營(yíng)養(yǎng)支持講課最終課件

1、危重病營(yíng)養(yǎng)支持治療,劉 潔,提 綱,一、營(yíng)養(yǎng)支持治療的概念 二、營(yíng)養(yǎng)支持的必要性 三、急性應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的代謝變化 四、腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與注意事項(xiàng) 五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與注意事項(xiàng),3,營(yíng)養(yǎng)不是萬(wàn)能的，但沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)是萬(wàn)萬(wàn)不能的！,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,重癥監(jiān)護(hù)與支持 抗生素 輸血技術(shù) 麻醉技術(shù) 營(yíng)養(yǎng)支持-營(yíng)養(yǎng)支持治療 免疫調(diào)控 體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery,現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量， 恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免 疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著 “藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病 治療的重要組成部分,營(yíng)養(yǎng)支

2、持概念的發(fā)展,營(yíng)養(yǎng)支持治療,通過(guò)不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營(yíng)養(yǎng)底物，以滿足不同患者的營(yíng)養(yǎng)和代謝需求，并進(jìn)行代謝調(diào)理,住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn),臨床表現(xiàn): 瘦體組織（Lean body mass）減少 皮下脂肪減少 微營(yíng)養(yǎng)素缺乏 免疫機(jī)能下降,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響,增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率 延長(zhǎng)住ICU與住院時(shí)間（LOS） 增加病死率 增加醫(yī)療花費(fèi),營(yíng)養(yǎng)不良的危害- 增加死亡率和延長(zhǎng)住院時(shí)間,The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated th

3、rough a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-9,營(yíng)養(yǎng)不良的后果 Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,營(yíng)養(yǎng)不良,呼吸肌變薄,營(yíng)養(yǎng)不良的后果 Effects of Malnutrition,心臟功能,正常,營(yíng)養(yǎng)不良,心肌變薄,急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變,分解代謝： 糖原異生與酵解，胰島素相對(duì)不足 脂肪動(dòng)員、分解、酮體生成 凈蛋白分解與急性相蛋白合成，Gln,循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平 骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失,應(yīng)激性高血糖 + 低蛋白血癥,應(yīng)激反應(yīng)與代謝,能量代謝： -高代謝狀態(tài) -靜息能量消耗增

4、加，基礎(chǔ)代謝率增加 自噬代謝機(jī)體通過(guò)分解自身蛋白獲取能量。,15,高分解、低合成,營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)激反應(yīng)與代謝,營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充過(guò)高的危害,嚴(yán)重代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝功損害、淤膽性膽囊炎。 過(guò)高營(yíng)養(yǎng)會(huì)消耗更多的O2，產(chǎn)生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。 加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。,危重癥營(yíng)養(yǎng)治療目的,供給細(xì)胞代謝所必需的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能 調(diào)理代謝紊亂 調(diào)控免疫炎癥反應(yīng)、支持免疫功能,影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則,Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, e

5、t al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.,重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力,重要性、必要性不言而喻,“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlin

6、d,問(wèn)題不在于是否應(yīng)該治療營(yíng)養(yǎng)不良， 而在于如何進(jìn)行支持治療,三大營(yíng)養(yǎng)素,營(yíng)養(yǎng)素：,營(yíng)養(yǎng)素,蛋白質(zhì),脂肪,維生素,微量元素,水電解質(zhì),三小營(yíng)養(yǎng)素,碳水化合物,食物中可被人體吸收，對(duì)人體有益的物質(zhì),營(yíng)養(yǎng)素,三大營(yíng)養(yǎng)素 葡萄糖 脂肪乳劑 氨基酸：含氮16%。無(wú)水蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g。 三小營(yíng)養(yǎng)素 電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。 微量元素10種：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷。 維生素：水溶性9種，脂溶性4種。,非蛋白質(zhì)熱卡（NPC)。,營(yíng)養(yǎng)需求的估計(jì),主要考慮兩方面的需求 能量需求 以熱卡需要量表示 僅計(jì)算非蛋白熱卡 氨基酸需求 以氮需要量表示,能量需求的估計(jì),公式計(jì)算法 簡(jiǎn)易

7、估計(jì)法,Harris-Benedict基本能量需求公式,男性 BEE = 66.4713.75W5.0033H6.755A 女性 BEE = 655.19.563W1.85H4.676A BEE=基本能量消耗(kcal) =體重(kg)，=身高(cm)，=年齡(歲) 總能量需求=BEE校正系數(shù),臨床校正系數(shù),因素 增加量 體溫升高(37,每1) 12% 嚴(yán)重感染/敗血癥 10%30% 大手術(shù)(近期) 10%30% 燒傷 50%150% ARDS 20%,公式計(jì)算比較準(zhǔn)確,但未免煩瑣,能量需求的估計(jì),公式計(jì)算法 簡(jiǎn)易估計(jì)法,營(yíng)養(yǎng)需求-簡(jiǎn)易估計(jì)法,主要估計(jì)能量和氨基酸的需求 與體重和應(yīng)激狀態(tài)有關(guān),

8、營(yíng)養(yǎng)需求-簡(jiǎn)易估計(jì)法,一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d 應(yīng)激時(shí) 重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，20-25kcal/kg/d 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg/d 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn).中華外科雜志,2006,44;17:1167-1177.,營(yíng)養(yǎng)需求-簡(jiǎn)易估計(jì)法,體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整： 肥胖病人應(yīng)降低公斤體重?zé)峥?10-15 kcal/kg.d 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡 30-40 kcal/kg.d 2009美國(guó)指南ASPEN) (2009歐洲指南ESPEN),

9、氮(氨基酸)需求的估計(jì),蛋白質(zhì)的含氮量均為16%， 1g氮= 6.25g蛋白質(zhì) 氮的基礎(chǔ)需要量為0.10.2g/kg/d 應(yīng)激代謝時(shí)氮需要量在0.30.4g/kg/d以上 成人每日吸收氮量不超過(guò)14g,營(yíng)養(yǎng)支持途徑(route),營(yíng)養(yǎng)支持的分類(lèi),全腸外營(yíng)養(yǎng) total parenteral nutrition,TPN,部分腸外營(yíng)養(yǎng) partial parenteral nutrition,PPN,腸外營(yíng)養(yǎng) parenteral nutrition, PN,腸外營(yíng)養(yǎng)-首次革命,即靜脈營(yíng)養(yǎng) 始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營(yíng)養(yǎng)”之稱 全腸外營(yíng)養(yǎng) TPN，以靜脈為唯一營(yíng)養(yǎng)支持途徑 結(jié)果

10、腸外營(yíng)養(yǎng)廣泛應(yīng)用 創(chuàng)造了許多醫(yī)學(xué)史上的奇跡 TPN稱雄于世,1986年2月，27歲的周綺思切除全部小腸和部分結(jié)腸 1992年生下一健康女兒,1986年2月上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，從而完全喪失了通過(guò)人體消化系統(tǒng)從食物中攝取營(yíng)養(yǎng)的能力，成為我國(guó)第一位“不食人間煙火”的“無(wú)腸女”。,腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征,胃腸道功能障礙的重癥病人 由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人 存在有尚未控制的腹部情況,不適宜腸外營(yíng)養(yǎng)的指征,早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重 水電介質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病 急性腎功能衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖、高血脂尚未控制,靜脈輸注途徑,

11、外周靜脈 短期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(14天以內(nèi)) 部分腸外營(yíng)養(yǎng) AIO的滲透壓小于700-800mosm/l 中心靜脈 指上下腔靜脈近右心房處（推薦鎖骨下靜脈） 長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(14天以上) 尤其TPN AIO的滲透壓大于700-800mosm/l,最常用途徑 鎖骨下靜脈穿刺 置管到上腔靜脈,靜脈營(yíng)養(yǎng)配方制定,病情評(píng)估(營(yíng)養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)、各臟器功能狀態(tài).) 每天計(jì)算熱卡量和氮需要量 決定當(dāng)天液體攝入總量 選擇供熱物質(zhì) 選擇氮源物質(zhì) 選擇其它營(yíng)養(yǎng)添加劑(維生素、礦物質(zhì)和胰島素等) 配方總結(jié)(總熱量、氮量、糖脂熱卡比及總液體量),碳水化合物（葡萄糖）,主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖4kcal 供給量應(yīng)參考糖

12、代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能 維持糖:脂在50:5060:40左右，應(yīng)激性高血糖和呼衰時(shí)應(yīng)降低葡萄糖比例 應(yīng)用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之間） (不要把胰島素加入到三升袋中，現(xiàn)存爭(zhēng)議),新制劑概況：混合糖 葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2） 轉(zhuǎn)化糖 葡萄糖:果糖（1:1）。 葡萄糖濃度較低，可減輕胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)合成，能達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。 適用于糖尿病、手術(shù)后或糖耐量異?；颊哐a(bǔ)充部分能量。,碳水化合物（葡萄糖）,脂肪乳劑的應(yīng)用,有效的能源物質(zhì)，非蛋白質(zhì)能量的主要來(lái)源 (1克脂肪9 kca

13、l) 脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)應(yīng)用，達(dá)到較好的節(jié)氮效應(yīng) 異丙酚中的脂肪熱卡量為1.1kcal/ml，在鎮(zhèn)靜治療中常被忽視未計(jì)入脂肪用量 檢查：脂肪廓清等血脂代謝指標(biāo),Am J Clin Nutr 2007;85:117184.,常用脂肪乳劑：,長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT)： 碳鏈含16-20個(gè)碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。 需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，可引起脂肪積聚。 以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，在肝Kuffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機(jī)體免疫。,中鏈脂肪乳（MCT）： 含6-12個(gè)碳原子，進(jìn)入線粒體無(wú)需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會(huì)在血內(nèi)

14、和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮效果好。 不能供給必需氨基酸。 快速輸注易穿過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、嘔吐、昏迷。 有較高生熱效能，在輸注過(guò)程中機(jī)體耗O2量和CO2產(chǎn)生量增加，快速輸注對(duì)肺功能不利。,常用脂肪乳劑：,中鏈與長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑： 無(wú)神經(jīng)毒性作用。 無(wú)免疫抑制和升高血中膽紅素作用。 適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷感染病人。 新型脂肪乳劑： 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（力文） 橄欖油脂肪乳（克林諾） 魚(yú)油脂肪乳（尤文 ）,常用脂肪乳劑：,常用脂肪乳劑和氨基酸,氨基酸（蛋白質(zhì)）,1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱18.4kJ（4.4kcal） 是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。 減少肌肉分解 促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成 在周?chē)M織中代謝供能(節(jié)氮效應(yīng)),熱

15、量kcal/(kg.d) 氮量g/(kg.d),正常需要 25 0.15 中度應(yīng)激 3035 0.20.3 重度應(yīng)激 4050 0.3,機(jī)體的熱量和氮量需要,Lg: 復(fù)方氨基酸 18A-III 250毫升含氮量25.9g,氨基酸,平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1：13 特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)整某一或某些氨基酸量含量 創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液 嬰幼兒用氨基酸注射液（小兒氨基酸） 肝衰用氨基酸注射液（復(fù)方氨基酸注射液(6AA) ） 腎衰用氨基酸注射液(復(fù)方氨基酸注射液（18AA-N) ),水、電解質(zhì),水的入量每天以2000ml為基礎(chǔ),尿量以

16、每天10001500ml為基礎(chǔ)。 成人主要電解質(zhì)的需要量： 鉀 60-80mmol/d 鈉 100-120mmol/d 氯 100-120mmol/d 鈣 5-10mmol/d 鎂 7.5-12.5mmol/d 磷酸鹽 15mmol/d。,補(bǔ)鉀的知識(shí),常規(guī)生理補(bǔ)鉀量3g/天（75mmol/l) 補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀是一回事嗎？,鉀分子量39 氯化鉀分子量74.5 100mmol/l鉀和100mmol/l氯化鉀所含鉀量都是3.9g 1g氯化鉀含0.53g鉀 臨床補(bǔ)鉀以國(guó)際單位制換算：75mmol/l=3g,1g鉀 用氯化鉀來(lái)補(bǔ)充是75x74.5mg=5.6g 簡(jiǎn)單記憶是缺鉀克數(shù)x2,靜脈補(bǔ)鉀方法,A:

17、初出茅廬 10%kcl30ml+1000ml靜滴 優(yōu)點(diǎn)：安全，大靜脈即可 缺點(diǎn)：補(bǔ)液量大 B:融會(huì)貫通 10%kcl15ml+35ml泵入 8ml/h 優(yōu)點(diǎn)：安全。大靜脈即可，補(bǔ)液量小 缺點(diǎn)：補(bǔ)鉀量不多,C：爐火純青 10%kcl15ml+35ml泵入 8-20ml/h 優(yōu)點(diǎn)：安全。補(bǔ)液量小，不加量多 缺點(diǎn)：血管刺激，需中心靜脈，必要時(shí)監(jiān)護(hù) D：登峰造極 10%kcl30ml+20ml泵入10-50ml/h （0.74-3g/h極量） 條件：心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)血鉀，準(zhǔn)備搶救。,E：天外飛仙 不推薦 補(bǔ)鉀疼痛處理： 1.紗布包上利多卡因敷在血管上1厘米處 2.皮炎平外涂血管 3.薄荷 觀察10分

18、鐘后癥狀慢慢減輕,5. 維生素,體內(nèi)水溶性維生素并無(wú)儲(chǔ)備，凡PN者均應(yīng)常規(guī)加入。 脂溶性維生素在機(jī)體有一定量的儲(chǔ)備，短期禁食行PN者可不必補(bǔ)充。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持每日供給量,6. 微量元素,對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人, 維持微量元素的平衡也是個(gè)重要的問(wèn)題。 微量元素的每日需要量: 鐵 1.0mg 鋅 2.9mg 銅 0.3mg 硒 0.118mg 碘 0.12mg 氟 1.5mg 錳 3.5mg 鉻 0.05mg 鉬 0.06mg。,谷氨酰胺（Gln）在重癥病人的應(yīng)用,Gln是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。 應(yīng)

19、激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540。Gln需要量明顯增加，稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素。 腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為0.3g/kg.d。,精氨酸在重癥病人的應(yīng)用,應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)生長(zhǎng)激素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，促進(jìn)蛋白及膠原合成。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可縮短住院時(shí)間，并可降低ICU住院時(shí)間；靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%3%（1020g/d）。 精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。 嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充。,腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用原則,避免過(guò)高的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給 采用“全合一

20、”營(yíng)養(yǎng)液輸注，避免單瓶輸注 注意血糖監(jiān)測(cè)及高血糖處理 認(rèn)識(shí)導(dǎo)管相關(guān)性感染，保障輸注系統(tǒng)無(wú)菌操作和管理 TPN時(shí)添加Gln（谷氨酰胺）、魚(yú)油等 （及早、足量） 以0.7-1.5g/kg的速度靜脈注射脂肪乳劑（LCT，MCT，LCT-MCT混合劑）12-24小時(shí)以上是安全的。超過(guò)24小時(shí)應(yīng)廢棄,TPN的問(wèn)題,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙,氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔 心內(nèi)膜炎、靜脈血栓 導(dǎo)管栓塞、乳糜胸,TPN的問(wèn)題,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙,導(dǎo)管相關(guān)性感染 營(yíng)養(yǎng)液污染 腸源性敗血癥,TPN的問(wèn)題,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙,高血糖、高脂血

21、癥、高血氨、低谷氨酰胺 高滲昏迷 、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝 膽囊炎,TPN的問(wèn)題,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙,腸粘膜萎縮 、 粘膜細(xì)胞蛋白質(zhì)含量減少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能損害、 菌群失調(diào),營(yíng)養(yǎng)期間的監(jiān)測(cè),基本生命體征 (體溫、呼吸、脈搏和血壓) 液體平衡 (液體出入量，必要時(shí)CVP) 血電解質(zhì) 血糖 血脂 肝膽功能 感染征象監(jiān)測(cè) 其它(腎功能、血漿蛋白、血?dú)夥治?、微量元?),臨床營(yíng)養(yǎng) -二次革命,二十世紀(jì)80年代，對(duì)腸道功能的再認(rèn)識(shí) 應(yīng)該讓腸道充分休息？ 長(zhǎng)期禁食，對(duì)疾病發(fā)展是否有利？,重癥病人腸功能異常,腸道屏障 功能受損,腸道微生態(tài) 紊亂,機(jī)體免

22、疫 功能抑制,在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障 礙的始動(dòng)器官和中心器官,腸功能不全導(dǎo)致MODS的惡性循環(huán),腸道的作用不僅是營(yíng)養(yǎng),消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的場(chǎng)所 出血、創(chuàng)傷等打擊的首創(chuàng)器官 啟動(dòng)多器官功能不全與衰竭 腸道細(xì)菌及毒素移位導(dǎo)致感染及病情加重,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率,另一項(xiàng)回顧性研究顯示: 創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人較24小時(shí)后 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。,Gudaviciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complicatio

23、nsin case of major burns. Medicina 2004;40: 957-961.,臨床營(yíng)養(yǎng) -二次革命,TPN 應(yīng)當(dāng)選擇性應(yīng)用，而不是常規(guī)應(yīng)用 If it works，use it first 只要腸道有功能，就應(yīng)當(dāng)優(yōu)先利用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證,基本前提 至少有100cm空腸或150cm回腸 具備正常的消化吸收功能,及早過(guò)渡到 EN,導(dǎo)管性敗血癥 肝功能異常 節(jié)省費(fèi)用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證,胃腸道功能衰竭 完全性腸梗阻 嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染 嚴(yán)重腹腔高壓綜合征 嚴(yán)重的腹瀉 胰腺炎早期？！ 嚴(yán)格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對(duì)禁忌,EN的嚴(yán)重并發(fā)癥,Enteral Feeding

24、Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334,近40年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)錯(cuò)誤連接時(shí)有發(fā)生，并逐漸 增多，許多患者因EN的錯(cuò)誤連接而失去生命 營(yíng)養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中28%的患者 導(dǎo)致肺部液氣胸，2例因此而死亡。 2/3的異位發(fā)生在ICU，其中50%患者為機(jī)械通氣患者,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中需注意的問(wèn)題,胃腸功能：腹瀉、腹脹、便秘 誤吸：吸入性肺炎 管道脫落和管道異位 水電解質(zhì)紊亂,解決的辦法,時(shí)機(jī)的選擇 配方的選擇 給予途徑的選擇 投給速度的選擇 管道位置的確定和護(hù)理,Guidelines for the prov

25、ision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient JPEN,2009,33(3)：277-316. CCM,2009,37（5）：1757-1761., 所有不能自己進(jìn)食的危重患者都應(yīng)該考慮接受EN 需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比) EN應(yīng)該在住院2448h內(nèi)盡早開(kāi)始，并且在隨后的 4872h達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量 對(duì)于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復(fù)蘇、 大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進(jìn)行,重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,要素膳（elem

26、ental diet） 氨基酸單體：愛(ài)倫多、Vivonex 短 肽 類(lèi)：百普素 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等 勻漿飲食 組件膳(module diet) 特殊應(yīng)用膳食,常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,能全力、百普力區(qū)別,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。 專為液體攝入量受限或能量需求較高的病人而設(shè)計(jì)。 胃腸反應(yīng)較重,短肽型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)治療制劑 胃腸道功能障礙病人提供的預(yù)消化型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)治療制劑 胃腸反應(yīng)較輕,EN給予方式,1、間歇給予：24h喂養(yǎng)，存在休息間歇。 2、推注給予：較短時(shí)間，相對(duì)較快速度，需注射器，體征穩(wěn)定者。 3、連續(xù)給予：12-24h內(nèi)，應(yīng)用輸液泵，危重

27、護(hù)理。 在24小時(shí)內(nèi)，通過(guò)重力或使用腸內(nèi)輸液泵勻速滴注。開(kāi)始時(shí)滴注速度應(yīng)較慢，為30-60ml/小時(shí)，6小時(shí)后，檢查病人耐受性（如胃潴留量等），如患者無(wú)不適，每12-24小時(shí)增加25ml，最大速度為100-125ml/小時(shí)。,胃潴留（gastric retention）或稱胃排空延遲（delayed gastric emptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。 1.凡嘔吐出46小時(shí)以前攝入的食物 2.或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量200ml者,營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)冷?,加溫：營(yíng)養(yǎng)液溫度40度左右。 加溫點(diǎn)：在營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入喂養(yǎng)管的接頭處。,優(yōu)化的EN管理方案,營(yíng)養(yǎng)液用蠕動(dòng)泵控制持續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度 25

28、ml/h 并逐漸增加 上身抬高：30 45，降低返流誤吸 （脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外） EN耐受性監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃殘余量（ 150-250ml ） 合并胃腸動(dòng)力不良和耐受性差的患者，先嘗試應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物 高返流風(fēng)險(xiǎn)患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑 EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求（需要的60%）的患者，應(yīng)添加PN,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持法則： 維持電解質(zhì)平衡 小心控制血糖水平 腸動(dòng)力藥 空腸營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 盡量減少抑制腸蠕動(dòng)的藥物,PN or EN？,If it works, use it first 若腸道有功能，當(dāng)優(yōu)先利用之 胃腸道完全喪失功能時(shí)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng) 胃腸道功能有限需要補(bǔ)充時(shí)， 二者結(jié)合應(yīng)用,聯(lián)

29、合腸內(nèi)外優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持,入ICU后患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？,24小時(shí)內(nèi)能否開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),下列情況： 能充分經(jīng)口進(jìn)食 24小時(shí)內(nèi)可開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食 暫時(shí)監(jiān)護(hù),否,是,是,經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)挑戰(zhàn)： 集中全部精力 可考慮胃腸動(dòng)力藥 目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)達(dá)到能量總量的80% 每12小時(shí)評(píng)估,下列情況： 急性胰腺炎* 腸吻合術(shù)后* 腸缺血 腸瘺 即將行腸切除 即將做腸鏡 腸梗阻 鼻胃管入口丟失嚴(yán)重 嚴(yán)重惡化的炎癥性腸病 *仍可選擇要素膳喂養(yǎng),否,72小時(shí)內(nèi)是否達(dá)到能量總量的80%,否,使用胃腸動(dòng)力藥使用空腸管,是否達(dá)到目標(biāo)？,是否達(dá)到目標(biāo)？,加量至100%,是,否,否,開(kāi)始全腸外營(yíng)養(yǎng)： 腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)考慮使用谷氨酰胺 每12小時(shí)

30、評(píng)估是否可以EN,繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并使之最大化同時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng) 每12小時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)挑戰(zhàn),否,是,Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net “Algorithm for Critical Care Enteral Parenteral Therapy”,24小時(shí)內(nèi)EN,制定日常方案使之優(yōu)化,必要時(shí)聯(lián)合PN,EN & PN,中外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用比例 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 歐洲 8 1 美國(guó) 10 1 中國(guó) 1 20,不同的疾病狀態(tài)，不同的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)代謝需求，供給營(yíng)養(yǎng)底物的體內(nèi)代謝亦不相同 強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持治療以疾病為

31、基礎(chǔ) 注重個(gè)體化特征 努力降低營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)的不良影響,危重癥營(yíng)養(yǎng)治療特殊性,病例(1),急性出血壞死型胰腺炎 男, 70kg 主要治療措施: 1.外科手術(shù)治療(8次) 2.抑制胰腺分泌 3.抗生素和中藥 4.支持療法 維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 營(yíng)養(yǎng)支持(TPN 3個(gè)月),病例(1)-配方制定步驟,體重：70kg 應(yīng)激程度：中等重度（30kcal/kg/d) 每日熱卡需要量：2100 每日補(bǔ)液量：約4000ml 供熱物質(zhì)(按2100kcal/kg計(jì)算) Intralipid 20%-500ml (1000kcal) Glucose 10%-2000ml (800kcal) (2100kcal) Glucose 50%-150ml (300kcal),病例(1)-配方制定步驟,計(jì)算每日氮需要量： 可選擇范圍1421g (0.20.370) 提供14g,病例(1)-配方制定步驟,計(jì)算胰島素用量： 與葡萄糖比例按1:41:8計(jì)算 選用維生素、微量元素和電解 水樂(lè)維它、維它利匹特和安達(dá)美，