DB3209T 1276-2024醫(yī)療保障經(jīng)辦運(yùn)行規(guī)范

醫(yī)療保障經(jīng)辦運(yùn)行規(guī)范Operationspecification2024-09-30發(fā)布I 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別這些專利的責(zé)任。蔡亞杰、張燕、徐銘、鄧偉偉、李海燕、束方志、孟炎、沈昊旻、姜龍1醫(yī)療保障經(jīng)辦運(yùn)行規(guī)范本文件界定了醫(yī)療保障經(jīng)辦運(yùn)行的術(shù)語(yǔ)和定義，確立了基本原則，規(guī)定了醫(yī)療保障經(jīng)辦的組織建設(shè)、業(yè)務(wù)運(yùn)行管理、業(yè)務(wù)操作規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)運(yùn)行管理、檔案管理及內(nèi)部控制監(jiān)督與行風(fēng)評(píng)價(jià)。本文件適用于各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(窗口)的建設(shè)、管理、業(yè)務(wù)辦理和監(jiān)督評(píng)價(jià)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T27769社會(huì)保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(窗口)agency/counterformedicalsecurityhandling負(fù)責(zé)開(kāi)展醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及在鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)設(shè)立的醫(yī)保經(jīng)辦窗口。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)系統(tǒng)內(nèi)部職能部門(mén)及其工作人員從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作及業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)督和評(píng)價(jià)的方法、程序、措施。服務(wù)對(duì)象(包括醫(yī)保參保單位、參保個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量作出評(píng)價(jià)的制度。4基本原則4.1合法性應(yīng)符合國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)的最新要求。4.2完整性應(yīng)覆蓋所有部門(mén)、崗位和人員及所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)。4.3重要性應(yīng)關(guān)注重要經(jīng)辦事項(xiàng)、重點(diǎn)經(jīng)辦環(huán)節(jié)和經(jīng)辦過(guò)程中的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。25.1.3應(yīng)引入激勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，建立工作人員繼續(xù)教育制度。5.1.4應(yīng)主動(dòng)公示醫(yī)療保障經(jīng)辦相關(guān)制度、流程、咨詢和投訴舉報(bào)電5.1.5各部門(mén)、崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)建立責(zé)任人差錯(cuò)追究制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督制約。5.1.6醫(yī)保服務(wù)窗口應(yīng)執(zhí)行AB崗工作制。5.1.7醫(yī)保服務(wù)窗口應(yīng)建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，鎮(zhèn)級(jí)以上醫(yī)保服務(wù)窗口應(yīng)建立“好差評(píng)”制度，并將“好5.2.1負(fù)責(zé)開(kāi)展醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)保證部門(mén)設(shè)置健全，職能職責(zé)明確，各部門(mén)5.2.2各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的綜合、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、內(nèi)控管理部門(mén)宜獨(dú)立設(shè)置并符合《醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦函〔2021)20號(hào)〕有關(guān)要求。5.2.3鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站應(yīng)根據(jù)屬地管理部門(mén)要求，結(jié)合自身?xiàng)l件推5.3.1.2應(yīng)分設(shè)經(jīng)辦、審核崗，設(shè)置專職獨(dú)立內(nèi)控崗位。5.3.1.3崗位工作人員應(yīng)具備與從事本崗位業(yè)務(wù)要求相適應(yīng)的35.3.2.1縣（市、區(qū)）及以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合轄區(qū)參保人數(shù)、服務(wù)需求等因素綜合考慮配備充足5.3.2.2鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保公共服務(wù)站應(yīng)配備醫(yī)保公共服務(wù)專職經(jīng)辦人員。5.3.2.3村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)應(yīng)配備醫(yī)保公5.3.2.4定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保公共服務(wù)站工作人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工作實(shí)際統(tǒng)籌配備，必要時(shí)可設(shè)立兼5.3.3.1儀容儀表5.3.3.2服務(wù)行為5.3.3.2.1工作人員在接待服務(wù)對(duì)象時(shí)要主動(dòng)熱情、耐心周到、解釋全面；開(kāi)展服務(wù)時(shí)，應(yīng)雙手交接5.3.3.2.2工作人員應(yīng)耐心傾聽(tīng)服務(wù)對(duì)象提出的意見(jiàn)、建議和批評(píng)，做好政策的宣傳和解釋工作；如5.3.3.2.3如有后續(xù)辦理事項(xiàng)，工作人員在完成服務(wù)時(shí)應(yīng)耐心告知服務(wù)對(duì)象。5.3.3.3文明用語(yǔ)5.3.3.3.1工作人員在同服務(wù)對(duì)象交流時(shí)應(yīng)主動(dòng)使用普通話，準(zhǔn)確表達(dá)服務(wù)內(nèi)容。服務(wù)對(duì)象明確要求5.3.3.3.2工作人員同服務(wù)對(duì)象溝通交流時(shí)，應(yīng)使用禮貌用語(yǔ)、注意文明、注重禮貌、微笑服務(wù)，不5.3.3.3.3工作人員在交談時(shí)應(yīng)言簡(jiǎn)意賅、語(yǔ)速語(yǔ)調(diào)適當(dāng)。5.3.4.1各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)醫(yī)保公共服務(wù)工作人員崗位培訓(xùn)責(zé)任，制定年度培訓(xùn)方案，各5.3.4.3培訓(xùn)內(nèi)容圍繞政策學(xué)習(xí)、技能提升和運(yùn)行優(yōu)化等方面開(kāi)展。服務(wù)場(chǎng)所選址應(yīng)符合GB/T27769的要求，宜選擇群眾方便辦事的場(chǎng)所，設(shè)有對(duì)外開(kāi)放窗口，并預(yù)5.4.3.1服務(wù)場(chǎng)所應(yīng)在機(jī)構(gòu)內(nèi)平面布局圖或樓層指引表等醒4字體“中國(guó)醫(yī)療保障”為方正正粗黑簡(jiǎn)體﹐下方英文字體“CHINAHEALTHCARESECURITY”為方正黑體5.4.5服務(wù)設(shè)施鎮(zhèn)（街道）級(jí)服務(wù)站和有條件的村（社區(qū)）級(jí)服務(wù)點(diǎn)應(yīng)配備電子宣傳顯示屏等宣傳設(shè)施。5.4.5.2鎮(zhèn)（街道）級(jí)以上服務(wù)場(chǎng)所應(yīng)配備血壓儀、急救包等基礎(chǔ)急救醫(yī)療設(shè)備。5.4.5.3服務(wù)窗口應(yīng)設(shè)有醫(yī)保窗口標(biāo)識(shí)，配備崗位信息公示牌公布人員信息、在崗狀態(tài)、聯(lián)系電話等5.4.5.4鎮(zhèn)（街道）級(jí)以上服務(wù)場(chǎng)所和有條件的村（社區(qū)）級(jí)服務(wù)點(diǎn)可配備排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)和服務(wù)評(píng)價(jià)5.4.6辦公設(shè)備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)級(jí)服務(wù)站和有需求的村（社區(qū)）級(jí)服務(wù)點(diǎn)還應(yīng)同步配備電子掃描儀等5.4.7宣傳設(shè)施5.4.7.1服務(wù)場(chǎng)所內(nèi)應(yīng)設(shè)置展板或宣傳資料架開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳，宣傳內(nèi)容包括但不限于醫(yī)保待遇政5.4.7.2服務(wù)窗口應(yīng)提供經(jīng)辦事項(xiàng)一次性告知卡、醫(yī)保政策宣傳折頁(yè)等宣傳資料。6.1.1業(yè)務(wù)經(jīng)辦應(yīng)包括以下流程：受理-審核-信息處理-留6.1.2業(yè)務(wù)經(jīng)辦應(yīng)全流程系統(tǒng)操作、痕跡化管理、全程可追溯、適時(shí)監(jiān)控違規(guī)及異常情況。6.1.3業(yè)務(wù)經(jīng)辦應(yīng)實(shí)行限時(shí)辦結(jié)制和責(zé)任6.2.1辦理醫(yī)療保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審核相關(guān)報(bào)表、憑證等資料的真實(shí)性、完整性和有效性。5a)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書(shū)或單位批準(zhǔn)成立的文件（“五證合一”聯(lián)辦登記的企業(yè)可不提供b)用人單位填寫(xiě)并加蓋單位公章的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表》。b)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書(shū)或單位批準(zhǔn)成立文件復(fù)印件。6用人單位申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)變更，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以核準(zhǔn)并在信息系統(tǒng)中進(jìn)行b)變更統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人等關(guān)鍵信息需提供相關(guān)職能部門(mén)批準(zhǔn)的變更材料等對(duì)應(yīng)7b)有效身份證件（包含醫(yī)保碼、社?？?，由用人單位辦理的，無(wú)需提供變更人身份證在本市已經(jīng)參保登記的基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工，符合享受醫(yī)?！巴诵荽觥睏l件的特定情形。b)《養(yǎng)老保險(xiǎn)退休審批表》或《職工退休養(yǎng)老證》（與人社部門(mén)實(shí)現(xiàn)聯(lián)辦的7.1.6.5.1審核“是否滿足享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件”，具7.1.6.5.2符合退休條件的，在信息系統(tǒng)中“參保人員管理”—“在職轉(zhuǎn)退休”模塊完成按規(guī)定繼續(xù)繳納至規(guī)定年限，或一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，在信息系統(tǒng)中“參保人員管理”8b)《養(yǎng)老保險(xiǎn)退休審批表》或《職工退休養(yǎng)老證》復(fù)印件（未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)人員擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)；以個(gè)人身份參保的靈活就業(yè)人員因個(gè)人各種原因提出中止其醫(yī)保關(guān)系申參保人員個(gè)人自愿或死亡等原因，永久解除醫(yī)療b)主動(dòng)放棄參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人需提供主動(dòng)放棄基本醫(yī)保關(guān)系的情況說(shuō)明；97.1.9醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系市外轉(zhuǎn)入a)有效身份證件（包含醫(yī)保碼、社?？╞)線下轉(zhuǎn)移時(shí)需轉(zhuǎn)出地開(kāi)具的《參保憑證》（含電子《參保憑證》）；7.1.9.5.1轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出，生成《信息表》同步上傳至醫(yī)保信息平臺(tái)并劃轉(zhuǎn)7.1.9.5.2收到轉(zhuǎn)移資金后，在信息系統(tǒng)中“個(gè)人賬戶管理”—“個(gè)人賬戶收入管理”—“個(gè)人賬戶注入不征集”-“個(gè)人賬戶注入不征集審核”模塊完成轉(zhuǎn)移a)參保人申請(qǐng)關(guān)系轉(zhuǎn)出時(shí)應(yīng)已暫停本地醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；7.1.10.5.2在信息系統(tǒng)中“轉(zhuǎn)移接續(xù)”-“基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)出”模塊完成醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出，并生成未建立醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療賬戶）提出個(gè)人醫(yī)療賬戶一次a)參保人有效身份證件（包含醫(yī)保碼、社?？ǎ籦)信息維護(hù)，出具《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶清退單（一次性返還）》，申請(qǐng)人核對(duì)、簽字確認(rèn)；職待遇轉(zhuǎn)退休待遇”，將產(chǎn)生繳費(fèi)期重疊或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異，因此提出退費(fèi)申請(qǐng)業(yè)a)有效身份證件（包含醫(yī)保碼、社?？╞)查閱繳費(fèi)記錄，確認(rèn)存在重復(fù)繳費(fèi)或多繳費(fèi)，核定退費(fèi)屬期、核算退費(fèi)金額；b)預(yù)繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員待繳費(fèi)到賬后一次性劃撥個(gè)人醫(yī)療賬戶；c)職工醫(yī)保退休人員和改制單位內(nèi)養(yǎng)人員每月定期按時(shí)劃撥個(gè)人賬戶；7.1.16職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬本人醫(yī)保碼、有效身份證件或社?？凹彝コ蓡T有效身信息系統(tǒng)中“醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)”—“個(gè)人賬戶每年12月底跨年時(shí)，根據(jù)當(dāng)前個(gè)人賬戶余額辦理個(gè)人醫(yī)療賬戶余額城鄉(xiāng)居民個(gè)人首次向本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出開(kāi)戶登記申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后在信息系統(tǒng)中記b)在本市取得居住證的人員；a)本市戶籍居民需提供戶口簿或身份證；b)本市取得居住證的外來(lái)人員提供居住證；外來(lái)人員子女需提供父母一方為本市戶籍或持有本e)在校學(xué)生及托幼兒童由教學(xué)教育機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提供學(xué)生電子花名冊(cè)。將相關(guān)部門(mén)提供的救助對(duì)象名單導(dǎo)入信息系統(tǒng)后，進(jìn)行分類標(biāo)d)符合條件的享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象；f)市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工；h)支出型困難家庭中的大重病患者；a)退役軍人事務(wù)部門(mén)提供的符合條件的享受國(guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象；b)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門(mén)提供的原建檔立卡低收入人口；c)總工會(huì)提供的市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工；相關(guān)職能部門(mén)提供救助對(duì)象紙質(zhì)（蓋章）名冊(cè)及電子a)轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保（用人單位錄用或者靈活就業(yè)）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；b)參軍、出國(guó)、市外就業(yè)、就讀等離開(kāi)本市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；有效身份證件（身份證、戶口簿、港澳臺(tái)居民居住員（代辦人員）填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民參保信息變更登a)有效身份證件（身份證、戶口簿、港澳臺(tái)居民居住證等）；保人員（代辦人員）填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記表》，并簽字確每年12月下旬提交繳費(fèi)人員享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇b)有效身份證件（包含醫(yī)保碼、社?？?；由他人代辦的，另需代辦人身份證件d)社會(huì)保障卡（已開(kāi)通銀行儲(chǔ)蓄功能參保人員（代辦人員）填寫(xiě)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退費(fèi)申請(qǐng)表》，并簽字b)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案憑證或軍d)與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；按照現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)和線下申請(qǐng)兩種方式進(jìn)行材料初審，具書(shū)》，包括約定現(xiàn)場(chǎng)勘查日期、備核材料；材料不符合要求的根據(jù)勘查情況進(jìn)行評(píng)審，確認(rèn)或否決申請(qǐng)，具體內(nèi)容a)對(duì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放《鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)函》；b)評(píng)審不通過(guò)的告知其理由，提出整改建議；轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)果公示，并對(duì)公示無(wú)異議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)同級(jí)醫(yī)保醫(yī)技人員代碼等；協(xié)議簽訂后，及時(shí)完成電子協(xié)議b)醫(yī)保信息部門(mén)通過(guò)“江蘇省醫(yī)療保障信息平臺(tái)”開(kāi)通醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。態(tài)維護(hù)”信息平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)登記；協(xié)議簽訂后，本業(yè)務(wù)后續(xù)“定點(diǎn)零售藥店費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)”。b)藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；f)與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；零售藥店現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估記錄表》逐項(xiàng)勘查，記錄驗(yàn)證、勘查結(jié)果并由申請(qǐng)人及評(píng)估小組雙方簽字確a)對(duì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的零售藥店發(fā)放《鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)零售藥店確認(rèn)函》；轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的零售藥店進(jìn)行結(jié)果公示，并對(duì)公示無(wú)異議的零售藥店報(bào)同級(jí)醫(yī)療零售藥店和醫(yī)保信息部門(mén)應(yīng)完成信息維護(hù)，具體內(nèi)b)醫(yī)保信息部門(mén)通過(guò)“江蘇省醫(yī)療保障信息平臺(tái)”開(kāi)通醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。自申報(bào)條件審核通過(guò)出具《鹽城市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)定點(diǎn)協(xié)議管理受理通知書(shū)》起至評(píng)估確認(rèn)后出具a)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案憑證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證等；b)《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變a)現(xiàn)場(chǎng)受理時(shí)，材料齊全、證書(shū)有效的，即時(shí)受理。材料不符合要求的，一次性告知；a)對(duì)符合辦理?xiàng)l件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息進(jìn)行確認(rèn)，審核結(jié)果報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記；一般變更即時(shí)辦結(jié)，需要現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)的材料初審?fù)ㄟ^(guò)起不超7.3.4國(guó)談藥“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品a)有效身份證件（含醫(yī)保碼或社?？ǎ?；）；其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)通過(guò)線上或協(xié)助參?；颊呔€下向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)a)有效身份證件（含醫(yī)保碼或社?？ǎ?；b)診斷證明書(shū)、出院小結(jié)、門(mén)診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)病歷資料；過(guò)申報(bào)渠道反饋具體原因，并通過(guò)短信服務(wù)對(duì)初審結(jié)果b)審核確認(rèn)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)申報(bào)渠道、電話或短a)有效身份證件（含醫(yī)保碼或社?？ǎ?；在信息系統(tǒng)中變更；在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口申請(qǐng)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理并變更。7.3.7城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥門(mén)診城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥門(mén)診待遇登記備案應(yīng)提供以下a)有效身份證件（含醫(yī)保碼或社?？ǎ?；認(rèn)定意見(jiàn)，提交至本機(jī)構(gòu)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，由其辦理“兩病門(mén)診用藥待遇備案”手續(xù)。b)符合國(guó)談藥管理要求的管理制度文本。7.3.8.4.1符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需求，對(duì)照遴選標(biāo)準(zhǔn)，采取自愿申報(bào)的方式，向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《鹽城市國(guó)家談判藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7.3.8.4.2各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)7.3.8.4.3各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品專項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)b)符合國(guó)談藥管理要求的管理制度文本；送等能力進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，按《鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)b)相關(guān)專業(yè)技術(shù)證書(shū)復(fù)印件。7.3.11門(mén)診慢性病特殊病病種認(rèn)定責(zé)將新增結(jié)果通過(guò)網(wǎng)站等載體進(jìn)行公示，結(jié)果報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。7.3.12.4.1由醫(yī)師本人提出申請(qǐng)，7.3.12.4.2各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)7.3.12.4.3將新增結(jié)果通過(guò)網(wǎng)站等載體進(jìn)行公示，結(jié)果報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)c)利用大數(shù)據(jù)分別確定總額預(yù)算、區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總額預(yù)算及藥品、耗材等專項(xiàng)預(yù)算；d)進(jìn)行集體協(xié)商和談判，最終結(jié)果報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審定，確定本地出臺(tái)規(guī)范性文件、集體協(xié)商及談判記錄、最終總額預(yù)算結(jié)果護(hù)；傳達(dá)至各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，敦促轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下載更7.3.14.4.2市、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)指導(dǎo)督促轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成對(duì)應(yīng)7.3.14.4.3信息應(yīng)及時(shí)推送至門(mén)戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等媒體發(fā)a)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與承保保險(xiǎn)公司簽訂服務(wù)協(xié)議；b)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)年度參保人數(shù)進(jìn)行核準(zhǔn)；d)承保保險(xiǎn)公司對(duì)鹽城市醫(yī)療保障局信息管理系統(tǒng)大病保險(xiǎn)應(yīng)賠付數(shù)據(jù)核準(zhǔn)后，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)個(gè)人現(xiàn)金墊付，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出費(fèi)用報(bào)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷適用于因以下情形產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人墊付的參保人：a)因急診、搶救未直接刷卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；b)因醫(yī)保信息系統(tǒng)未實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)（或系統(tǒng)故障）而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；e)學(xué)生在實(shí)習(xí)地、戶籍地（或父母打工地）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；c)實(shí)施搶救的需提供門(mén)診搶救病歷、出院小結(jié)（死亡的需提供死亡記錄及死亡證明）；b)急診需提供急診診斷證明；c)外購(gòu)藥品需提供外購(gòu)發(fā)票、住院醫(yī)囑單或外購(gòu)藥處方原件或復(fù)印件。7.4.1.4.3醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用需手工（零星）報(bào)銷的，應(yīng)提供有效身份證件（包含醫(yī)保碼或社保b)申請(qǐng)先行支付應(yīng)提供公安機(jī)關(guān)出具的無(wú)法確定第三人的證明材料或人民法院出具的中止執(zhí)行裁定書(shū)或第三人不支付、無(wú)法確定第三人的其他證7.4.1.4.5醫(yī)保定點(diǎn)藥店的票據(jù)按醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理及票據(jù)管理相關(guān)規(guī)7.4.1.4.6原始票據(jù)遺失的，當(dāng)事人應(yīng)提供收費(fèi)原始憑證復(fù)印件或就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制式“票據(jù)遺失證明7.4.1.4.7醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)憑證為電子票據(jù)的，按照財(cái)政部、國(guó)家檔案局《關(guān)于規(guī)范電子會(huì)計(jì)憑證報(bào)銷7.4.1.4.8委托辦理的，應(yīng)提供委托人及代理人身份證件b)申報(bào)材料是否齊全，是否為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；c)醫(yī)療費(fèi)用是否屬于《社會(huì)保險(xiǎn)法》d)離休人員、建國(guó)前老工人、1-6級(jí)傷殘軍人等群體將受理材料和《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》轉(zhuǎn)交至財(cái)務(wù)部門(mén)，完成結(jié)算支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自接到申辦材料起，單次門(mén)診小額費(fèi)用5個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，一般業(yè)務(wù)10個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按期結(jié)算參保人員持社會(huì)保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療保數(shù)據(jù)整理成案件下發(fā)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并獲取反饋，對(duì)違規(guī)數(shù)據(jù)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱病歷或開(kāi)展日常b)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任，編制具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)違約應(yīng)納入當(dāng)月扣除的費(fèi)用及7.4.2.5.5向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店按期結(jié)算參保人員持社會(huì)保障憑證購(gòu)藥發(fā)生費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)定點(diǎn)零售藥店上傳至智能監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核稽查內(nèi)容如數(shù)據(jù)整理成案件下發(fā)至定點(diǎn)零售藥店并獲取反饋，對(duì)違規(guī)數(shù)據(jù)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱臺(tái)賬資料或開(kāi)展b)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任，編制具體零售藥店因違規(guī)違約應(yīng)納入當(dāng)月扣除的費(fèi)用及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余6個(gè)月以上支付水平的前提下來(lái)源于信息系統(tǒng)的具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況、月度結(jié)算情況等相關(guān)數(shù)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)年度《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度醫(yī)?；鹎逅惴桨浮?，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確認(rèn)匯總具體醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度內(nèi)發(fā)生和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用情況，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和總額預(yù)算分配按財(cái)務(wù)規(guī)定列支，不得掛賬做往來(lái)處理，賬務(wù)處理情況報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)年度清算方案、清算確認(rèn)書(shū)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)賬務(wù)處理相未能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，生育醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金墊付，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出費(fèi)用b)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的住院分娩費(fèi)用和因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)費(fèi)用；7.5.1.4.3因生育而引起的流不予受理，并一次性告知原因；符合規(guī)定的，通知申請(qǐng)人郵寄材料，告知3)職工在國(guó)外以及港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用不納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍，可享受將受理材料和《鹽城市生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算（支付）憑證符合享受生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇的參保女職工生育或妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的發(fā)放一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年有效身份證件（含醫(yī)保碼或社?？ǎ?、本項(xiàng)業(yè)務(wù)所需要的其他輔a)現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人攜帶有效身份證件及相關(guān)材料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出報(bào)銷申請(qǐng)；不予受理，并一次性告知原因；符合規(guī)定的，通知申請(qǐng)人郵寄材料，告知通過(guò)信息系統(tǒng)—“醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)”—“生育待遇管理”模塊，結(jié)算、打印結(jié)算憑證。將受理材料和《鹽城市生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算（支付）憑證》有效身份證件（社?？ǎ?fù)印件、本項(xiàng)業(yè)務(wù)所需的其他輔助材料生育津貼是參保人員在享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除a)有效身份證件（含醫(yī)保碼或社?？ǎ?；b)診斷證明（門(mén)診病歷）、出院小結(jié)等病歷資料；a)現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人攜帶有效身份證件及相關(guān)材料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出報(bào)銷申請(qǐng)；鹽城市醫(yī)保局網(wǎng)站—“零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷”模塊或“江蘇醫(yī)保云”APP并一次性告知原因；符合規(guī)定的，通知申請(qǐng)人郵寄材料將受理材料和《鹽城市生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算（支付）憑證》又能實(shí)現(xiàn)在居住地持醫(yī)療保障憑證即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)先提出異地就醫(yī)備案a)有效身份證件（含身份證、醫(yī)保碼、社?？ǎ?，具有其一即可；b)有效居住證明：2)異地長(zhǎng)期居住人員需提供長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料（居?。?；保服務(wù)平臺(tái)”APP（適用于跨省備案）等辦理渠道核對(duì)材料是否齊全完整；不符合條件的，不予受理，并一次性a)現(xiàn)場(chǎng)辦理方式：留存異地就醫(yī)登記備案表及居住證明（或個(gè)人承諾書(shū)）等紙質(zhì)材料；本市參保且經(jīng)具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，需要到設(shè)區(qū)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)就醫(yī)的人注：本地區(qū)具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：市區(qū)三級(jí)醫(yī)院、各縣（市、區(qū)）人民全市通辦；在具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可“就醫(yī)—a)有效身份證件（含身份證、醫(yī)保碼、社保卡，具有其一即可）；b)具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)外就醫(yī)證明。a)在具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理轉(zhuǎn)診的，申請(qǐng)人攜帶申請(qǐng)材料到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦臺(tái)”APP（適用于跨省備案）等線上辦理渠道，注冊(cè)登記、填寫(xiě)基本信息，上傳證明材送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等，按提示操作。核對(duì)材料是否齊全完整；不符合條件的，不予受理，并一次性可通過(guò)醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩種渠道進(jìn)行信息處理，具體省異地就醫(yī)平臺(tái)傳送本條信息；a)醫(yī)院渠道申請(qǐng)的，醫(yī)院留存異地就醫(yī)登記備案表及轉(zhuǎn)外就醫(yī)證明等紙質(zhì)材料；本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，未經(jīng)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦本市參保未經(jīng)具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，自行到設(shè)區(qū)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人有效身份證件（含身份證、醫(yī)保碼、社?？ň哂衅湟患纯?。a)申請(qǐng)人攜有效身份證件可至各級(jí)醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理；醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口通過(guò)江蘇省醫(yī)療保障信息平臺(tái)—“個(gè)人待遇管理”—“個(gè)人待遇申報(bào)審批管理”中轉(zhuǎn)，全市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以共享，必要時(shí)參對(duì)賬流程依據(jù)“外地參保人在本市就醫(yī)”和“本市參保人在市外就醫(yī)”分別開(kāi)展，具體內(nèi)容如下：調(diào)用沖正交易，否則，反饋省異地就醫(yī)平臺(tái)處理（即以就醫(yī)地b)本市參保人在市外就醫(yī)參保地結(jié)算數(shù)據(jù)日對(duì)賬流程時(shí)，省異地就醫(yī)平臺(tái)先與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省異地就醫(yī)平臺(tái)、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方對(duì)賬。所傳數(shù)據(jù)僅含對(duì)賬一致的數(shù)據(jù)本市醫(yī)保信息系統(tǒng)從省異地就醫(yī)平臺(tái)獲取清算月的結(jié)算數(shù)據(jù)和審核拒7.6.5本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入省內(nèi)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)可在市區(qū)通辦，縣（市、大豐區(qū)）屬地辦理；市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)江蘇省醫(yī)療保障信息平臺(tái)—“醫(yī)保業(yè)務(wù)”—“醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息7.7.1.5.1指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配置醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)所需計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、醫(yī)療保障信息讀取設(shè)備、醫(yī)療7.7.1.5.2指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商申請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算專用網(wǎng)絡(luò)7.7.1.5.4安裝醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)軟件程序；調(diào)試讀卡、通訊、監(jiān)7.7.1.5.5指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的使用和數(shù)《鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確認(rèn)函》、由屬地經(jīng)測(cè)試達(dá)到設(shè)計(jì)要求的，市醫(yī)保中心向市醫(yī)療保障信息部門(mén)申請(qǐng)新功醫(yī)保參保人員均在智能手機(jī)下載安裝上述五項(xiàng)之一的APP應(yīng)用，申領(lǐng)本人醫(yī)保碼；按提冊(cè)、登記基本信息、綁定手機(jī)號(hào)、社會(huì)保障卡或銀行支付根據(jù)審批后的業(yè)務(wù)支付單據(jù)在銀行支付平臺(tái)提交支付7.8.2.4.4支付確認(rèn)8.2.1應(yīng)完善基金預(yù)算編制工作制度，按規(guī)定執(zhí)行預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行及預(yù)算調(diào)8.3.1應(yīng)實(shí)行基金“收支兩條線”和財(cái)政專戶管理，按險(xiǎn)種分別建賬、分別核算、分別計(jì)息，并保證8.3.2基金收支應(yīng)按程序和權(quán)限執(zhí)行分級(jí)審批管理，落實(shí)與稅務(wù)、銀行、財(cái)政等部門(mén)的基金收支對(duì)賬管理。8.4.1應(yīng)完善賬務(wù)核對(duì)制度，編制基金財(cái)務(wù)報(bào)表核對(duì)會(huì)計(jì)憑證，確保賬賬相符。8.4.2應(yīng)明確印章、票據(jù)和網(wǎng)銀U盾管理標(biāo)準(zhǔn)與職責(zé)，實(shí)行分級(jí)分離管理。9.2.1應(yīng)按照不相容崗位分離制約、分級(jí)管理和授權(quán)審批制原則開(kāi)通和分配信息系統(tǒng)經(jīng)9.2.2應(yīng)明確專人對(duì)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、