炎鑒別。血管異常性疾?。喊▌用}硬化性血管發(fā)育不良和動靜脈畸形。病變血管壁薄弱易破裂，常表現為無痛性和間歇性鮮紅色血便，出血量可大可小。內鏡下可見特征性'草莓樣'血管斑或活動性滲血點，選擇性血管造影有助于定位活動性出血灶。憩室病及并發(fā)癥：結腸憩室因黏膜層疝入肌層形成囊袋，易并發(fā)炎癥和潰瘍或血管侵蝕導致出血。典型表現為突發(fā)無痛性大量鮮紅色嘔血或便血，常伴便秘史或腸道感染誘因。CT檢查可見憩室壁增厚或周圍膿腫，內鏡下定位出血點是確診關鍵，但需警惕憩室炎與腫瘤并存可能。危險因素胃十二指腸潰瘍：幽門螺桿菌感染和長期非甾體抗炎藥使用及應激狀態(tài)是主要誘因。潰瘍侵蝕血管時可引發(fā)出血，表現為黑便或嘔血。合并凝血功能障礙或大量飲酒者風險更高，需重點關注潰瘍大小和部位及患者基礎疾病對出血嚴重程度的影響。肝硬化門脈高壓：食管胃底靜脈曲張是肝硬化患者消化道大出血的常見原因，占上消化道出血病例約%-%。門靜脈壓力升高導致側支循環(huán)形成，曲張靜脈壁薄且缺乏外膜支持，劇烈咳嗽和飲酒或便秘等誘因易致破裂，死亡率可達%-%，需通過內鏡套扎或藥物預防。長期抗凝治療與NSAIDs濫用：口服抗凝藥或新型抗血小板藥物會顯著增加消化道黏膜損傷出血風險，尤其合并胃炎和潰瘍時更易發(fā)生致命性出血。NSAIDs通過抑制前列腺素合成破壞胃黏膜屏障，老年人及腎功能不全患者用藥后出血概率升高-倍，需評估獲益與風險平衡。急性消化道出血導致大量失血時，患者易出現低血容量性休克，表現為血壓下降和組織灌注不足。若未及時糾正，可引發(fā)腎功能衰竭和肝損傷或心肌缺血等多器官功能障礙，顯著增加死亡風險。研究顯示，合并休克患者的天病死率較無休克者升高-倍，早期液體復蘇和止血干預是改善預后的關鍵。出血后免疫力抑制及應激狀態(tài)易誘發(fā)院內感染，如肺炎和腹腔感染或敗血癥，發(fā)生率可達%-%。嚴重感染通過激活全身炎癥反應加重器官損傷，尤其在合并肝硬化患者中更易出現膿毒癥休克。預防措施包括選擇性腸道去污染和嚴格無菌操作及早期營養(yǎng)支持，有效控制感染可使病死率降低%以上。約%-%患者在急性期后發(fā)生再出血，常見于胃/十二指腸潰瘍伴可見血管和未完全止血的黏膜下血腫或食管靜脈曲張破裂。內鏡下發(fā)現活動性滲血和血痂附著及裸露血管是獨立預測因素。再出血顯著延長住院時間，并使病死率提升至%-%。及時應用質子泵抑制劑和內鏡下套扎/注射或介入栓塞可降低復發(fā)風險。并發(fā)癥與預后相關性診斷評估方法病史采集核心要點：需詳細詢問出血起始時間和量及顏色，伴隨癥狀如嘔血和黑便或便血，并關注腹痛性質和頭暈乏力等循環(huán)衰竭表現。重點排查誘因，包括NSAIDs類藥物使用和飲酒史和肝硬化病史或近期內鏡治療史。既往消化道潰瘍和腫瘤或凝血功能障礙需優(yōu)先記錄，以評估出血嚴重程度及潛在病因。體格檢查關鍵步驟：首先監(jiān)測生命體征，觀察皮膚黏膜蒼白和冷汗等休克表現。腹部觸診注意壓痛和反跳痛或包塊，聽診腸鳴音是否亢進。需特別關注鞏膜黃染和蜘蛛痣提示肝硬化食管靜脈曲張破裂可能；直腸指檢判斷下消化道出血，并觀察糞便潛血及顏色變化。鑒別診斷與危險分層：通過嘔血/黑便vs鮮紅血便初步區(qū)分上/下消化道出血，結合伴隨癥狀縮小病因范圍。高危因素包括收縮壓＜mmHg和心率＞次/分和Hb＜g/dL或進行性下降。需評估Child-Pugh分級和血栓彈力圖等，為內鏡時機和輸血決策提供依據。病史采集與體格檢查重點急性消化道出血時，血常規(guī)可快速評估貧血程度及失血性質。血紅蛋白和紅細胞壓積下降提示急性失血，需結合基線值判斷失血量；網織紅細胞計數升高反映骨髓造血代償。白細胞計數可能因應激暫時增高，但持續(xù)升高需警惕感染或缺血性腸病。血小板減少可能與肝硬化門脈高壓或彌散性血管內凝血相關。凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間及國際標準化比值可評估出血風險和凝血機制異常。肝病患者可能出現PT/INR延長，維生素K缺乏或抗凝藥物使用亦影響結果；DIC時纖維蛋白降解產物升高和D-二聚體顯著增高。急性大出血導致凝血因子消耗時，需監(jiān)測血小板及凝血功能變化以指導輸血和補充凝血因子。便隱血試驗是初步篩查工具，化學法檢測血紅蛋白分解產物，免疫法特異性識別人血紅蛋白。急性出血時糞便OB強陽性，但需排除動物血和藥物干擾。結合臨床表現可定位出血部位：上消化道出血黑便多見，下消化道出血鮮紅色便更常見。連續(xù)監(jiān)測潛血轉陰時間有助于評估再出血風險或治療效果。實驗室檢查適用于中下消化道出血且內鏡無法定位病因時，通過靜脈注射對比劑快速掃描，可三維重建血管及腸道結構。優(yōu)勢包括無創(chuàng)和分辨率高，能發(fā)現血管畸形和腸系膜缺血等病變；但對活動性出血敏感度有限，且輻射劑量較高。臨床常用于懷疑血管異?；蚰[瘤相關出血的患者。作為侵入性金標準，經股動脈插管至腹腔干/腸系膜動脈注射對比劑，能發(fā)現ml/min以上的活動性出血。優(yōu)勢包括直接可視化血管異常，同時可同步進行栓塞止血；局限性為有創(chuàng)操作風險和輻射暴露及需介入團隊支持。適用于保守治療失敗或危重患者，尤其上消化道大出血時可快速干預。通過靜脈注射mTc標記紅細胞，動態(tài)觀察消化道出血部位。適用于不穩(wěn)定性出血或反復隱匿性出血，能定位病灶但無法明確病因；敏感度高但特異性較低，需結合其他檢查確認。優(yōu)勢在于無創(chuàng)和可重復，尤其適合兒童或腎功能不全者，但對微小出血可能漏診。影像學檢查內鏡檢查的時機與作用內鏡檢查時機的選擇需結合患者臨床表現與生命體征：對于活動性出血和血流動力學不穩(wěn)定的高風險患者，應優(yōu)先在小時內完成急診內鏡以明確病因并實施止血；若病情穩(wěn)定且無活動性出血證據，可延遲至小時內評估。早期檢查能提高出血灶檢出率，并指導精準治療，降低再出血風險。內鏡在急性消化道出血中的核心診斷作用包括：直接觀察病變部位和判斷出血活躍程度，并進行危險分級。通過內鏡可鑒別上消化道與小腸出血，區(qū)分靜脈曲張與非靜脈曲張病因，并發(fā)現肉眼不易察覺的隱匿性病變，為后續(xù)治療提供關鍵依據。內鏡不僅是診斷工具，更是急性出血的核心治療方法：對活動性潰瘍出血可通過熱探頭凝固和腎上腺素注射或夾閉術止血；食管胃底靜脈曲張破裂則采用套扎和硬化劑或組織膠注射。內鏡治療可顯著降低手術率與死亡率，同時指導后續(xù)藥物干預。治療措施與管理策略急性消化道出血患者應立即采取平臥位，抬高下肢以促進靜脈回流，改善心腦灌注；頭部偏向一側以防嘔血時誤吸導致窒息。若伴呼吸困難或意識障礙，可調整為半坐位以緩解呼吸肌張力。需持續(xù)監(jiān)測生命體征，動態(tài)評估體位對血壓和心率的影響，并避免過度搬動加重出血風險。應常規(guī)給予鼻導管吸氧，維持血氧飽和度≥%，尤其在活動性出血或休克時需提高至%以上。高流量氧療可能增加胃黏膜缺血風險，故避免盲目升至高濃度。同時密切觀察SpO?及動脈血氣分析，若合并CO中毒或嚴重貧血，可適當調整氧療方案，并警惕氧自由基對消化道的潛在損傷。初始復蘇首選晶體液，以-ml/kg快速擴容，目標為收縮壓≥mmHg或尿量＞ml/kg/h。若持續(xù)出血且Hb＜g/L或出現組織灌注不足，需輸注紅細胞；活動性出血時可放寬至Hb-g/L。血小板計數＜×?/L伴活動性出血，應輸注血小板預防凝血功能惡化。避免過量補液導致肺水腫或再灌注損傷，需動態(tài)評估中心靜脈壓及液體反應性。體位和吸氧和補液及輸血指征010203質子泵抑制劑：通過強力抑制胃酸分泌，提升胃內pH值至以上，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，減少再出血風險。靜脈給藥起效快，適用于活動性出血或高危潰瘍患者。需注意長期使用可能增加感染風險，治療后應逐步減量。血管加壓素類藥物：選擇性收縮內臟小動脈，降低門脈壓力達%-%，顯著改善食管靜脈曲張破裂出血的止血效果。通常與生長抑素聯用，適用于肝硬化失代償期患者。用藥期間需監(jiān)測血壓，可聯合硝酸酯類藥物緩解外周血管過度收縮?？股芈摵现委煟涸陟o脈曲張出血時預防性使用三代頭孢或喹諾酮類抗生素，可降低敗血癥及肝性腦病發(fā)生率。推薦與PPIs聯用以維持胃內堿性環(huán)境，療程小時為宜。需評估患者過敏史及腎功能，避免與肌松藥等產生不良相互作用。藥物治療機械夾閉技術：使用鈦合金夾鉗夾住出血血管或潰瘍基底部，阻斷血流實現止血。適用于動脈噴射性出血和黏膜撕裂等較大創(chuàng)面，優(yōu)勢在于即時物理封閉血管且并發(fā)癥少。操作需確保夾子穩(wěn)固覆蓋出血點，對迂曲血管或深部病變可能效果有限，常聯合注射療法增強療效。熱凝止血技術：通過高頻電凝和氬氣刀或激光等能量源直接作用于出血部位，使組織蛋白變性壞死形成焦痂達到止血效果。適用于活動性滲血或裸露血管，操作時需精準定位出血點并控制功率避免穿孔。術后需密切觀察再出血風險，尤其在凝血功能障礙患者中。藥物注射與硬化劑治療：向出血周邊黏膜下或病灶注射腎上腺素混合液和硬化劑，通過血管收縮和血小板聚集及纖維蛋白沉積止血。適用于曲張靜脈破裂出血或彌漫性滲血，需分點緩慢注射避免組織壞死。聯合套扎術可提升食管胃底靜脈曲張的止血成功率，但需評估患者肝功能狀態(tài)。內鏡下止血技術急性消化道出血需手術干預的指征包括：持續(xù)活動性出血伴血流動力學不穩(wěn)定和內鏡止血失敗或無法實施和血管畸形/腫瘤等結構性病變。流程為：術前快速評估，急診剖腹探查明確出血部位，行縫合和結扎或節(jié)段切除，術后禁食和抗感染及營養(yǎng)支持。需注意合并多器官損傷時的綜合處理。血管造影引導下的栓塞術適用于：動脈活動性出血和凝血功能障礙無法耐受手術或內鏡失敗者。流程包括：股動脈穿刺插管，DSA定位出血分支，使用明膠海綿/彈簧圈栓塞供血動脈，術后抗凝和監(jiān)測足背動脈搏動及并發(fā)癥。優(yōu)勢在于微創(chuàng)且可重復操作，但需排除碘過敏等禁忌。當出血病因復雜或合并休克時，需急診內鏡定位+介入栓塞協同。流程：先快速擴容和輸血穩(wěn)定生命體征；內鏡下注射/套扎控制可見病灶；同步行血管造影尋找隱匿出血點并栓塞；術后轉入ICU監(jiān)測再出血風險。強調多學科團隊協作，動態(tài)評估止血效果及器官功能支持。外科或介入治療適應證與流程預后評估與預防復發(fā)影響預后的關鍵因素分析患者的基礎疾病顯著影響預后。例如，合并肝衰竭的患者易出現持續(xù)出血和感染風險；腎功能不全可能限制藥物選擇，加重休克風險。需評估Child-Pugh分級和INR值及血流動力學穩(wěn)定性，早期干預基礎病可降低死亡率。出血部位和活動性出血程度及是否合并休克是核心指標。大量嘔血或黑便伴血紅蛋白快速下降提示高風險。內鏡檢查的及時性和準確性直接影響治療選擇，如發(fā)現血管畸形和潰瘍或腫瘤等病因后，針對性止血可顯著改善預后。延遲輸血或未及時糾正休克會增加器官損傷風險?？顾崴幬锖脱芑钚运幍氖褂眯鑲€體化評估。對于難治性出血，介入栓塞或手術干預的時機至關重要。此外，并發(fā)癥管理及出院后隨訪計劃完善程度，均直接影響長期預后質量。010203患者出院后需密切監(jiān)測病情變化，建議首次復診在出院后-周內進行，重點評估血紅蛋白和肝腎功能及凝血功能恢復情況。若存在消化道潰瘍或血管病變，應在-周內復查胃鏡/腸鏡，確認病灶愈合情況。此后每個月隨訪一次，持續(xù)至少半年，根據癥狀調整頻率。出現黑便和嘔血和頭暈等癥狀時需立即就診。定期檢測血常規(guī)和大便潛血試驗以評估再出血風險；肝硬化患者需監(jiān)測Child-Pugh分級和門脈壓力相關指標。長期使用抗凝藥物者應監(jiān)測INR值，避免出血與血栓雙重風險。營養(yǎng)狀態(tài)方面，記錄體重變化和血清白蛋白水平，并通過飲食日記分析鐵劑或維生素補充需求。指導患者遵循低渣軟食原則，避免堅硬/辛辣食物減少黏膜刺激；戒酒并限制非甾體抗炎藥使用。針對胃潰瘍患者需規(guī)范抑酸藥物療程，十二指腸潰瘍者注意幽門螺桿菌根除效果復查。建立隨訪記錄表，包含用藥依從性和癥狀變化及心理狀態(tài)評估，通過電話或線上平臺提供持續(xù)健康教育支持。出院后隨訪計劃與監(jiān)測指標急性消化道出血患者再出血的關鍵預防措施包括內鏡下及時干預。對于活動性出血或可見血管顯露的病變，應采用熱凝和套扎或注射腎上腺素等方法徹底止血，