醫(yī)療安全,不良事件管理分析匯總

1、.,2019年第一季度醫(yī)療安全不良事件、風(fēng)險(xiǎn)事件通報(bào)與分析,醫(yī)務(wù)科,.,2019年第一季度上報(bào)不良事件例數(shù),.,2019年第一季度各科室上報(bào)例數(shù),.,第一季度醫(yī)療安全不良事件分析,.,.,存在問題 患者意外跌倒 患者發(fā)生跌倒發(fā)現(xiàn)時(shí)間不及時(shí) 原因分析 防跌倒的宣教不到位，入院評(píng)估不準(zhǔn)確。 護(hù)士巡視不到位，未及時(shí)掌握病房動(dòng)態(tài),整改措施 責(zé)任護(hù)士把好第一關(guān)，對(duì)患者的入院宣教及入院評(píng)估一定要到位，年紀(jì)較大的患者要詢問有無(wú)頭暈病史。 年紀(jì)較大的患者要加強(qiáng)預(yù)防跌倒墜床的宣教 加強(qiáng)病房的管理，減少引起跌倒墜床發(fā)生的因素出現(xiàn)。,一、跌倒事件,.,事件經(jīng)過 患者術(shù)后未按照醫(yī)護(hù)要求進(jìn)行臥床休息，在麻醉未完全復(fù)蘇時(shí)

2、間下床出現(xiàn)頭暈，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。,整改措施 加強(qiáng)知情告知，對(duì)陪護(hù)人員的宣教避免流于形式，保障患者絕對(duì)臥床，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑； 吸取糾紛案件教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度； 確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤執(zhí)行。,二、基礎(chǔ)護(hù)理事件,.,未做好病區(qū)管理（主要）,健康教育不到位（主要）,未做好患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（主要）,當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)清點(diǎn)病人,當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的去向,未做好住院安全宣教,未告知患者預(yù)防意外跌倒的注意事項(xiàng),未告知患者外出注意事項(xiàng),患者入院后未及時(shí)評(píng)估患者病史,未及時(shí)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn),發(fā)生 跌倒,.,事件經(jīng)過 患者甲某入院后次日行“XXX”檢查，醫(yī)技科室發(fā)檢查報(bào)告單后主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)報(bào)告單不是甲某的，是外科患者乙某的

3、，及時(shí)與醫(yī)技科室溝通，取回甲某檢查報(bào)告單；,整改措施 落實(shí)醫(yī)療核心制度，醫(yī)技科室工作人員增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；,三、信息傳遞錯(cuò)誤事件,.,查對(duì)制度落實(shí)不到位的原因分析,為什么查對(duì)制度落實(shí)不到位 ？,制度,各科室,醫(yī)務(wù)人員,溝通較少,缺乏溝通平臺(tái),班班查對(duì)不到位,流程不完善,自身專業(yè)知識(shí)欠缺,交接班執(zhí)行力度不大,工作繁忙,不認(rèn)真查對(duì),.,事件經(jīng)過 患者住院期間出現(xiàn)呼吸心跳驟停，準(zhǔn)備行電除顫，除顫儀電極線松動(dòng)，當(dāng)時(shí)患者家屬較多，護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免安全事件發(fā)生。,整改措施 加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)管理，保障患者安全。 制定科室應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)行，保障醫(yī)療秩序安全有序； 加強(qiáng)患者及家屬宣教管理，確保配

4、合醫(yī)療活動(dòng)正常開展； 注：此情形如造成患者損害院方負(fù)有不可推卸的責(zé)任。,四、設(shè)備器械使用事件,.,醫(yī)療設(shè)備類不良事件,存儲(chǔ)運(yùn)輸因素,監(jiān)督、檢查,設(shè)備器材因素,人為因素,工作責(zé)任心不強(qiáng)，未認(rèn)真檢查,設(shè)備、耗材本身質(zhì)量問題,使用時(shí)間較長(zhǎng),設(shè)備是否正規(guī)合格,管理制度不健全,違規(guī)處罰不到位,日常工作督促檢查不力,存儲(chǔ)管理不當(dāng)，造成器材質(zhì)量問題,轉(zhuǎn)運(yùn)過程出現(xiàn)問題,工作態(tài)度、人員狀態(tài),.,事件經(jīng)過 患者甲某于去年11月低因“XXX”病在我院行手術(shù)治療后出院，今年1月初在我院復(fù)查，我院考慮“YYY”病收入院準(zhǔn)備再次行手術(shù)治療，患者在住院期間去外院行檢查，外院診斷考慮：“XXX”病，患者自動(dòng)出院。,整改措施

5、提高醫(yī)技科室診斷質(zhì)量，降低誤診率； 醫(yī)務(wù)人員要結(jié)合臨床癥狀慎重進(jìn)行綜合判斷，避免單純依靠檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。,五、醫(yī)療技術(shù)/方法錯(cuò)誤事件（級(jí)事件）,.,醫(yī)療技術(shù)/方法錯(cuò)誤事件原因分析,.,六、其他事件（欠費(fèi)、門診患者拒絕治療、依從性差）,原因分析與建議： 1.做好知情告知工作，患者本人是行使知情同意權(quán)的主體，一般情況下拒絕或放棄治療決定需由患者做出。 2.放棄或拒絕治療告知書必須寫明可能的風(fēng)險(xiǎn)及后果，而非讓患者或家屬僅簽署放棄治療意見。 3.門診拒絕治療患者要注意留存相關(guān)證據(jù)，防止糾紛發(fā)生時(shí)舉證不能。,.,.,17,我院醫(yī)療安全不良事件存在問題,存在問題,.,醫(yī)護(hù),科室責(zé)任人,全院職工,認(rèn)識(shí)不到

6、位,年底為達(dá)指標(biāo)報(bào),規(guī)章制度和操作流程落實(shí)不到位,專業(yè)技術(shù)水平不高,醫(yī)護(hù)溝通不到位,醫(yī)療安全不良事件管理存在問題,醫(yī)院與職能部門,魚骨圖原因分析,獎(jiǎng)罰制度落實(shí)不到位,認(rèn)識(shí)不到位,.,未上報(bào)不良事件的科室，考慮原因?yàn)椋?（1）部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件的認(rèn)識(shí)存在理解偏差以及對(duì)不良事件的報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格。 （2）對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告主動(dòng)性不夠，錯(cuò)誤地認(rèn)為報(bào)告了會(huì)影響個(gè)人、科室形象，會(huì)受到處罰，擔(dān)心會(huì)引起糾紛。 （3）科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 （4）科室培訓(xùn)不到位，對(duì)不良事件報(bào)告流程的認(rèn)知缺乏，新入人員對(duì)上報(bào)流程不熟悉。,.,20

7、,構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件,人,儀器、設(shè)備,環(huán)境,工作流程、管理體系,不良事件,不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果,.,21,用系統(tǒng)觀看待不良事件,事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果,核對(duì)錯(cuò)誤,執(zhí)行錯(cuò)誤,放置錯(cuò)誤,擺藥錯(cuò)誤,.,22,不良事件報(bào)告在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用,流程再造,警示作用,發(fā)現(xiàn)隱患,加強(qiáng)溝通,信息共享,質(zhì) 量 管 理,報(bào) 告 作 用,.,第一季度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通報(bào),各科室： 通過醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)分析第一季度我院存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，決定 針對(duì)我院醫(yī)療工作的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)布XXX醫(yī)院2019年第一季度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通報(bào)，請(qǐng)各科室根據(jù)預(yù)警內(nèi)容結(jié)合本科室工作情況進(jìn)行自查提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做好防控工作。具體預(yù)警內(nèi)容如下： 1.醫(yī)療安全不良事件上報(bào)工作有待加強(qiáng)，各科室要重視不良事件識(shí)別和 上報(bào)工作； 2.醫(yī)療器械設(shè)備使用故障不能及時(shí)排除，威脅患者生命安全； 3.非預(yù)期死亡患者數(shù)量增多，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，增強(qiáng)危重患者識(shí) 別管理，提高醫(yī)務(wù)人員急救能力和水平。 4.醫(yī)療技術(shù)檢查事件頻出，醫(yī)技科室要提高業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)科室質(zhì)控， 保障檢查檢驗(yàn)結(jié)果客觀準(zhǔn)確。 5.