麻醉科操作常規(guī)

1、麻醉科操作例行程序、氣管插管操作例行程序、1 .適應(yīng)證(1)嚴(yán)重低氧血癥和高CO2血癥等原因需要比較長期的機(jī)械通氣，不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。 (2)不能自己清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)逆流物、出血，隨時誤吸危險(xiǎn)者。 (3)下呼吸道分泌物過多或出血，需要反復(fù)吸引。 (4)上呼吸道損傷、狹窄、閉塞、氣道食道漏等影響正常通氣者。 氣管插管的操作通常是(5)由于診斷和治療的必要，在短時間內(nèi)反復(fù)插入支氣管鏡的人，為了使患者的痛苦和操作變得容易，也可以事先進(jìn)行氣管插管。 (6)患者自主呼吸突然停止，緊急建立了人工氣道機(jī)械通氣者。 (7)外科手術(shù)和麻醉、需要長時間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉和控制性低血壓手術(shù)，一些口

2、腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物的氣道閉塞、特殊手術(shù)的體位等。 氣管插管的操作通常，2 .禁忌癥沒有絕對禁忌癥。 但是，由于喉急性炎癥，插管會擴(kuò)散炎癥，所以必須注意喉有嚴(yán)重浮腫的人，不能接受喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重的凝血功能障礙，是血液凝固功能修正后應(yīng)該進(jìn)行的巨大動脈瘤，特別是位于主動脈弓部的主動脈瘤，插管有可能是動脈瘤破裂， 如果需要慎重，插管的話，操作柔軟熟練，患者應(yīng)安靜，避免咳嗽和躁動，如果有鼻息肉，鼻煙部血管瘤的話，不應(yīng)該進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管。 氣管插管的操作通常按照3 .順序準(zhǔn)備喉鏡、氣管管、連接管、導(dǎo)管芯、齒墊、開口器、吸引器、簡易呼吸器、注射器、插管鉗子、局部麻醉藥、噴霧器、吸氧設(shè)備等。 經(jīng)口氣管插

3、管：對心率呼吸突然停止或昏迷的急救患者，只要有條件就應(yīng)該立即進(jìn)行氣管插管，通常在直視下用喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。 氣管插管的操作通常是(1) .插管前的準(zhǔn)備：1)插管所需的設(shè)備的準(zhǔn)備和檢查。 2 )選擇合適的氣管內(nèi)導(dǎo)管，各準(zhǔn)備一根相鄰規(guī)格的導(dǎo)管，在袖帶上進(jìn)行空氣和排氣的實(shí)驗(yàn)。 3 )在氣管軟管前端涂抹潤滑油進(jìn)行備用。 4 )檢查氣管內(nèi)的氣管位置，確認(rèn)是否在氣管內(nèi)。 氣管內(nèi)管內(nèi)持續(xù)呼吸凝聚的水分，按下胸廓，從管子里流出氣體，接受人工換氣后，能看到胸廓上升，兩肺部可聽到呼吸音，上腹部沒有呼吸。 氣管插管的操作通常是5 )用膠帶固定導(dǎo)管和牙墊，與患者的臉固定。 6 )氣管插管過程中，每次操作中斷呼吸的

4、時間不得超過30-45s。 一次操作不成功，應(yīng)立即給予面罩純氧后重復(fù)上述步驟，氣管插管的操作通常為4 .并發(fā)癥和處理(1)。 插管后的咳嗽處理：靜脈注射少量利多卡因和肌肉松弛藥，控制呼吸，能迅速解除胸壁肌肉強(qiáng)直。 如果導(dǎo)管接觸到隆起，氣管導(dǎo)管從氣管中段退出，氣管插管的操作通常稱為(2)心血管反應(yīng)又稱為插管壓力，在喉鏡和插管操作之間會發(fā)生血壓上升和心動過速反應(yīng)，可以誘發(fā)心律失常。 a的預(yù)防和處理。 采取深麻醉深度，插管前適量使用麻醉性止痛藥(芬太尼)加深鎮(zhèn)痛的b .盡可能縮短喉鏡的操作時間c .呼吸道表面麻醉，在插管前用4%利多卡因或1%迪卡因噴射喉氣管，可以顯著減輕插管引起的心血管反應(yīng)d .在

5、放置喉鏡1min前靜脈注射利多卡因1mg/kg，能有效地抑制喉部的反射，插管造成的心血管系統(tǒng)壓力可能與利多卡因加深全身麻醉、抑制氣管反射的作用有關(guān)。e .在氣管插管操作前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和腎上腺受體阻滯藥可能是， 是減輕患者心血管反應(yīng)的一種方法，一般以性能強(qiáng)和時效短的藥物為標(biāo)準(zhǔn)，使用的藥物有硝普鈉、硝化甘油、艾司洛爾等，在應(yīng)用中要注意藥物劑量與麻醉藥的相互作用。氣管插管的操作通常為(3) .氣管插管誤入食道(4) .誤咽胃內(nèi)容物嘔吐危險(xiǎn)性高的患者，氣管插管時最好是半坐位或頭高足位。 (5) .沒有喉痙攣和支氣管痙攣的軟件操作和唾液，血液等能減少喉痙攣的發(fā)生。 靜脈注射少量膽堿是處理重度喉痙攣的有

6、效措施。 氣管插管刺激氣管會誘發(fā)相當(dāng)強(qiáng)的支氣管痙攣，加深2受體激動劑、腎上腺素或麻醉可以緩解。 氣管插管的操作通常是(6) .顱內(nèi)壓上升預(yù)防措施是： a .順利的面罩通氣，包括預(yù)防插管前缺氧在內(nèi)的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥必須適量b .達(dá)到完全肌肉松弛后進(jìn)行插管c .插管前對利多卡因預(yù)防插管反應(yīng)d .插管成功后，腦血管收縮藥， 例如給予硫戊烷、芬太尼、咪達(dá)唑侖等，按照麻醉恢復(fù)室的工作常規(guī)，【監(jiān)測設(shè)備】在各床上安裝血壓、脈搏、氧飽和度和心電監(jiān)測器。 必要時，還應(yīng)配備直接動脈加載和中心靜脈加載裝置、呼氣末二氧化碳濃度測定、肌肉松弛劑監(jiān)測器。 麻醉復(fù)蘇室的工作通常需要一、治療器具和藥品1 .床旁邊有吸收氧氣和氧

7、氣的裝置(麻醉器等)、吸引器、痰吸引管、口咽通氣路、開口器、氣管插管器具、氣管切開器具、心臟除顫器等。 2、復(fù)蘇室應(yīng)配備常用的急救復(fù)蘇藥，具有明顯標(biāo)志，禁止混合。 麻醉復(fù)蘇室工作有規(guī)律，二、工作人員1 .體制：復(fù)蘇室由麻醉科統(tǒng)一指導(dǎo)，由分管的主治醫(yī)生和護(hù)士共同管理。 復(fù)蘇室白天開放較多，也可以24小時開放。 2 .醫(yī)生：麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)到麻醉患者完全恢復(fù)，從而決定回病房和外科ICU的時間。 3 .護(hù)士：完成復(fù)蘇室的日常監(jiān)測和治療。 工作量約1名護(hù)士能護(hù)理23名患者。 需要配置看護(hù)人和看護(hù)人負(fù)責(zé)衛(wèi)生工作。 麻醉復(fù)蘇室的工作通常有三、入室治療1 .需要恢復(fù)的麻醉患者，由麻醉醫(yī)生和接受治療的手術(shù)醫(yī)生護(hù)

8、送到復(fù)蘇室，向值班護(hù)士介紹患者的基本情況，護(hù)士做好入室記錄。 2 .入室后的常規(guī)醫(yī)生指示：麻醉醫(yī)生發(fā)出醫(yī)生指示，內(nèi)容如下： (1)吸氧：吸氧量方式(氣管管內(nèi)的t型管、口罩或鼻咽管) (2)生命體征的監(jiān)測和記錄(根據(jù)情況515分鐘一次)麻醉復(fù)蘇室的工作氣管插管的護(hù)理(4)輸血、補(bǔ)液的種類和數(shù)量和速度(5)心電圖監(jiān)測(6)用藥(7)特殊監(jiān)測。 麻醉復(fù)蘇室的工作通常是4 .入室后由麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)具體的監(jiān)測、治療和記錄，(1)體溫、血壓、脈搏、呼吸和SpO2； (2)清醒情況：有無反應(yīng)、昏睡、清醒(3)通氣情況：人工呼吸包括氣管插管、氣管切開，自主呼吸包括氣管插管、氣管切開、口咽通氣、鼻咽通氣。 必須通

9、知麻醉醫(yī)生有收縮壓 150 mmHg (參照術(shù)前值或波動 30mmHg )的情況，呼吸 30次/分鐘或 120次/分鐘或60次/分鐘其他特殊情況。 麻醉復(fù)蘇室工作通常為四、離室1 .手術(shù)患者恢復(fù)后，麻醉完全恢復(fù)，達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士要求離室，經(jīng)麻醉醫(yī)生批準(zhǔn)后可以離室。 2 .門診中，小手術(shù)患者和家人一起回家，離室前手術(shù)醫(yī)生給離室后的醫(yī)生指示和治療藥處方，護(hù)士向家人說明回家后的注意事項(xiàng)。 麻醉復(fù)蘇室的工作通常是3 .患者回到原病房，由麻醉護(hù)士、醫(yī)生護(hù)衛(wèi)，交給原病房的護(hù)士繼續(xù)術(shù)后的治療和護(hù)理。 4 .一些患者經(jīng)過復(fù)蘇室的觀察和處理，病情不穩(wěn)定或惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，由復(fù)蘇室的護(hù)士提交，在麻醉醫(yī)生和

10、手術(shù)醫(yī)生討論后，轉(zhuǎn)到外科ICU加強(qiáng)監(jiān)測和治療。麻醉復(fù)蘇室工作一般，附屬：離室標(biāo)準(zhǔn)1 .呼吸面：咳嗽反射恢復(fù)，患者呼吸系統(tǒng)通暢，轉(zhuǎn)動頭，能去除嘔吐物，呼吸平穩(wěn)，吐痰液者能回到原來的病房。 病情嚴(yán)重，無法保持呼吸器的通暢，依靠氣管插管和氣管切開的患者需要轉(zhuǎn)移到ICU。 麻醉復(fù)蘇室的工作是例行的，2 .循環(huán)系統(tǒng)：血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定者可以回到原來的病房門診患者可以站立行走，體位性低血壓者如果可以回家的患者需要升壓藥，這種患者可以不中斷監(jiān)視和治療就轉(zhuǎn)入ICU。 麻醉復(fù)蘇室的工作通常情況下，3 .意識狀態(tài)：患者意識清醒，有正確的方向，需要幫助的時候可以叫護(hù)士，到了這種狀態(tài)可以回到原來的病房的患者雖然意識清

11、楚但是頭暈，但是還需要仔細(xì)觀察的患者還需要支撐呼吸在蘇醒室使用麻醉止痛劑的患者，應(yīng)該在藥物作用達(dá)到高峰后回到原來的病房。 麻醉蘇醒室的工作通常為4 .區(qū)域阻滯麻醉：椎管內(nèi)麻醉患者只有運(yùn)動功能和本體感覺恢復(fù)后才能回到原來的病房。 但是，在移動患者時，必須注意發(fā)生體位性低血壓。 中心靜脈穿刺置管操作通常為適應(yīng)證1 .監(jiān)測中心靜脈壓(CVP )2.快速補(bǔ)液、輸血或血管活性藥物3 .胃腸外營養(yǎng)4 .插入肺動脈導(dǎo)管，中心靜脈穿刺置管操作通常為5 .血液透析， 進(jìn)行過濾或血漿置換6 .使用導(dǎo)致周圍靜脈硬化的藥物7 .不能穿刺外周靜脈建立靜脈通路8 .特殊用途，如心臟導(dǎo)管檢查、安裝起搏器等，中心靜脈穿刺留置

12、的操作通常有二、禁忌癥1 .出血傾向(禁止鎖骨下靜脈穿刺)。 2 .局部皮膚感染(選擇其他深靜脈穿刺部位)3.有胸廓畸形和重癥肺病，如肺氣腫等，禁止鎖骨下靜脈穿刺，中心靜脈穿刺留置操作通常，三、術(shù)前1 .留置前要明確適應(yīng)證，檢查患者的凝血功能。 對冷靜的患者，必須得到患者的協(xié)助，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。 準(zhǔn)備除顫器和相關(guān)的急救藥品。 2 .穿刺器具準(zhǔn)備：消毒品、深靜脈穿刺手術(shù)包、穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、深靜脈導(dǎo)管、縫合針線等，包括肝素生理鹽水和局麻藥品。 中心靜脈穿刺置管操作通常為四、頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作步驟1 .患者仰臥位進(jìn)行2 .頸部皮膚消毒，3 .穿刺點(diǎn)的確定：常用中間路徑或后側(cè)路徑(根據(jù)穿刺點(diǎn)與

13、胸鎖乳突肌的關(guān)系)。 中間路徑位于胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨和鎖骨形成的三角頂點(diǎn)，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨34橫指以上。 后側(cè)路徑位于胸鎖乳突肌鎖骨后緣，鎖骨上5cm或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方。 中心靜脈穿刺置管操作通常4 .局部浸潤麻醉皮膚和深部組織、麻醉針穿刺，確定穿刺方向和深度。 中心靜脈穿刺置管操作通常為5 .左手接觸頸動脈，中間路徑穿刺時針尖指胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨的內(nèi)側(cè)緣平行，針軸和額平面呈4560角，如果能掌握頸動脈搏動，則沿頸動脈平行方向穿刺。 后側(cè)路徑穿刺時的針尖對準(zhǔn)胸骨上的切口，緊貼在胸鎖乳突肌腹面，針軸、矢狀面和水平面呈45角，深度在57cm以下。

14、保持負(fù)壓，直到穿刺針進(jìn)入皮膚后，靜脈血回來。 中心靜脈穿刺置管的操作通常為6 .插入導(dǎo)線7 .插入擴(kuò)張管8 .沿著導(dǎo)線插入導(dǎo)管(成人置管的深度一般優(yōu)選為1315cm )，拔下導(dǎo)線，9 .將導(dǎo)管固定部縫合固定在皮膚上，適用敷料中心靜脈穿刺置管操作通常為5，鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟1 .患者應(yīng)枕仰臥位進(jìn)行，肩后高，頭低1530，頭朝相反側(cè)。 2 .消毒鎖骨中下部皮膚，檢查導(dǎo)管健全性，用肝素生理鹽水清洗各腔，檢查穿透性，關(guān)閉。 3 .確定穿刺點(diǎn)：共同鎖骨下路徑。鎖骨下路徑穿刺點(diǎn)位于鎖骨中，內(nèi)1/3端邊界下1cm處。 中心靜脈穿刺留置術(shù)通常為4 .局部浸潤麻醉5 .右手拿針，將穿刺針體保持與額平面平

15、行，左手食指放在胸骨上的凹陷處，穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，針尖指向內(nèi)側(cè)稍上方，確定穿刺針接觸鎖骨骨膜后，穿刺針緊貼鎖骨后，切入胸骨的花紋中心靜脈穿刺導(dǎo)管留置操作通常為6 .留置步驟和內(nèi)頸靜脈留置步驟，中心靜脈穿刺導(dǎo)管留置操作通常為6 .大腿靜脈穿刺導(dǎo)管留置操作步驟1 .患者下肢輕度外翻，膝蓋稍彎曲。 2 .腹股溝韌帶上、下皮膚消毒，鋪無菌片。 檢查導(dǎo)管健全性，注入肝素生理鹽水檢查各腔通透性，關(guān)閉。 3 .確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶中點(diǎn)以下23cm處，股動脈搏動內(nèi)0.51cm。 中心靜脈穿刺置管操作通常在4 .確定穿刺點(diǎn)后，局部浸潤到麻醉腹股溝部下大腿動脈搏動內(nèi)側(cè)皮膚和深部組織，用麻醉針穿

16、刺確定穿刺方向和深度。 5 .穿刺針體與皮膚呈3045角，針尖朝向耳朵插入針，穿刺方向與大腿動脈平行，進(jìn)入皮膚后，穿刺針保持負(fù)壓，保持直到抽出靜脈血。 6 .留置順序和頸內(nèi)靜脈留置順序(69)。 中心靜脈穿刺置管操作通常為7、注意事項(xiàng)1 .有抗凝固治療或凝血障礙的患者鎖骨下出血后壓迫止血困難，應(yīng)禁止實(shí)施鎖骨下靜脈穿刺置管。 2 .顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭患者不應(yīng)該采取Trendelenburg體位。 3 .頸內(nèi)靜脈穿刺針的深度一般為3.54.5cm，不超過鎖骨。 中心靜脈穿刺置管操作通常，4 .鎖骨下靜脈穿刺針的插入過程中，針尖緊貼鎖骨后緣應(yīng)避免氣胸。 5 .股靜脈穿刺時，為了不讓穿刺針穿入腹

17、腔引起并發(fā)癥，不能盲目地用穿刺針向腹部方向無限制地穿入針。 中心靜脈穿刺留置的操作通常要注意6 .判斷動靜脈，插管中要注意回血的顏色，觀察穿刺針頭后針柄的乳頭部是否有血的搏動。 如果不能判定是否誤入動脈，可以比較穿刺抽出的血液和同時抽出的動脈血標(biāo)本的血氧飽和度和顏色，患者吸入高濃度的氧時，飽和度的差異通常很明顯。 另外，導(dǎo)管連接到壓力傳感器和自由流動的靜脈輸液包后，可以通過壓力進(jìn)行判定。 錯誤穿過動脈時，請拉針壓迫515分鐘，導(dǎo)管損傷動脈時，請壓迫并纏上繃帶。 中心靜脈穿刺置管操作通常，7.“J”形引導(dǎo)線的彎曲方向必須與預(yù)期引導(dǎo)線的流動一致，如果不能保證引導(dǎo)線的置管過程順利，就會發(fā)生引導(dǎo)線的打

18、折和引導(dǎo)線異常。 如果血管凹陷，導(dǎo)絲無法進(jìn)入的情況下，用套管針穿刺，血液返回后，將套管放入血管，在套管下引導(dǎo)導(dǎo)絲。 中心靜脈穿刺留置的操作通常，8 .留置導(dǎo)管時，首先需要從導(dǎo)管的尾部引出引導(dǎo)線，防止引導(dǎo)線和導(dǎo)管一起被送到血管引起嚴(yán)重的結(jié)果。 9 .在頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管的插入困難的情況下，執(zhí)行Valsalva方法(關(guān)閉口鼻、關(guān)閉聲門、強(qiáng)行呼氣、增加胸內(nèi)壓力、減少靜脈回流)增大靜脈口徑。 10 .留置后，各導(dǎo)管尾部吸引血液，確認(rèn)血管內(nèi)有開口，確認(rèn)中心靜脈穿刺留置操作正常，八，有可能出現(xiàn)并發(fā)癥1 .感染； 2 .心律不齊3 .出血和血腫4 .氣胸、血胸或乳糜胸(頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺)，中心靜脈穿刺置管操作通常為5 .胸腔積液； 6、心包填充； 7 .神經(jīng)和淋巴管的損傷8 .氣體栓塞9 .血栓形成和栓塞。 直接動脈血壓測定例行，一、適應(yīng)癥1 .重癥患者監(jiān)測：各種嚴(yán)重休克、心肺功能不全等。 2 .重大手術(shù)監(jiān)測：如體外循環(huán)和其他心血管手術(shù)、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等。3 .術(shù)中有必要在血液氣體分析和電解質(zhì)測