結(jié)核病暴發(fā)案例.ppt

1、結(jié)核病篩查和 聚集性疫情處置,吳琍敏 杭州市疾控中心結(jié)防所 所長(zhǎng) 主任醫(yī)師,疫情流行現(xiàn)狀,h,1997-2010年全國(guó)肺結(jié)核疫情報(bào)告的變化,5,2010年流調(diào)患病率特征,15歲及以上人群 肺結(jié)核患病率：459/10萬(wàn) 患者數(shù)：499萬(wàn) 結(jié)核病疫情地區(qū)間差異明顯 西部地區(qū)較高，分別是中部和東部地區(qū)的1.7倍和2.4倍 農(nóng)村地區(qū)是城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍 無(wú)癥狀患者所占比例較高 占43.1% 老年人患病率高，患者中勞動(dòng)力人口所占比例較大,肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。 肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與

2、其他國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。 肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。 公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%，需要全社會(huì)共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。,2010年流調(diào)結(jié)果,我國(guó)的疫情形勢(shì),可以概括為“三個(gè)沒有改變”： 一是結(jié)核病患病和死亡人數(shù)在甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静≈姓紦?jù)首位的情況沒有改變。 二是結(jié)核病感染人數(shù)多、患病人數(shù)多、新發(fā)患者多、死亡人數(shù)多、農(nóng)村患者多、耐藥患者多的“六多”情況沒有改變。 三是我國(guó)每年結(jié)核病患者數(shù)居全球第二位的位次沒有改變。,由于不加注意而被遺漏的集團(tuán)感染并不少見。因年輕人中多數(shù)是已感染者，由于結(jié)核病

3、發(fā)病率高，即使發(fā)生了集團(tuán)感染事例也不引起注意，就是注意到了也沒有人報(bào)告。,2009年據(jù)衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安介紹,我國(guó)部分地區(qū)今年以來(lái)先后報(bào)告發(fā)生學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情或聚集性病例。3起學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)疫情在發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處理等環(huán)節(jié)都存在一些問題,影響了疫情的及時(shí)控制,造成了工作的被動(dòng)。,為什么?,為什么學(xué)校結(jié)核病疫情頻發(fā),客觀原因：我國(guó)是一個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，存在大量的傳染源、潛性感染者以及易感人群。具體表現(xiàn)在： 結(jié)核病控制環(huán)節(jié)難以有效阻斷； 結(jié)核病病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在許多困難因素； 潛性感染者難以阻止其發(fā)?。?易感人群沒有很好的保護(hù)措施； 目前實(shí)施DOTS質(zhì)量有待進(jìn)一步提高； 面臨新的挑戰(zhàn)。,病人發(fā)現(xiàn)

4、的困難影響因素多,生物學(xué)因素： 感染人群巨大 一生中任何時(shí)候均可發(fā)病 發(fā)病早期無(wú)癥狀 癥狀特異性不高 自限性疾病 影響發(fā)現(xiàn)的因素多,學(xué)生是一個(gè)特殊群體,學(xué)校是一個(gè)特殊群體，是結(jié)核病的高危人群，尤其高校是一個(gè)來(lái)自不同環(huán)境、不同結(jié)核病疫情地區(qū)的學(xué)生組成的集合體，人口高度集中，密度大，住房擁擠，相互接觸密切，流動(dòng)的人群量大，均增加了結(jié)核病暴露、感染、發(fā)病的危險(xiǎn)，客觀上具備結(jié)核病流行的條件。 大學(xué)生到校后，環(huán)境的巨大變化，貧困學(xué)生營(yíng)養(yǎng)的不足，學(xué)習(xí)任務(wù)的繁重、加之學(xué)生正處于青春期后結(jié)核病的高發(fā)年齡段、免疫功能不穩(wěn)定、集體生活，這都是大學(xué)生結(jié)核病多發(fā)的因素 。,學(xué)校的問題,一些學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)結(jié)核病防治工作的重

5、要性認(rèn)識(shí)不足； 學(xué)校衛(wèi)生防病機(jī)構(gòu)設(shè)置不力及職責(zé)不清，特別是一些學(xué)校不斷擴(kuò)招，而對(duì)衛(wèi)生防病機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員的配備和經(jīng)費(fèi)投入的嚴(yán)重不足； 學(xué)校不能有效配合轄區(qū)疾病控制中心的技術(shù)指導(dǎo)以及實(shí)施國(guó)家結(jié)核病防治策略的技術(shù)能力薄弱等，都是我省學(xué)校結(jié)核病疫情較嚴(yán)重的重要原因。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題,沒有發(fā)生過學(xué)校疫情暴發(fā)的地區(qū)，對(duì)學(xué)校結(jié)核病的危害認(rèn)識(shí)不足，重視不夠； 部門間沒有建立起有效的協(xié)作機(jī)制； 學(xué)校結(jié)核病防治服務(wù)體系未建立或不完善 ； 學(xué)校傳染病防治工作執(zhí)法監(jiān)督還是空白； 健康教育宣傳不夠； 執(zhí)行國(guó)家有關(guān)政策文件措施還不到位。,杭州聚集性疫情發(fā)生原因分析,1人感染結(jié)核菌后無(wú)明顯癥狀，極具隱蔽性，結(jié)核病發(fā)病的潛

6、伏期長(zhǎng)，少則數(shù)月，長(zhǎng)則幾年，甚至十幾年，無(wú)固定性。在一個(gè)群體中，陸續(xù)發(fā)病，起病緩慢，常見癥狀與感冒、支氣管炎、肺炎相似，易誤診誤治。因此，傳染和暴發(fā)往往不容易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。暴發(fā)疫情往往是一年后才發(fā)現(xiàn)。,2醫(yī)師和患者對(duì)結(jié)核病漠不關(guān)心、疏忽大意傳染危險(xiǎn)性增加，傳染期延長(zhǎng)。排菌的肺結(jié)核患者，在明確診斷、得到正規(guī)合理治療以前最具有傳染危險(xiǎn)性，肺結(jié)核病人的家屬（尤其是兒童）、與病人密切接觸者，在通風(fēng)不良環(huán)境中極易受到結(jié)核菌感染，且易造成傳播。,學(xué)生普遍缺乏結(jié)核病防治知識(shí)，有可疑肺結(jié)核癥狀時(shí)沒有及時(shí)就診，而個(gè)別醫(yī)療單位延誤診斷，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療傳染源，延長(zhǎng)了傳染期。且患者仍上學(xué)，與易感者密切接觸，增加了周圍

7、學(xué)生被感染的機(jī)會(huì)，學(xué)生處于青春期，免疫功能不穩(wěn)定，學(xué)習(xí)緊張，自我保護(hù)意識(shí)差，容易感染、發(fā)病。,3發(fā)病的學(xué)生來(lái)自全省各地以及其他省份，學(xué)生就診時(shí)，提供的僅是當(dāng)?shù)丶彝サ刂?，有關(guān)醫(yī)療單位在傳染病報(bào)告時(shí)只能根據(jù)學(xué)生提供的家庭地址報(bào)到當(dāng)?shù)厮鶎偌部刂行?，而傳染病管理是屬地化管理，各地之間、各省之間缺乏溝通聯(lián)系。導(dǎo)致學(xué)校所在轄區(qū)的疾控部門未能及時(shí)全面地掌握該校學(xué)生發(fā)病情況。,4學(xué)校醫(yī)務(wù)室對(duì)有癥狀的學(xué)生轉(zhuǎn)診后診治情況未及時(shí)追蹤、醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷時(shí)學(xué)生病情登記管理不全，對(duì)已患涂陽(yáng)肺結(jié)核病的學(xué)生復(fù)學(xué)未把好關(guān)，醫(yī)務(wù)人員和管理人員本身缺乏結(jié)核病防治知識(shí)，對(duì)一段時(shí)期內(nèi)發(fā)生的多例結(jié)核病人未能引起足夠警惕，未及時(shí)上報(bào)。,5督導(dǎo)員

8、對(duì)結(jié)核病人的督導(dǎo)管理及指導(dǎo)不夠到位，未督促涂陽(yáng)病例的密切接觸者檢查。 6學(xué)校在新生入學(xué)時(shí)體檢，至畢業(yè)前沒有定期體檢制度，時(shí)間間隔較長(zhǎng)，已篩查出有肺結(jié)核病的學(xué)生多數(shù)癥狀不明顯,不查就不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人。 。,衛(wèi)生部教育部發(fā)文,關(guān)于加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作的通知 衛(wèi)生部教育部聯(lián)合發(fā)文（2003） 關(guān)于印發(fā)中小學(xué)生健康體檢管理辦法的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)200837號(hào) 關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范學(xué)校結(jié)核病防控工作的通知 衛(wèi)辦疾控發(fā)200953號(hào) 關(guān)于印發(fā)學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）的通知 衛(wèi)辦疾控2010133號(hào),結(jié)核病暴發(fā)的定義,某一集團(tuán)，某一地區(qū)，在一定時(shí)期內(nèi)由同一傳染源感染，發(fā)生較一般預(yù)想要多的結(jié)核病患者的情況，稱為

9、“結(jié)核病暴發(fā)流行”，結(jié)核病集團(tuán)暴發(fā)。,同一傳染源感染多數(shù)人與發(fā)生多數(shù)患者沒有本質(zhì)不同，只是時(shí)間先后，發(fā)現(xiàn)早晚不同。早期為集團(tuán)感染階段，診斷發(fā)現(xiàn)延遲就出現(xiàn)患者。,集團(tuán)感染與暴發(fā)流行,集團(tuán)感染和暴發(fā)流行可以看成是同義詞，暴發(fā)流行必然發(fā)生于集團(tuán)感染之后。如集團(tuán)感染未能及早發(fā)現(xiàn)，則將構(gòu)成多數(shù)人發(fā)病，此時(shí)診斷則多稱之為暴發(fā)流行。實(shí)際上暴發(fā)流行是集團(tuán)感染的繼續(xù)和發(fā)展，可以說(shuō)集團(tuán)感染與暴發(fā)流行是兩個(gè)不同階段，是結(jié)核病流行中一種特殊形式。,結(jié)核病聚集性疫情： 一般是指在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等集體單位的同一宿舍、同一班級(jí)或同一個(gè)院系在較短的時(shí)期內(nèi)（30天內(nèi)、3個(gè)月內(nèi)）發(fā)現(xiàn)3例及以上有流行學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核患者。或肺結(jié)核患

10、者所在單位的結(jié)核菌素試驗(yàn)的陽(yáng)性反應(yīng)率異常升高（增高2倍及以上）。 流行病學(xué)關(guān)聯(lián)是指肺結(jié)核患者之間有明確的接觸史。,聚集性與暴發(fā)性的區(qū)別：一般大家常規(guī)是通用的，描述的對(duì)象是相同的。但嚴(yán)格的講兩者還是有細(xì)微的差別。其細(xì)微處在于： 發(fā)現(xiàn)多例傳染性病例沒有定論前講“聚集性”，通過循證調(diào)查與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析定論后講“暴發(fā)”； 局部集中出現(xiàn)的病人具有相同癥狀，稱“聚集性”，調(diào)查原因，具有“同源性”，才能稱“暴發(fā)”； 因此嚴(yán)格意義上的“暴發(fā)”應(yīng)該是“客觀”的；“聚集性”則是“主觀”的。,懷疑結(jié)核病暴發(fā)，必須進(jìn)行處理的情況有： 1、在危險(xiǎn)人群中發(fā)生排菌患者時(shí)； 2、在某集團(tuán)內(nèi)結(jié)核病患者多發(fā)時(shí)。 注：這里所謂危險(xiǎn)人群

11、是指萬(wàn)一有排菌病人發(fā)生時(shí)，使周圍多數(shù)人被感染的可能性較大的職業(yè)或一定的群體。如：大、中、小學(xué)，監(jiān)獄，幼兒園、幼托機(jī)構(gòu)的工作人員，醫(yī)護(hù)人員，新兵等。,如何早期發(fā)現(xiàn)？,新生入學(xué)結(jié)核病必檢 密切接觸者篩查 晨檢 因病缺課調(diào)查、登記、追蹤結(jié)果 健康教育,衛(wèi)生部規(guī)定,結(jié)核病病例的密切接觸者是指與結(jié)核病病例直接接觸的人員，主要包括同班師生、同宿舍同學(xué)。如果在同班、同宿舍師生篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上結(jié)核病病例，需將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大至與病例同一教學(xué)樓和宿舍樓樓層的師生；同時(shí)，要對(duì)與病例密切接觸的家庭成員進(jìn)行篩查。,散發(fā)病例的篩查,1、做好結(jié)核病例的確診 對(duì)學(xué)校師生中因癥就診或轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑癥狀者要詳細(xì)

12、詢問病史、既往診療史等，按照指南的診斷程序進(jìn)行拍攝胸片和痰涂片檢查，必要時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)作出明確診斷。 對(duì)確診的病人要與學(xué)校進(jìn)行核實(shí)，并根據(jù)病人情況評(píng)估是否造成周圍人群的感染，是否需要開展密切接觸者的篩查。（如果病人是菌陽(yáng)、空洞、干酪性肺炎、血播、明顯活動(dòng)性病灶以及明顯結(jié)核病癥狀的病人需要篩查。）,密切接觸者的篩查,結(jié)核病病例的密切接觸者：是指與結(jié)核病病例直接接觸的人員，主要包括同班師生、同宿舍同學(xué)等。 篩查密切接觸者的級(jí)別確定：針對(duì)指示病例(即被結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的涂陽(yáng)肺結(jié)核病人) 出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺結(jié)核可疑癥狀后的工作、學(xué)習(xí)經(jīng)歷，確定接觸者范圍。 并根據(jù)接觸方式、接觸程度和接觸時(shí)間，將接觸者劃分成級(jí)

13、(密切接觸者，如同宿舍、同一教室的小班同學(xué)、經(jīng)常見面接觸的朋友老鄉(xiāng)等)、級(jí)(一般接觸者，如住在同一樓層的其他人員、上過大班課的同學(xué)等)以及級(jí)(偶爾接觸者)。準(zhǔn)確記錄接觸者的年級(jí)、班次、學(xué)生名單以及與指示病例的接觸方式和接觸時(shí)間。,如果在同班、同宿舍師生（ 級(jí)）篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上結(jié)核病病例，需將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大至與病例同一教學(xué)樓和宿舍樓樓層的師生（ 級(jí)）；同時(shí)，要對(duì)與病例密切接觸的家庭成員進(jìn)行篩查。 （2010133號(hào)文件要求） 如果學(xué)習(xí)（工作）最小單位(如學(xué)校班級(jí)、集體宿舍)前期篩查結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD反應(yīng)15mm超過30%，應(yīng)對(duì)相鄰的最小單位(如學(xué)校班級(jí)、集體宿舍)進(jìn)行篩查，以此類

14、推。,篩查范圍確定的另一種方法,首先對(duì)級(jí)接觸者進(jìn)行PPD監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的PPD強(qiáng)反應(yīng)者以及有可疑肺結(jié)核癥狀者進(jìn)一步進(jìn)行X線胸片檢查和痰結(jié)核菌檢查以排除或確診活動(dòng)性肺結(jié)核（如果成人PPD可與X線同時(shí)檢查）。 如果級(jí)接觸者的陽(yáng)性或強(qiáng)反應(yīng)率與一般水平無(wú)明顯差異，則監(jiān)測(cè)終止，結(jié)論為未發(fā)現(xiàn)構(gòu)成明顯傳播。對(duì)指示病例按照結(jié)核病控制規(guī)劃進(jìn)行治療管理，對(duì)強(qiáng)反應(yīng)者進(jìn)行自愿原則的化學(xué)預(yù)防。 如果級(jí)接觸者的反應(yīng)率明顯高于一般水平（即該校既往的PPD陽(yáng)性或強(qiáng)反應(yīng)率水平），說(shuō)明在該級(jí)別接觸者中已構(gòu)成傳播。需要立即對(duì)級(jí)接觸者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。,如果級(jí)接觸者的陽(yáng)性或強(qiáng)反應(yīng)率與一般水平無(wú)明顯差異，則監(jiān)測(cè)終止，結(jié)論為感染傳播主要發(fā)生在級(jí)

15、接觸者范圍內(nèi)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的病人按照結(jié)核病控制規(guī)劃進(jìn)行治療管理，對(duì)強(qiáng)反應(yīng)者特別是級(jí)接觸者中的強(qiáng)反應(yīng)者進(jìn)行盡可能全面覆蓋的化學(xué)預(yù)防。 如果級(jí)接觸者的反應(yīng)率明顯高于一般水平，說(shuō)明在該級(jí)別接觸者中也已構(gòu)成傳播。需要立即對(duì)級(jí)接觸者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其處理方法同上。,按上述程序篩查夠嗎？ 還需特別注意的是什么？,疫情調(diào)查的目的是什么？,查明疾病暴發(fā)的原因及影響因素 及時(shí)采取有效措施迅速控制疫情 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)防止類似事件再次發(fā)生,構(gòu)成集團(tuán)感染的條件,有排出大量結(jié)核菌的病人，即傳染源存在； 有結(jié)核菌未（易）感染者集團(tuán)存在； 在一定時(shí)間內(nèi)有過一定程度的密切接觸。 未（易）感染者不論兒童或成人，（包括已接種卡介苗人頻繁密切接

16、觸），均可受結(jié)核菌感染，直接吸入咳嗽時(shí)飛濺出的飛沫引起感染是最常見的。,在已經(jīng)有排菌的肺結(jié)核，但還沒有被檢查診斷出來(lái)，得到正規(guī)合理治療以前是最具有傳染危險(xiǎn)性。肺結(jié)核病人的家屬（尤其是兒童）、與病人密切接觸者，在通風(fēng)不良環(huán)境中集體生活和工作的人群?？墒艿浇Y(jié)核菌感染，且易造成傳播。,必須篩檢的對(duì)象是: 與可疑為傳染源的患者接觸的人,還需如何確定篩查范圍？,結(jié)核病傳染的危險(xiǎn)因素有： 1、患者的排菌量； 2、咳嗽的程度和持續(xù)的時(shí)間； 3、患者的社會(huì)活動(dòng)能力； 4、環(huán)境條件。,接觸與感染成正比； 排菌量與感染成正比； 咳嗽、咳嗽程度及持續(xù)時(shí)間：推算對(duì)周圍有無(wú)傳染及其危害程度大小。其危險(xiǎn)程度為： 病人排菌

17、量x咳嗽程度、次數(shù)x咳嗽持續(xù)時(shí)間 開始咳嗽到確診時(shí)間叫病人發(fā)現(xiàn)延遲，是評(píng)價(jià)病人發(fā)現(xiàn)工作的重要指標(biāo)之一。 社會(huì)活動(dòng)：社會(huì)活動(dòng)多，與周圍人群接觸頻繁而密切，傳染危險(xiǎn)性增加。,易感人群,易感人群理論上講應(yīng)指未受結(jié)核菌自然感染，也未接種過卡介苗者。但實(shí)際上所有的年齡組（無(wú)論是否患過結(jié)核病）都是結(jié)核病的易感人群。 人群一但感染結(jié)核菌后，至少有10%的感染者會(huì)發(fā)生結(jié)核病。,由于患者發(fā)病當(dāng)時(shí)沒有檢查，傳染源從何時(shí)起發(fā)病,何時(shí)開始排菌很難準(zhǔn)確判定，所以篩查范圍也很難確定，目前,唯一的方法只能根據(jù)癥狀，尤其是出現(xiàn)咳嗽的時(shí)間來(lái)推斷（判斷從發(fā)生咳嗽時(shí)開始排菌，此時(shí)起與之接觸者）。,線索病人特征以及 與結(jié)核傳播風(fēng)險(xiǎn)增

18、加相關(guān)的行為,傳染期起點(diǎn)確定,無(wú)法利用現(xiàn)有方法精確確定，建議將結(jié)核診斷之前3個(gè)月指定為感染開始。在某些情況下，應(yīng)采用甚至更早的時(shí)間。,通過線索病例特征估計(jì)結(jié)核傳染期的起點(diǎn)的指南,應(yīng)結(jié)合來(lái)自病人訪談以及來(lái)自其他來(lái)源的信息來(lái)幫助估計(jì)傳染期，有的細(xì)節(jié)包括結(jié)核癥狀被注意到的大致日期，分支桿菌檢查結(jié)果以及疾病的程度（特別是較大肺部空洞的出現(xiàn)，這意味著慢性病和傳染性）。,傳染期與線索病人共處時(shí)間確定,如果治療方法無(wú)效，會(huì)使傳染性擴(kuò)大，任何線索病人如果有傳染性擴(kuò)大的信號(hào)，應(yīng)對(duì)近期接觸者繼續(xù)進(jìn)行評(píng)估。,不管皮試結(jié)果如何，對(duì)有結(jié)核癥狀的任何接觸者的診斷評(píng)估應(yīng)是及時(shí)的。,調(diào)查前需要準(zhǔn)備什么？,1.人員安排： 成立

19、現(xiàn)場(chǎng)疫情處理領(lǐng)導(dǎo)小組 流行病學(xué)調(diào)查小組 臨床診斷小組 后勤組,2.人員安排： 制定初步行動(dòng)計(jì)劃 邊調(diào)查邊處置邊完善,3.物資籌備： 個(gè)案調(diào)查表 健教宣傳冊(cè) X線流動(dòng)車 痰標(biāo)本盒、痰涂片、培養(yǎng)基 PPD試劑、1次性1ml注射器 抗結(jié)核藥物,如何調(diào)查和篩查？,1、核實(shí)診斷 立即對(duì)發(fā)病的所有學(xué)生了解病史，進(jìn)行胸片、痰菌檢查，核實(shí)診斷。 2、流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)暴發(fā) 個(gè)案調(diào)查，了解患病學(xué)生的家庭成員是否患結(jié)核病及密切接觸者有無(wú)結(jié)核病人。 3、尋找本次結(jié)核病暴發(fā)的傳染源 4、了解在校內(nèi)有無(wú)教職員工患病和發(fā)病 5、確定篩檢范圍,6、察看學(xué)生宿舍、教室、圖書館、閱覽室等學(xué)校環(huán)境。了解學(xué)校一般衛(wèi)生狀況、衛(wèi)生保健制

20、度及執(zhí)行情況 7、醫(yī)院報(bào)告、轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況 8、結(jié)核病知曉情況,9、15歲以上，密切接觸者進(jìn)行PPD試驗(yàn),可同時(shí)做胸部X線檢查，有異常者做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，送3個(gè)痰標(biāo)本涂片找抗酸桿菌，同時(shí)做培養(yǎng)，陽(yáng)性者保留菌株做同源性鑒定。 15歲以下，先做PPD試驗(yàn)，大于10mm者、有癥狀者查痰、攝片。 10、對(duì)涂陰病例按國(guó)家菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)過篩，病例經(jīng)病案討論決定“確診”、“疑似”、“排除”。,11、密切接觸者進(jìn)行5TU(1：2000)的PPD試驗(yàn),72小時(shí)查反應(yīng)，測(cè)量硬結(jié)，直徑20mm及以上、雙圈反應(yīng)和/或有水泡、壞死、淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性。,傳染源調(diào)查,當(dāng)懷疑有暴發(fā)流行時(shí)，即使還僅限于集團(tuán)感染階段，第一重要

21、工作就是傳染源調(diào)查，首例發(fā)現(xiàn)的病人并非就是傳染源。傳染源調(diào)查即是診斷的需要也是采取預(yù)防措施的需要。其次則是詳細(xì)地檢查痰菌，至少查3次涂片，排出大量結(jié)核菌則為傳染源的可能性大。,詳細(xì)詢問癥狀出現(xiàn)時(shí)間 進(jìn)行可疑接觸者檢查尤以第一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，咳嗽的有無(wú)以及咳嗽的程度，以判明感染的危險(xiǎn)性，可能危害到何等程度及波及的范圍。 社會(huì)活動(dòng)范圍及課外活動(dòng)情況、寄宿等確定PPD監(jiān)測(cè)的人群。,因此,通過深入細(xì)致的流行病學(xué)調(diào)查（詢問本人及周圍人），查找可能的傳染源，詳細(xì)詢問病史和接觸史來(lái)確定篩檢范圍，尤為重要。,同時(shí)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)隨機(jī)抽樣方法抽查無(wú)發(fā)病學(xué)生班級(jí)進(jìn)行對(duì)照。如果在對(duì)照人群中也發(fā)現(xiàn)患者，則必須繼續(xù)擴(kuò)大篩

22、檢范圍。反之，則不必盲目擴(kuò)大檢查范圍。既要盡可能避免漏查，又要避免不適當(dāng)過大范圍的檢查，以避免不必要的X線的傷害和人力、物力的浪費(fèi)。同時(shí)減少篩查中技術(shù)原因的誤差。,應(yīng)采取那些控制措施？,1、控制傳染源，切斷繼續(xù)傳播,隔離 對(duì)有傳染性的現(xiàn)癥病人由學(xué)校在做好家長(zhǎng)工作的前提下休學(xué)，并接受結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化治療，對(duì)其他病人暫時(shí)停學(xué)，實(shí)行規(guī)則治療，并憑結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明返校學(xué)習(xí)，把好復(fù)學(xué)關(guān)。,休學(xué)問題,根據(jù)確診病例的病情，開具休學(xué)診斷證明。符合下述病情條件之一者，可開具休學(xué)診斷證明： （1）菌陽(yáng)肺結(jié)核患者(包括涂片陽(yáng)性和或培養(yǎng)陽(yáng)性患者)； （2）X線胸片顯示肺部病灶范圍廣泛和或伴有空洞的

23、菌陰肺結(jié)核患者； （3）具有明顯的肺結(jié)核癥狀。,復(fù)學(xué)問題,適時(shí)開具復(fù)學(xué)證明。符合下列條件之一者，可開具復(fù)學(xué)證明： （1）菌陽(yáng)肺結(jié)核患者至少經(jīng)過2個(gè)月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部X線病灶明顯吸收，連續(xù)3次痰涂片檢查均陰性(每次痰涂片檢查的間隔時(shí)間至少滿1個(gè)月)。 （2）菌陰肺結(jié)核患者經(jīng)過2個(gè)月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部X線病灶明顯吸收，空洞縮小或閉合，連續(xù)3次痰涂片檢查均陰性(每次痰涂片檢查的間隔時(shí)間至少滿1個(gè)月)。,治療 做好結(jié)核病病例登記，落實(shí)治療管理，促進(jìn)病人康復(fù)。 本地區(qū)以外的病人可通過上級(jí)疾控中心結(jié)防所與當(dāng)?shù)丶部刂行穆?lián)系，落實(shí)學(xué)生的治療管理。,2、通風(fēng)換氣,加強(qiáng)學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生整

24、治和通風(fēng)工作，由校方組織檢查督促。學(xué)校開展愛國(guó)衛(wèi)生工作，進(jìn)行室內(nèi)外環(huán)境整治，要求進(jìn)一步做好教室、圖書館、食堂、宿舍等公共場(chǎng)所的消毒和通風(fēng)換氣工作。,3、預(yù)防發(fā)病,預(yù)防性服藥的對(duì)象是與傳染源密切接觸的PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者。但服藥的依從性并不令人滿意，必須落實(shí)預(yù)防服藥的管理。,篩查結(jié)果未患病的學(xué)生為什么需要預(yù)防性服藥？預(yù)防服藥的對(duì)象如何界定？,預(yù)防發(fā)病，預(yù)防后續(xù)再次暴發(fā)。因?yàn)榧瘓F(tuán)感染（即由一個(gè)傳染源引起的多數(shù)人感染）就預(yù)示暴發(fā)疫情，不采取預(yù)防性治療措施，感染者將會(huì)陸續(xù)不斷地發(fā)病，而預(yù)防服藥可降低感染者的發(fā)病率，報(bào)告保護(hù)率70%90%。,把密切接觸者預(yù)防服藥的對(duì)象界定在PPD試驗(yàn)直徑15mm還是20m

25、m，值得探討。經(jīng)研究，對(duì)于涂陽(yáng)病人的密切接觸者(同宿舍)，PPD試驗(yàn)15mm及以上，建議預(yù)防性服藥。,大學(xué)生預(yù)防性治療的PPD反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)研究,PPD反應(yīng)強(qiáng)度與結(jié)核病發(fā)病存在明顯正相關(guān)，特別在頭2年危險(xiǎn)比更大，PPD反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 15mm或有水泡者發(fā)病機(jī)會(huì)明顯升高，可以覆蓋80.8%的病人，而且病人的發(fā)現(xiàn)率也維持在一個(gè)高水平。 因此， PPD反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 15mm或有水泡者作為預(yù)防對(duì)象更合理。,5歲，接受完整檢查，陰性在排除結(jié)核病后進(jìn)行預(yù)防性治療（窗口期預(yù)防性治療），暴露8-10周后進(jìn)行第二次皮試，陰性停藥，陽(yáng)性全程治療。,接觸者為HIV等免疫能力低下者，即使陰性也建議預(yù)防性服藥，在接受治療前應(yīng)做X線

26、檢查，以排除活動(dòng)性結(jié)核病的可能。,4、健康教育與心理疏導(dǎo),在處理暴發(fā)疫情時(shí)，及時(shí)進(jìn)行全校范圍的結(jié)核病防治知識(shí)教育及心理疏導(dǎo)，這對(duì)篩查工作和患者的治療管理非常有益?，F(xiàn)場(chǎng)對(duì)學(xué)校中層及以上干部、衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員、學(xué)生輔導(dǎo)員進(jìn)行結(jié)核病知識(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，發(fā)放宣傳資料，專門請(qǐng)精神心理醫(yī)師講課，使師生認(rèn)識(shí)結(jié)核病，掌握防治知識(shí)，穩(wěn)定情緒，避免恐慌心理，密切配合，各項(xiàng)措施才能很好落實(shí)。,對(duì)學(xué)生目標(biāo)人群的教育,學(xué)生 健康與學(xué)業(yè) 防止交叉感染 疏解心理壓力 樹立戰(zhàn)勝結(jié)核病信心 提高其衛(wèi)生意識(shí)與習(xí)慣,核心知識(shí)包括：（1）肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染??；（2）咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血絲，應(yīng)當(dāng)懷疑得了結(jié)核??；（3）得了結(jié)核

27、病，應(yīng)當(dāng)?shù)娇h（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查和治療；（4）在縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查和治療肺結(jié)核，可享受國(guó)家免費(fèi)政策；（5）只要堅(jiān)持正規(guī)治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者是可以治愈的;(6) 咳嗽、打噴嚏掩口鼻;(7) 不隨地吐痰;(8) 出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀或被診斷為肺結(jié)核后，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向?qū)W校報(bào)告，不隱瞞病情、不帶病上課;(9)養(yǎng)成開窗通風(fēng)習(xí)慣；（10）保證充足的睡眠，合理膳食，加強(qiáng)體育鍛煉，提高抵御疾病的免疫力 。,5、完善疫情報(bào)告制度，做好疫情日?qǐng)?bào)。 發(fā)現(xiàn)1例，檢查1例 診斷1例，報(bào)告1例，登記1例 治療1例，管理1例，治愈1例,是否X線胸片正常就萬(wàn)事大吉了？ PPD.TEST陰性是否能確定未感染？,PPD試驗(yàn)

28、檢查的時(shí)間間隔,由于感染到PPD試驗(yàn)反應(yīng)出現(xiàn)大約要47周時(shí)間，所以在第一次PPD試驗(yàn)以后，PPD試驗(yàn)反應(yīng)陰性者在傳染源隔離條件下，2個(gè)月（超過PPD試驗(yàn)反應(yīng)的過敏前期）后需要再檢查一次，以確診感染者以及感染范圍是否擴(kuò)大 8-10周為窗口期,PPD試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果分析,PPD試驗(yàn)反應(yīng)中強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)比例增高是自然感染的證明。利用定期檢查資料或發(fā)現(xiàn)傳染源后立即進(jìn)行的PPD試驗(yàn)結(jié)果，觀察結(jié)核菌感染前和感染后PPD試驗(yàn)反應(yīng)增長(zhǎng)之差，是判斷有無(wú)自然感染和集團(tuán)感染的依據(jù)。兩次PPD試驗(yàn)反應(yīng)增加8mm以上，兒童兩次PPD試驗(yàn)反應(yīng)增加6mm以上可認(rèn)為是自然感染，可以證明有集團(tuán)感染存在。,2次檢查5%的人陽(yáng)轉(zhuǎn)是集團(tuán)感染

29、指征,從感染到發(fā)病有數(shù)月、數(shù)年，甚至十余年的潛伏期，傳染源被隔離后，密切接觸者即使立即進(jìn)行X線檢查（除外和排菌患者接觸相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間者）是不會(huì)發(fā)現(xiàn)同源患者的，而在以后接連發(fā)病。所以，首次X線篩檢未發(fā)現(xiàn)異常，千萬(wàn)不可以為“萬(wàn)事大吉”了。,結(jié)核病發(fā)病潛伏期,胸膜炎： 2個(gè)月以內(nèi) 3.1% 37個(gè)月 69.1% 812月 16.9% 1年以上 8.8%,腦膜炎 4個(gè)月以內(nèi) 87.0% 58個(gè)月 13.0%,骨關(guān)節(jié)結(jié)核 1年以內(nèi) 61.3% 12年 23.6% 36年 15.1%,肺結(jié)核 1年以內(nèi) 60.7% 12年 17.9% 36年 19.3% 7年以上 2.1%,還應(yīng)采取哪些措施？,1、確認(rèn)暴發(fā)終

30、止。（如何確認(rèn)？） 污染源或致病源消除或改變 傳遞環(huán)節(jié)中斷或消除 暴露者或易感者明顯減少或已沒有（可通過離開傳染源、發(fā)生該疾病主動(dòng)或被動(dòng)免疫、預(yù)防用藥等） 截止到最后1例患者被發(fā)現(xiàn)，連續(xù)3個(gè)月事件發(fā)生所在的學(xué)校未出現(xiàn)跟本次事件存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核患者(包括結(jié)核性胸膜炎)。事件處置技術(shù)小組經(jīng)過綜合判定報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，可決定本次現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作終止。,初次報(bào)告 進(jìn)程報(bào)告 結(jié)案報(bào)告 信息發(fā)布 現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置終止,2、常規(guī)監(jiān)測(cè)、預(yù)警、建立長(zhǎng)效管理機(jī)制。 3、工作總結(jié)及疫情簡(jiǎn)報(bào)，制訂并完善結(jié)核病暴發(fā)疫情應(yīng)急預(yù)案，注重平時(shí)對(duì)結(jié)核病防治隊(duì)伍的培訓(xùn)，提高對(duì)結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置能力。,X線檢查：PPD

31、試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性（PPD15mm或水泡、壞死）和陽(yáng)轉(zhuǎn)者進(jìn)行X線檢查。強(qiáng)陽(yáng)性者X線檢查隔半年一次，一年未發(fā)病者以后的X線檢查間隔則與一般人相同，陽(yáng)轉(zhuǎn)者X線檢查半年內(nèi)每三個(gè)月一次，12年時(shí)半年一次，2年未發(fā)病者以后的X線檢查間隔則與一般人相同。 在集團(tuán)感染或暴發(fā)流行時(shí)應(yīng)胸片、PPD監(jiān)測(cè)同時(shí)進(jìn)行。,4、工作總結(jié)及疫情簡(jiǎn)報(bào)，制訂并完善結(jié)核病暴發(fā)疫情應(yīng)急預(yù)案，注重平時(shí)對(duì)結(jié)核病防治隊(duì)伍的培訓(xùn)，提高對(duì)結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置能力。 5、對(duì)患者家庭人員進(jìn)行篩查。 6、繼續(xù)跟蹤隨訪。,7、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療是關(guān)鍵。應(yīng)繼續(xù)做好病人的檢索工作：落實(shí)學(xué)生每天晨檢監(jiān)測(cè)、在全校范圍內(nèi)開展缺課人員的調(diào)查，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)可疑癥