快速眼動療法的理論與操作

1、Eye Movement Desensitization and Reprocessing快速眼動療法的理論與操作快速整合大腦內(nèi)被分裂的細胞物質(zhì)引進歐洲北美心理治療學界盛行的EMDR 精神分析學術(shù)后非常熱的學科Four parts 1 trauma biological effects symptoms 創(chuàng)傷生物學基礎(chǔ) 2 general what research tells what helps those people3 what do we do today or yesterday how do we intervening first day hours 不同階段的干預(yù)4 長期創(chuàng)傷

2、 部分的癥狀改變 如何來干預(yù) 特別是實用的操作部分 how to bring people into better inner state壞的事情總會發(fā)生，有的我們在媒體看到如911，海嘯，或者是小的地區(qū)性時間這些事情中非常相似的是對生活造成的影響看這些人的面容 就會發(fā)現(xiàn)改變 有些事情發(fā)生了心理學以及精神病學我們要理解發(fā)生了什么這些改變可能影響很多年后的生活，也可能發(fā)生在有孩子的婦女身上。 大腦上發(fā)生的都一樣。腦的編理系統(tǒng)，問題不是一部分的大腦All the thinking parts. effected部分的境界系統(tǒng) 比較高的喚醒 覺醒 負責應(yīng)激的部分 海馬 杏仁核負責應(yīng)激的交感系統(tǒng)這部分

3、負責調(diào)解注意 當注意力非常的高 壓力很大 就freeze 僵住狀態(tài)，就不動了這個系統(tǒng)會牽涉到區(qū)角腺素下一個是調(diào)節(jié) 控制害怕的系統(tǒng) 逃跑或者打斗男孩子 年輕人被受傷 一般都是變成比較暴力 不一定會逃跑而選擇戰(zhàn)斗 很多社會角度的問題，當他們在壓力和創(chuàng)傷下就會變得很暴力這些都是同一個系統(tǒng) 當這個改變 改變內(nèi)在的世界-對自我有影響 有的時候是長期改變大腦的結(jié)構(gòu)，這是我們說的創(chuàng)傷 所以創(chuàng)傷不是外在事件，而是外在事件導(dǎo)致大腦造成的影響 有的時候我們稱這個為看不見的傷口這個現(xiàn)象我們很早就知道了 但是1980 才出現(xiàn)被 納入診斷系統(tǒng) PTSD 和應(yīng)激障礙 這不是惟一的問題受到創(chuàng)傷的人會發(fā)生的，而是一個很嚴重的

4、問題Biological trauma 二次世界大戰(zhàn)的時候科學家們就發(fā)現(xiàn)這種創(chuàng)傷的存在 生理神經(jīng) physical neurosis 到1980納入診斷系統(tǒng) 很多人 suffer a lot and very expensive 很嚴重也花費很貴這個問題是 有一個團體都可能這么被診斷出來，但是很難治療 治療效果不好1990 在藥物上的治療 才有比較有效的心理治療配合 所以很多人，戰(zhàn)爭、性虐待的受害者在次之前只能承受痛苦最近10年最近17年才有了治療PTSD非常有效的方法認識這種創(chuàng)傷 crisis intervention 這是非常重要的，去識別這種疾病非常明顯的癥狀是那些記憶出來，闖入性的記憶

5、，可能是片斷，視覺性的，會突然出來影響正常生活運作如突然在學校被搶劫的學生 這種被搶劫的事情可能一次次在大腦中出現(xiàn)在交談的時候突然發(fā)覺對方注意力不集中或者轉(zhuǎn)移到別的地方，這個時候問可能會出現(xiàn)這種情況 如，好像之前被人打 某人去世的那種災(zāi)難般感覺通常這些想象和回憶會伴隨強烈的情感 有的時候情感出來，人們感受到糟糕的感覺bad feelings 自己也不知道這種感情哪來的與心境障礙相比，這種感覺是突然出來的比如說悲傷是突然發(fā)生的 一開始感覺不錯，但是突然感覺不好有的時候還會有funny body feeling 有的時候還會伴隨軀體感覺，但那不是精神病性癥狀有的人還可能會有被掐，覺得難以呼吸的感覺

6、；或者被性侵犯的感覺，但是在沒有人的房間還是會感覺有人在摸自己 身體是有記憶的有的傷害者在飲酒之后做了這種事情，受害者事后還是會有聞到酒的味道或者是火災(zāi)后的那種火的味道這種情況下那些嗅覺敏感闖入性記憶也包括聲音如有位聽到槍響三次 每次下午睡覺 在很長時間事件發(fā)生后還是能聽到這三次槍響The sounds of memory are very intensive這些闖入性記憶是非常強烈的，影響生活，影響正常功能這些反應(yīng)在人類面對重大打擊的時候都會出現(xiàn)的反應(yīng)，而不是有精神病或不正常。 非正常反應(yīng)下的正常反應(yīng)另外還有一個關(guān)鍵是，人類會回避這些板機點 如在學校被搶劫可能回避學校 在某個地方被打了就可能

7、回避這個地方為了安全感會回避這些生活看起來好像很懶，但是其實不是的，他們是有理由回避的因此我們工作的一個內(nèi)容是擴大生活圈子 把其阻礙的理由去掉PTSD 2 軀體性癥狀 記憶空間 memory gap最糟糕事件發(fā)生的最糟糕部分的遺忘特別是小孩子，如果被很嚴重地打他們很可能忘記掉這些部分但并不意味著他們沒有受到傷害他們會表現(xiàn)出警覺性高的癥狀因此這個時候得到別人提供的信息是非常重要的這些包括高度喚醒的狀況 睡眠的問題等在德國有的時候還會有注意力方面的問題 ADHD 大腦受傷后，人們保護自己在不同的方式 因為大腦已經(jīng)在防衛(wèi)狀態(tài)，讓其作其他事情是很困難的，比如難以集中注意力比如說家庭暴力等之后也會出現(xiàn)這

8、些癥狀還會有驚跳反應(yīng)如果突然有很大聲音，每個人都會有驚跳反應(yīng)而對于PTSD 聲音不大，也可能出現(xiàn)驚跳反應(yīng) 處于高度喚醒中 注意觀察發(fā)現(xiàn)有的人很容易出現(xiàn)這種反應(yīng)誰會得到PTSD 這是關(guān)于美國的研究這不是指病人，而是普通人之間 yes or no 回答25% 反饋有看到暴力等傷害性事件 20% 有什么事情發(fā)生在我身上，自己遭遇發(fā)生什么事情，不是personal 不是針對個人的 不是直接針對個人的事情發(fā)生的時候人們不想傷害的，就只是剛好發(fā)生這種威脅事件還有人和人之間的暴力 低于10% 有些還發(fā)生在家庭內(nèi)部 威脅攻擊戰(zhàn)斗等 4種類型中人際關(guān)系的暴力兩種情況是性暴力 兒童性侵犯 強奸 這些人被問是否有類

9、似的癥狀，答案都是有左邊是沒有危機的 右邊部分的人導(dǎo)致出問題人對人的更容易有長期的 如果被車撞了不是個人化 被人打了是個人化事件 最危險的是性侵犯 40% 的受害者會出現(xiàn)PTSD這是很重要的，同時看不同時間發(fā)生的PTSD的比例發(fā)生后的生物學改變 Plasma Noradrenalin 腺素當這個太高的時候 大腦也改變 功能性改變 通過治療也能改變回來PTSD期間身體警覺狀態(tài)很高 這個交感神經(jīng)處于激活 杏仁核等受影響在學校案例中看到 人類很難再正常生活 理解自己的情緒 表述出來人們有這種問題 他們會很難接受新的信息 有學習困難 learning difficulty 另外有很多在生理上的改變 皮

10、層抑制 激素方面的改變等這是非常激活的大腦 在重大交通事故后的女性 紅的部分是激活的部分第二部分是紅色視覺區(qū)當這位女性回憶事情的時候，她的這部分大腦激活了這是恐懼部分的大腦被激活 在扣帶回和恐懼害怕的部分都被激活了同時也發(fā)現(xiàn)額葉部分受抑制了 情緒部分 社會意識等都是這部分控制的突然哭沒辦法說法等都是這些部分 有的時候是 疙疙瘩瘩地 無法流暢表達這是和語言部分有關(guān)系自我感覺上有巨大改變 self- image 部分也會發(fā)生改變 會感覺和以前不再一樣在創(chuàng)傷后的影響 一部分喚醒 一部分被抑制了 記憶也扭曲 海馬認知功能也受到抑制 這是為什么會有片斷性闖入性記憶負責組織記憶就不會組織的很好紅線是創(chuàng)傷發(fā)

11、生后的Psychotrauma = blocked Information - ProcessingFrontal lobe integration + planning Hippocampus Congitive map Thalamus SwitchboardAmygdale importance TRAUMA 抑郁癥是精神癥狀表現(xiàn)PTSD是很明顯的癥狀但是會引起很多并發(fā)性癥狀Tow forms of traumatic memory Explicit memory Narration of an event Can be retrieved by consciousnessImplici

12、t memory (dissociated) Fragmented sensory elementsAppears suddenly (triggers)Problems Self healing Tendency of PTST很多人只要支持不需要治療就可以痊愈 強奸發(fā)生后一周90% PTSD癥狀 如果不接受治療在兩個月之后50% 有PTSD癥狀 半年后 只有40% 所以60% 會在沒有任何附加的干預(yù)上就自愈有些人會有些癥狀 但不會影響生活這是很好的新聞，這表示大部分在自我?guī)椭头烙驴梢约幢３致?lián)系又不用治療壞的消息是如果人們在本年或一年后不好，他們會回到原來的嚴重癥狀或者更糟糕大部分是自我

13、痊愈小部分是越來越糟這是很重要的，早期我們能發(fā)覺，比較小的可能性變糟 早期干預(yù)效果會好The Comorbidity-Problem共病我們談?wù)揚TSD好像是孤立的癥狀其實不是的，一般還有很嚴重的診斷如 恐懼癥 焦慮癥 有的人還得到抑郁癥PTSD Depression Anxiety dissociation somatoform disorder Addiction 如果有的人工作生活都不錯，但是突然好像抑郁了，需要詢問之前是否發(fā)生過什么事情，半年一年多以前發(fā)生了什么事情是意外事件，愛的人的喪失還是什么有些人得到分離障礙特別是如果在早期童年期出現(xiàn)身心病藥物依賴等很多吸毒等濫用藥物的年輕女性

14、往往都有性虐待經(jīng)歷 因為酒精和藥物能夠抑制闖入性記憶回憶如果這些人能夠得到很好治療 恢復(fù)效果好能夠出院問題是在這些癥狀下很難識別PTSD這是關(guān)鍵的問題，在目前的醫(yī)院狀態(tài)中 要撥開表層的東西，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部最重要的內(nèi)容還有BEHAVIOR PROBLEMS 還會出現(xiàn)行為問題Overview of traumatically based disordersTraumatic eventsIntegration compensation 如果兒童或青少年發(fā)生PTSD 十年 二十年 就會有人格改變的問題 （人格障礙）想象人生活在很有壓力問題的情況下生活，可能認為這是永久的事情，只是人格障礙問題一直生活在闖入

15、性記憶災(zāi)難回憶中但是我們知道一些人格問題是可以在治療中改變 雖然要很長時間，只是一部分人特別是邊緣性人格障礙 70%都有過嚴重的創(chuàng)傷他們?nèi)绻委煟徊糠质强梢院棉D(zhuǎn) 在國際研究中，因為邊緣性人格障礙治療成本是很高的 圖給出了我們診斷的概念時間概念 一個月后才能被診斷PTSD（癥狀的話，發(fā)生后就會有了）國際同意時間標準但是生物學角度，這些生物改變90在第一周就有了PTSD癥狀標準（主觀認定嘛 看個體對創(chuàng)傷的感受認識）Not full part of PTSD but part of PTSD 判斷一個事件和疾病關(guān)系是比較難 主要是看時間方面的聯(lián)系 比如說在DSMIII修正版A有所改變 兩個關(guān)鍵改變

16、 1 是親近愛人的去世 如果有人感受到親近人的去世，親近人的記憶會突然出來 可以被認定是事情和情況，盡管容易被診斷為抑郁，有抑郁 我們還是能看見這之間的關(guān)系有意思的地方是，有的時候這些方面的問題在受過嚴重創(chuàng)傷的，對于藥物治療的效果就可能不是很好有人不是說所有發(fā)生的不好事件都會成為PTSD 詢問突然間在腦海中出現(xiàn)的是什么？ 會給我們線索 因為大腦的功能是非常是有邏輯性的 大部分的PTSD有一點點的人格改變 然后可以被治愈好的非常長期的，病態(tài)的情況，長期的，很嚴重的問題，很少住在正常的環(huán)境中，長期住院的，這種情況是比較難治愈的邊緣性行為治療DPT 邊緣性人格治療 也是比較有效 如他們會有蓄意自殺行

17、為，在治療后會好轉(zhuǎn)，但這些人對治療師來說是非常具有挑戰(zhàn)的人群在德國有的治療師會對病人說，我會給你做治療，但是你也需要足夠的時間和耐心啟效也有直接的行為問題 有些做的很好Adjustment disorder. (integration compensation)可能會被遺忘 創(chuàng)傷性事件和調(diào)適 適應(yīng)障礙可能有一點點的抑郁 但是又沒有抑郁 一點點PTSD 但是又沒有PTSD 等但是現(xiàn)在也發(fā)展有適應(yīng)障礙的人在對記憶進行工作的時候 預(yù)后也會好有些人因為看起來很小的事情很痛苦，也會通過治療而好轉(zhuǎn)很多人失去孩子等 要兩年 五年，更多的時間來調(diào)適 兩年時間調(diào)適 非臨床有的人可能要更長的時間等 時間是我們?nèi)藶?/p>

18、化的 這會有很多情況發(fā)生類似PTSD 居喪的兩年時間可能調(diào)整等，很多人提出來一般來說 適應(yīng)障礙要比PTSD好治離婚或者是嚴重沖突 一般都是適應(yīng)障礙問題 適應(yīng)問題 （而非PTSD）抑郁的描述 表達方式中就有差異 但是 人類的生物基礎(chǔ)是非常相似的 人類的大腦運作是相似的研究中 孩子會對PTSD表現(xiàn)出不同的癥狀，不太表現(xiàn)出闖入性記憶等等有的時候他們會做白日夢，你叫他們，但是他們好像不在那里 那些兒童以前可能沒有這種情況，但是突然出現(xiàn)有的人有注意力集中方面的問題 以前沒有這種問題，但是坐在那邊無法集中了有的人可能抑郁 生活圈變小有的兒童可能出現(xiàn)攻擊性行為 和別人打架 但是以前沒有這種情況，這些兒童一般

19、都有暴力家庭，在家中被打 如果有一個癥狀 然后有可以聯(lián)系上的事情 就能診斷為PTSD 人格基礎(chǔ)和PTSD發(fā)生有聯(lián)系什么樣的人格基礎(chǔ)容易發(fā)生，難以處理？ 治療中是否也要改變?nèi)烁裾系K 回答： 經(jīng)常在家庭暴力中成長的孩子 習慣用暴力 可能有人格問題和PTSD 很多年以后 有的事件是發(fā)生在10年或者十幾年之前 Effective Therapies in PTSDMeta studies 38 controlled studies 研究性質(zhì)的非治療方面的，研究治療比較高（？）Psychotherapy is superior to all medication 心理治療都優(yōu)于所有藥物治療 病人無法通過

20、藥物解決ptsdTramafocussed therapy is superior to any other treatment methodTF-VT and EMDR are most effective 具焦認知行為治療 EMDR治療要少40% 次數(shù) 更有效Comorbidity gets better after treating PTSD 針對創(chuàng)傷工作，抑郁也會緩解 恐慌焦慮也會好轉(zhuǎn) 看起來不同的疾病之間是有聯(lián)系的Longer stabilization in complex cases necessaryTreatment of Psychological TraumaDiagno

21、sis 1 認識到當事人面對的問題是否是創(chuàng)傷基礎(chǔ)上的 抑郁有創(chuàng)傷基礎(chǔ)的或者其他問題是否與創(chuàng)傷有基礎(chǔ) 如 孩子以前的學習是否很好，中間是否發(fā)生了什么 來確認是否真的是有過創(chuàng)傷性事件Stabilization 居住的環(huán)境穩(wěn)定性 有的人經(jīng)歷的創(chuàng)傷后還是在同樣的環(huán)境是還是會受傷 creating external safety 在穩(wěn)定期創(chuàng)造一個面對創(chuàng)傷的基礎(chǔ) 在分裂的記憶上工作 而非采用消極方法應(yīng)對有的人可能不需要這種穩(wěn)定的階段 之前本來就在穩(wěn)定的環(huán)境中 事件后可以馬上來工作 根據(jù)情況不同 穩(wěn)定期可以長也可以短Working through of memory (trauma confrontatio

22、n) 直接面對創(chuàng)傷 在安全的環(huán)境中 治療師和當事人再次面對創(chuàng)傷 進行加工需要一個保護的環(huán)境 可能是反應(yīng)非常強烈 這是治療的關(guān)鍵 Integration 如果痛苦去了，記憶也好了就不需要再做治療了 小孩子就要新的發(fā)展 從健康咨詢到發(fā)展咨詢14歲性虐待 已經(jīng)作了工作有了修通 以后就可以一樣生活因此整合是最后的工作 法國1907做的工作 Janet 1907Treatment of Psychological Trauma (Basics)Creating external safety 如果有洪水再來的危險，就應(yīng)該馬上轉(zhuǎn)移而不是做治療 如果是獨子居住，還有遭遇危機的危險就應(yīng)該轉(zhuǎn)到安全的地方 如小孩

23、子的家庭是否安全，這是比較困難知道的，需要一斷時間 但是創(chuàng)造一個安全的環(huán)境是做治療的第一步，只有這個基礎(chǔ)上，床上才會成為過去時 治療無法改變每天發(fā)生的事實 治療可以改變記憶Establishing a therapeutic relationship依戀角度來有很好的治療關(guān)系 互相信任的好關(guān)系 有的時候女性被男性侵犯，需要女性治療師，相反這種情況也可能存在Making the patient into a psychotherapy patient by explaining (psychoeducation) when how much since thenInternal observer

24、s 心理教育 自己內(nèi)省 建立內(nèi)在的觀察看自己正在發(fā)生什么 自我監(jiān)控功能 從第三者的角度觀察自己軀體反應(yīng)，和治療師之間的互動等 特別是當，當事人回答我很糟糕，但是對于具體的細節(jié)不知道 我們會教育他們 那種更好的觀察和表達 比如說，一開始感覺不錯，但是突然接到不愉快的電話，感覺就變糟糕了Better idea what memory is active 對當事人進行心理教育 注意發(fā)生了什么 腦子中的什么記憶被激活導(dǎo)致的反應(yīng)了解應(yīng)激和軀體反應(yīng)，為下一步做基礎(chǔ)，把這個工作的名稱是 心理教育Teaching to patient to control symptoms 控制images smells.

25、闖入性內(nèi)容 詢問病人腦子里是否有這樣的內(nèi)在的想象 如果說有的話，就可以進行工作了 在進行工作后我們還是會詢問是否有這種現(xiàn)象 （不要看外表但是看問題的中心 不要注意想象圖片的周邊，而是注意中心 轉(zhuǎn)移）（？ 為什么我打的和說得有差別） 幫助注意到整個一圈，周邊的東西 frames - two three times 重復(fù)兩到三次，緩慢的語氣人們可以注意到周邊 注意力會有所改變 可以改變非常aggressive image. 一開始病人只會注意到中間，之后會有個框架的概念 （錯誤的） 外面是對的 嗯 這是第一部，to distance the images to give patient to co

26、ntrol the symptoms. 離開那些傷害性圖片 有所控制 （嗯 和那個藝術(shù)治療差不多）下一步是繼續(xù)想象這個畫面 想象手中有這么個遙控器 教會用遙控器來調(diào)節(jié)畫面 控制畫面 大部分的病人可以學到 這個方法Screen of video technique 屏幕視覺控制技術(shù)通常我們會教會病人學會這種控制 才會直接面對這種創(chuàng)傷性記憶 因為如果病人能夠?qū)W會通過控制產(chǎn)生距離感就會感覺更安全EMDR MethodEye Movement Desensitization and ReprocessingWork with memory 1987 Discovery by Francine Shap

27、iro PHD 自我體驗的時候發(fā)現(xiàn)的 他有些痛苦 然后當他那么做的時候 突然糟糕的回憶就沒有了 眼動可以改變記憶的說法很糟以前就有了 很早以前在氣功中就有通過眼動控制記憶和情緒 在瑜伽，印度中也有通過緩慢眼動來調(diào)整 這個想法不是全新的 只是現(xiàn)在運用在醫(yī)療中Has a number of techniques that also use bilateral stimulation Standard-protocol for single events Resource activation (absorbtion technique) CIPOS對負性事件記憶進行加工 也可以強化正性記憶，也有助

28、于降低負性記憶In PTSD at least as effective as CBT, 40% less treatment sessionsHistory of EMDR1987 Discovery by Francine Shapiro PHDPrinciple: focusing, stimulation and association 不管發(fā)生什么事情，大腦都有發(fā)生痊愈的能力 三十次以后再問病人，一般病人會說事情改變了 things have moved 闖入性記憶不見消失了 然后我們可以再繼續(xù)做幾次，類似自由聯(lián)想的技術(shù)通常做這個練習是分成三個人的小組，比較安全1991-1997 p

29、ublication of 17 studies 研究出來，因為很多人不相信眼睛移動會有效果 如果大家做文獻檢索就可以有大致的了解1995 EMDR-international organization founded (EMDRIA) 看起來好像是簡單的方法 但是有國際性標準 如何進行治療 因為這個會有副作用 尤其是對復(fù)雜案例做工作的時候，尤其是對強烈的情緒記憶做工作是容易出問題的1997-1999 Recognition in international guidelines (APA, ISTSS, AWMF, NICE)Since 2000 research in new applic

30、ations (children, phantom limb pain) 2歲出車禍的小孩等 不同年齡階段的兒童是不一樣的創(chuàng)傷后有成癮患者 也是有效的 這是一個在創(chuàng)傷治療中非常有效的EMDR and CBT Complicated Mourning 復(fù)雜悲傷 一些人失去親人出現(xiàn)PTSD的癥狀N= 50PTSD + mourning (adjustment disorder) Controlled study with CBT Exposure + Cognitive work EMDR guiding mourning 引導(dǎo)性悲傷EMDR and CBT ResultsAverage occu

31、rrence of intrusive symptoms 闖入性癥狀Rumination symptom 心愛人死去的內(nèi)疚感 （ 恭喜 某個角度，我之前的這種內(nèi)疚感，從負面影響我當下生活降低了不少）How often do you have positive of the memory of the lost one? 想象是積極的？ Positive recall差異 what do the EM do? 基本上我們的概念有但是準確的解釋卻很困難，因為大腦很復(fù)雜Before EMDR Fear visual attention 恐懼和視覺注意 治療后 前額葉抑制也消失了 當事人可以控制自己的

32、情緒和社交行為 EMDR The Biological effect 測量了心率 想象下碰到了應(yīng)激性場面，心率增快 人們在壓力中，但是在EMDR中，負面的想法，我很無助 我們所做的是和這些接觸，眼睛跟著手動 當眼睛跟著手動后 10秒后心跳頻率下降很明顯一個人確實沒什么明顯 但是 N= 811人 然后每個人都這樣，差別還是比較明顯的 79左右到75 問題在于，為什么心跳會下降 一般來說心跳是變化的 有波動范圍 由副交感神經(jīng)控制心率就好像是陰和陽的交替 心跳的改變是 測驗 副交感的活性 就好像是陽的程度Parasympathetic tone (RMSSD) immediately pre and

33、 during stimulation做90分鐘，讓病人想象 復(fù)雜的病人要90分鐘是很累的 一般的病人50分鐘也可以一小時從79次降低到74次 我們這里只是從心率角度看EMDR效率迷走神經(jīng)刺激睡眠改善眼動會把原來的記憶碎片連接起來Indications for trauma psychotherapy and EMDRPTSD and partial PTSD after type I trauma Trauma with children and adolescents Actue trauma Traumatic griefComplex trauma disorders after type II traumaDissocative disorders -多種治療技術(shù)都要一起使用 Caution with traumapsychotherapy Psychotic disorder Lack of affect toleranceSomatic complicationsSignificant secondary gain issuesTherapist factor: lack of experience with the EMDR method or the patient group EMDR in Complex PTSDVan der Kolk et