房顫合并腎功能不全的-抗凝治療-課件

房顫合并腎功能不全的抗凝治療1PPT課件腎功能對(duì)房顫患者的影響在房顫合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房顫合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄2PPT課件2014美國(guó)房顫指南

超過(guò)30%的房顫患者伴發(fā)CKDJAmCollCardiol.2014

Dec2;64(21):e1-76.

表3.房顫醫(yī)療保險(xiǎn)受益人10大常見并發(fā)慢性病≥65歲<65歲%%高血壓83.0高血壓81.1缺血性心臟病63.8缺血性心臟病64.5高血脂癥62.1高血脂癥60.6心力衰竭51.4心力衰竭59.3貧血癥42.3糖尿病53.1關(guān)節(jié)炎39.8貧血癥45.6糖尿病36.5CKD40.3CKD32.3關(guān)節(jié)炎33.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁癥33.0白內(nèi)障22.5慢性阻塞性肺病31.43PPT課件房顫合并CKD患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高IntJCardiol.2013Oct12;168(5):4678-84.

隊(duì)列研究，納入617例房顫患者，隨訪2年目的：旨在研究房顫患者腎功能（估算腎小球率過(guò)濾，

eGFR

）的持續(xù)變化對(duì)其臨床不良事件發(fā)生率的影響主要終點(diǎn)：臨床不良事件（卒中或死亡，缺血性卒中，死亡，大出血事件）結(jié)論：腎功能的持續(xù)惡化顯著增加房顫患者死亡風(fēng)險(xiǎn)*下降：明確的相對(duì)變化，eGFR變化≥25%；穩(wěn)定：

eGFR變化<25%MDRD：腎病膳食改良試驗(yàn)**P<0.05（下降vs穩(wěn)定）4PPT課件房顫合并CKD患者發(fā)生卒中后生存率低IntJCardiol.2013Oct12;168(5):4678-84.

MDRD評(píng)估6/12個(gè)月eGFR下降與eGFR穩(wěn)定相比，房顫患者缺血性卒中累積存活率低下降：明確的相對(duì)變化，eGFR變化≥25%；穩(wěn)定：

eGFR變化<25%MDRD：腎病膳食改良試驗(yàn)5PPT課件薈萃分析：

CKD增加房顫患者近50%的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol.2014Aug15;114(4)_646-53各研究或亞組研究終點(diǎn)事件比重HRIV，隨機(jī)，95%CIHRIV，隨機(jī)，95%CIGo2009IS,SE23.6%1.39(1.13，1.71)Hart2011IS,SE10.0%2.00(1.21，3.30)Cha2012IS,US,SE,TIA4.4%3.63(1.56，8.42)Olesen2012IS,SE,TIA31.7%1.49(1.40，1.59)Friberg2012IS,SE,TIA30.2%1.16(1.05，1.28)總共（95%CI）100%1.46(1.20,1.76)異質(zhì)性：Tauz=0.03；Chiz=24.39，df=4（P<0.0001）；Iz=84%整體療效檢驗(yàn)：Z=3.88（P=0.0001）0.20.5125風(fēng)險(xiǎn)更低風(fēng)險(xiǎn)更高注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暫性腦缺血發(fā)作CKD顯著增加非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)(p=0.0001)，尤其是終末期CKD對(duì)其影響更加顯著(p<0.0001)6PPT課件腎功能不全增加房顫患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)大型丹麥隊(duì)列研究（N=132,372）房顫伴慢性腎?。–KD）患者OlesenJBetal.NEnglJMed.2012;367(7):625–635.HR,1.4995%CI(1.38-1.59)P<0.001HR,1.3395%CI(1.16-1.53)P<0.001HR,2.3795%CI(2.30-2.44)P<0.0017PPT課件眾多權(quán)威指南推薦房顫合并CKD患者進(jìn)行抗凝治療“”2015中國(guó)房顫患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范對(duì)房顫合并輕-中度CKD患者，可以選擇NOACs進(jìn)行抗凝2012ESC指南優(yōu)先推薦NOACs作為抗凝藥物的選擇“”2015中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范JAmCollCardiol.2014

Dec2;64(21):e1-76.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.“”2014美國(guó)房顫管理治療指南NVAF合并中重度CKD患者，可以考慮減低劑量的NOACs8PPT課件腎功能對(duì)房顫患者的影響在房顫合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房顫合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄9PPT課件各研究或亞組研究終點(diǎn)事件比重HRIV，隨機(jī)，95%CIHRIV，隨機(jī)，95%CIGo2009IS,SE24.9%0.28(0.16，0.50)Hart2011IS,SE26.2%0.24(0.15，0.38)Cha2012IS,SE,TIA20.5%0.39(0.15，0.99)Olesen2012IS,SE,TIA28.4%0.84(0.70，1.01)總共（95%CI）100%0.39(0.18,0.86)異質(zhì)性：Tauz=0.56；Chiz=34.75，df=3（P<0.00001）；Iz=91%整體療效檢驗(yàn)：Z=2.33（P=0.02）薈萃分析：

華法林顯著降低AF并CKD患者卒中/SE風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol.2014Aug15;114(4)_646-53注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暫性腦缺血發(fā)作0.20.5125風(fēng)險(xiǎn)更低風(fēng)險(xiǎn)更高非終末期CKD并AF患者中，華法林療效顯著10PPT課件薈萃分析：

NOAC較華法林顯著降低AF并CKD患者的卒中/SE風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol.2014Aug15;114(4)_646-53終點(diǎn)事件NOA華法林HRHR研究或亞組研究事件總計(jì)事件總計(jì)比重M-H，混合，95%CIM-H，混合，95%CIConnlly

2009IS,HS,US,SE88242857112633.4%0.72(0.52，0.99)Granger2011IS,HE,SE54150269151529.4%0.79(0.56，1.12)Patel2011IS,HS,US,SE77149086145937.2%0.88(0.65，1.18)總共（95%CI）54204100100%0.80(0.66,0.96)總事件數(shù)219212異質(zhì)性：Chiz=0.81，df=3（P=0.67）；Iz=0%整體療效檢驗(yàn)：Z=2.38（P=0.02）0.50.711.52NOA更優(yōu)華法林更優(yōu)注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；HS=出血性卒中非終末期CKD并房顫患者中，NOA較華法林療效更優(yōu)(HR0.80,95%CI0.66to0.96,p=0.02)11PPT課件NOAC的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班因素指標(biāo)IIa（凝血酶）XaXaXa前體藥物是否否否給藥途徑口服口服口服口服生物利用度3-7%66%（~100%食物）50%62%達(dá)到Cmax(h)1-32-43-41-2半衰期（h）12-175-139-1410-14腎清除率80%33%27%50%肝代謝：包括CYP3A4否是（清除）是（清除）極少與H2B/PPI同服

-12%-30%無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響食物吸收無(wú)影響39%無(wú)影響6-22%消化不良5-10%無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響Lancet.2015Mar11.pii_S0140-6736(15)60243-412PPT課件各NOAC體內(nèi)腎臟代謝及清除途徑達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班依度沙班HeidbuchelH,etal.Europace.2013May;15(5):625-51.達(dá)比加群說(shuō)明書

13PPT課件達(dá)比加群較沙班類藥物

用于腎功能不全患者AUC的增加更明顯1.41.51.21.31.51.41.63.26.4備注：

圖表數(shù)據(jù)均基于各自SmPCs.非頭對(duì)頭比較.依度沙班數(shù)據(jù)目前不可用.1.Rivaroxaban

SmPC;2.Apixaban

SmPC;3.

Dabigatran

SmPC;4.StangierJetal.Clin

Pharmacokinet.2010;49(4):259–268;14PPT課件利伐沙班是唯一對(duì)腎功能不全特定劑量進(jìn)行驗(yàn)證的NOACROCKETAF1(n=14,264)ARISTOTLE2(n=18,201)ENGAGE房顫3(n=21,105)RE-LY4(n=18,113)具有腎安全性的特定劑量中度腎功能不全患者比例21%15%19%19%中度腎功能不全患者中，關(guān)于利伐沙班的研究較其他NOACs更多1.PatelMRetal.NEnglJMed.2011;365(10):883–891;2.GrangerCBetal.NEnglJMed.2011;365(11):981–992;

3.GiuglianoRPetal.NEnglJMed.2013;369(22):2093–2104;4.ConnollySJetal.NEnglJMed.2009;361(12):1139–115115PPT課件ROCKETAF腎功能不全亞組分析：

利伐沙班有效保護(hù)中度腎功能不全房顫患者累積事件發(fā)生率(%)華法林利伐沙班利伐沙班15mg華法林(INR2-3)2.322.77HR0.84(95%CI0.57,1.23)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者數(shù)利伐沙班

1434 1226 1103 1027 806 621 442 275華法林

1439 1261 1140 1052 832 656 455 272天事件發(fā)生率為每年事件發(fā)生百分比基于符合方案治療人群KeithA.A.Fox,etaL.EuropeanHeartJournaL,2011中度腎功能不全患者數(shù)據(jù)(CrCL30–49mL/min)16PPT課件基于安全性人群的治療FoxKAetal.EurHeartJ.2011;32(19):2387–2394.

利伐沙班

(N=7,111)

(%/年)華法林

(N=7,116)

(%/年)HR(95%CI)p-值

(Interaction)主要安全性終點(diǎn)17.8214.2418.2813.670.98(0.84–1.14)

1.04(0.96–1.13)0.45大出血4.49

3.394.703.170.95(0.72–1.26)

1.07(0.91–1.26)0.48

Hct

或

Hb

下降3.762.543.282.031.14(0.83–1.58)1.25(1.03–1.52)0.65輸血2.341.492.00

1.161.17(0.77–1.76)1.28(0.99–1.65)0.71重要器官出血0.760.831.391.130.55(0.30–1.00)

0.74(0.55–0.99)0.39致死性出血0.280.230.740.430.39(0.15–0.99)0.55(0.32–0.93)0.53顱內(nèi)出血0.710.440.880.710.81(0.41–1.60)0.62(0.42–0.92)0.51ROCKETAF:利伐沙班vs華法林

用于合并腎功能不全患者安全性相當(dāng)利伐沙班更優(yōu)0.010.1110華法林更優(yōu)CrCl30–49mL/min

CrCl≥50mL/min17PPT課件ARISTOTLE:腎功能相關(guān)的主要療效性終點(diǎn)不考慮腎功能因素，阿哌沙班較華法林可降低卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)HohnloserSHetal.EurHeartJ.2012;33(22):2821–2830.HR0.79

(95%CI0.55–1.14)HR0.74

(95%CI0.56–0.97)HR0.88

(95%CI0.64–1.22)卒中或全身性栓塞(%/年)CrCl(mL/min)Interactionp-值=0.705阿哌沙班給藥劑量為5mgbid，具有年齡≥80歲、體重≤60kg、血肌酐≥1.5mg/dl(133μmol/L)中任意兩種情況者應(yīng)減少用量，給予阿哌沙班2.5mgbid。18PPT課件腎功能對(duì)房顫患者的影響在房顫合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房顫合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄19PPT課件EHRA指南：

推薦對(duì)房顫患者進(jìn)行定期腎功能檢查推薦應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，以對(duì)其腎功能等各項(xiàng)功能進(jìn)行檢查訪問(wèn)頻率患者一年一次全部房顫患者進(jìn)行血紅蛋白和肝腎功能的檢測(cè)6個(gè)月一次CrCl30?50mL/min；接受達(dá)比加群治療；>75歲；體質(zhì)脆弱3個(gè)月一次CrCl15?30mL/minHeidbuchelHetal.Europace.2013;15(5):625–651.20PPT課件NOAC用于NVAF合并腎功能不全患者中的劑量調(diào)整患者人群推薦劑量調(diào)整利伐沙班具有卒中危險(xiǎn)因素的患者估計(jì)

CrCl<15mL/min不推薦估計(jì)CrCl15?49mL/min*15mgOD估計(jì)CrCl≥50mL/min20mgOD達(dá)比加群具有卒中危險(xiǎn)因素的患者估計(jì)

CrCl<30mL/min禁忌估計(jì)CrCl30?50mL/min（≥80歲或75?80歲且具有一個(gè)出血危險(xiǎn)因素

）110mgBID估計(jì)CrCl≥50mL/min（≥80歲或75?80歲且具有低栓塞風(fēng)險(xiǎn)或高出血風(fēng)險(xiǎn)）；估計(jì)CrCl≥50mL/min（<80歲）；110mgBID150mg

BID阿哌沙班（中國(guó)尚未獲批SPAF適應(yīng)癥）具有卒中危險(xiǎn)因素的患者估計(jì)

CrCl<15mL/min不推薦估計(jì)CrCl15?29mL/min2.5mgBID估計(jì)CrCl≥30mL/min（≥80歲或≤60kg或腎清除率≥133μmol/lL）2.5mgBID（符合≥2項(xiàng)條件）5mgBID（符合≤1項(xiàng)條件）*利伐沙班在CrCl15–29mL/min的患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用Rivaroxaban

SmPC.Apixaban

SmPC

Dabigatran

SmPC;歐洲適用–EMA.21PPT課件常用藥物與利伐沙班的相互作用HeidbuchelHetal.EurHeartJ2013;34:2094–2106;Europace2013;15:625–651.酯達(dá)比加群酯利伐沙班阿托伐他汀P-gp/CYP3A4抑制+18%無(wú)反應(yīng)地高辛P-gp競(jìng)爭(zhēng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)維拉帕米P-gp競(jìng)爭(zhēng)，弱CYP3A4抑制劑+12-180%（同時(shí)減少劑量和次數(shù)）輕微影響（CrCl15-50ml/min時(shí)需注意）地爾硫卓P-gp競(jìng)爭(zhēng)無(wú)反應(yīng)輕微影響（CrCl15-50ml/min時(shí)需注意奎尼丁P-gp競(jìng)爭(zhēng)+50%+50%胺碘酮P-gp+12-60%輕微影響（CrCl15-50ml/min時(shí)需注意）決奈達(dá)隆P-gp競(jìng)爭(zhēng)/CYP3A4+70-10