流行病學(xué)平時(shí)作業(yè)

1、流行病學(xué)作業(yè)學(xué)號(hào)：學(xué)院：專業(yè)：姓名： 班級(jí)： 流行病學(xué)平時(shí)作業(yè)第一題：流行病學(xué)主要研究方法的區(qū)別與聯(lián)系答：1. 描述性研究利用專門調(diào)查或常規(guī)監(jiān)測(cè)記錄所獲得的資料，按照不同地區(qū)、不同時(shí)間和不同人群特征分組，描述人群中有關(guān)疾病或健康狀況以及有關(guān)特征和暴露因素的分布狀況，在此基礎(chǔ)上比較分析，獲得疾病三間（人群、地區(qū)、時(shí)間）分布特征，今兒獲得病因線索，剔除病因假設(shè)。 種類：現(xiàn)況研究、病例報(bào)告、病例系列分析、個(gè)案研究、歷史資料分析、隨訪研究和生態(tài)學(xué)研究。 用途：描述疾病或者某種健康狀況的分支及發(fā)生發(fā)展的規(guī)律；獲得病因線索，提出病因假設(shè)。2. 隊(duì)列研究 將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞

2、組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。原理：在一個(gè)特點(diǎn)人群中選擇所需的研究對(duì)象，根據(jù)目前或過去某個(gè)時(shí)期是否暴露于某個(gè)待研究因素，或其不同的暴露水平而將對(duì)象分成不同的組，隨訪觀察一段時(shí)間，檢查并登記各組人群待研究的預(yù)期結(jié)局的發(fā)生情況，比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評(píng)價(jià)和檢驗(yàn)研究因素與結(jié)局的關(guān)系。 目的：檢驗(yàn)病因假設(shè)；評(píng)價(jià)預(yù)防效果；研究疾病的自然史；新藥的上市后檢測(cè)。 研究類型：前瞻性隊(duì)列研究、歷史性隊(duì)列研究、雙向性隊(duì)列研究。3. 病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究是選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作

3、為病例組和對(duì)照組，調(diào)查各組人群過去暴露于某種或某些可疑危險(xiǎn)因素的比例或水平，通過比較各組之間暴露比例或水平的差異，判斷暴露因素是否與研究的疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。 原理：以當(dāng)前已經(jīng)確診的患有某特點(diǎn)疾病的一組病人作為病例組，以不患有該病但具有可比性的一組個(gè)體作為對(duì)照組，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集研究對(duì)象既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。目的：初步檢驗(yàn)病因假設(shè)；提出病因線索；評(píng)價(jià)防制策略和措施的效果。分類：非匹配病例對(duì)照研究和匹配病例對(duì)照研究。4.

4、 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究者根據(jù)研究目的，按照預(yù)先確定的研究方案將研究對(duì)象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)試驗(yàn)組人為地施加或減少某種因素，然后追蹤觀察該因素的作用結(jié)果，比較和分析兩組或多組人群的結(jié)局，從而判斷處理因素的結(jié)果。 特點(diǎn)：屬于前瞻性研究；隨機(jī)分組；具有均衡可比的對(duì)照組；有人為施加的干預(yù)措施。 分類：臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)。 用途：驗(yàn)證假設(shè)；評(píng)價(jià)疾病防治效果。第二題：某學(xué)校學(xué)生出現(xiàn)肢體紅斑，為什么，如何調(diào)查？答：在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短期內(nèi)突然出現(xiàn)很多癥狀相同的病人為疾病的暴發(fā)。所以某學(xué)校學(xué)生集體出現(xiàn)肢體紅斑為某流行病的暴發(fā)。應(yīng)進(jìn)行暴發(fā)調(diào)查一、準(zhǔn)備和組織雖然暴發(fā)發(fā)展迅速、涉及人數(shù)多、時(shí)

5、間緊迫，但周密的準(zhǔn)備和組織將使現(xiàn)場(chǎng)工作事半功倍，組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，可以從以下幾個(gè)方面入手：(1)區(qū)域的確定和劃分 首先是明確調(diào)查的范圍，此案例中應(yīng)為學(xué)校內(nèi)部，將調(diào)查范圍劃分成多個(gè)區(qū)域，并確定重點(diǎn)調(diào)查區(qū)，每區(qū)安排一個(gè)合適的調(diào)查隊(duì)。(2)人員的選擇 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查需要哪些專家和人員取決于資深防疫工作者對(duì)暴發(fā)做出的最為可靠的初步假設(shè)。調(diào)查隊(duì)成員一般包括：臨床醫(yī)護(hù)人員、防疫工作者等。(3)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指令 雖然各調(diào)查隊(duì)工作分開，但整個(gè)調(diào)查隊(duì)工作是一盤棋。調(diào)查時(shí)必須成立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)集體，明確上下級(jí)關(guān)系，各調(diào)查隊(duì)?wèi)?yīng)在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。(4)物質(zhì)籌備與后勤供應(yīng) 調(diào)查隊(duì)必須在最短的時(shí)間獲得一切必需物質(zhì)和持續(xù)穩(wěn)定的后勤供

6、應(yīng)。所需物質(zhì)主要有交通工具、冷鏈系統(tǒng)、救護(hù)裝備、生活用品、防護(hù)設(shè)備(如防護(hù)服、手套、口罩和呼吸器等)、消毒器械、標(biāo)本采集裝置、各種藥物和充足的現(xiàn)金等。(5)實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備 事先應(yīng)通知專業(yè)實(shí)驗(yàn)室，準(zhǔn)備必需的實(shí)驗(yàn)物品，做好標(biāo)本的采集和檢測(cè)工作。二、核實(shí)診斷1.對(duì)病例進(jìn)行核實(shí)對(duì)該學(xué)校所發(fā)生的病例進(jìn)行核實(shí)。根據(jù)國(guó)家“診斷標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)病人的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行核實(shí)2.確定是否是一起群體性的疾病，各病例之間從三間分布看是否有流行病學(xué)的聯(lián)系。確定是否暴發(fā)并構(gòu)成突發(fā)公共衛(wèi)生事件。3.調(diào)查走訪暴發(fā)病例居住地及相關(guān)環(huán)境場(chǎng)所三、確定暴發(fā)的存在疾病暴發(fā)的信息最初可能來(lái)自基層醫(yī)療單位、流行病學(xué)監(jiān)測(cè)點(diǎn)、防疫機(jī)構(gòu)常規(guī)

7、和緊急報(bào)告；或來(lái)源于實(shí)驗(yàn)室、藥房、獸醫(yī)站，還有可能首先被教師、居委會(huì)主任等人員發(fā)現(xiàn)。防疫工作者接到暴發(fā)信息后，必須仔細(xì)核查信息的真實(shí)性，排除疫情被人為地夸大或縮小。此時(shí)可從3個(gè)方面人手：(1)盡快從多個(gè)渠道收集信息，將不同來(lái)源的信息進(jìn)行比較。此案例中可通過家訪、到學(xué)校調(diào)查等渠道收集信息。(2)及時(shí)向?qū)W校的領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和衛(wèi)生員等詳細(xì)了解有關(guān)情況。(3)派遣經(jīng)驗(yàn)豐富的公共衛(wèi)生醫(yī)師進(jìn)行快速的現(xiàn)場(chǎng)訪問，根據(jù)臨床特征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查判斷暴發(fā)信息確鑿性。如果經(jīng)確認(rèn)暴發(fā)信息不真實(shí)，應(yīng)立即向公眾澄清事實(shí)，以免引起不必要的恐慌。一旦認(rèn)定暴發(fā)屬實(shí)，接下來(lái)就要初步分析暴發(fā)的總體形勢(shì)，分析疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，分析暴發(fā)

8、影響的范圍、發(fā)病人數(shù)、受暴發(fā)威脅的人數(shù)。根據(jù)對(duì)形勢(shì)的初步推斷，緊急做好暴發(fā)控制準(zhǔn)備和組織工作。4、 病例定義制定病例定義主要確定發(fā)現(xiàn)病例的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使發(fā)現(xiàn)的具有可比性，并符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查的要求。1.建立病例定義的目的：搜索病例。確定發(fā)現(xiàn)病例的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。使發(fā)現(xiàn)的病例具有同質(zhì)可比性，并符合疫情調(diào)查或其他工作的要求。2.根據(jù)不同的目的建立不同的病例定義：根據(jù)工作處于流行病學(xué)調(diào)查的哪個(gè)階段；搜索病例；是否為了診斷和治療；是否為了常規(guī)監(jiān)測(cè)與報(bào)告等。5、 病例的發(fā)現(xiàn)與核實(shí)根據(jù)疾病本身的特點(diǎn)和發(fā)生地區(qū)情況，選擇合適的方法查找病歷。發(fā)現(xiàn)病人后應(yīng)積極救治隔離，并保護(hù)和密切觀察與病人有密切接觸者。發(fā)現(xiàn)病例

9、后要展開對(duì)病例的個(gè)案調(diào)查，目的是調(diào)查暴發(fā)的“來(lái)龍去脈”。6、 描述疾病的三間分布1、闡述哪些疾病正在流行，在何時(shí)、何地、何種人群中流行。2、從時(shí)間、地點(diǎn)、人群分布現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料中進(jìn)行描述。3、為探索突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供系統(tǒng)的方法。4、可以明確事件所危害的人群，并提出有關(guān)病因、傳播方式的假設(shè)。七、建立假設(shè)及驗(yàn)證假設(shè)建立關(guān)于該病的假設(shè)：A.危險(xiǎn)因素來(lái)源、引起疾病的特殊暴露因素；B.傳播的方式和載體；C.假設(shè)可能致病的暴露因子；D.高危人群假設(shè)應(yīng)該具備的特征：A.合理性；B.被調(diào)查中的事實(shí)所支持（包括流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床特點(diǎn)）；C.能夠解釋大多數(shù)的病例建立假設(shè)的過程中應(yīng)注意：A.注意現(xiàn)場(chǎng)的觀察；B.

10、始終保持開放的思維，需要想象力；C.請(qǐng)教相關(guān)領(lǐng)域和專業(yè)的專家。D.一旦發(fā)現(xiàn)假設(shè)不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤，要及時(shí)予以調(diào)整。驗(yàn)證假設(shè)：建立假設(shè)后就需要用分析流行病學(xué)來(lái)驗(yàn)證假設(shè)。需考慮以下幾點(diǎn)：1、分析流行病學(xué)首先是考慮采用那種對(duì)照方法2、在什么情況下使用隊(duì)列對(duì)照，在什么情況下使用病例對(duì)照3、除隊(duì)列對(duì)照和病例對(duì)照之外分析流行病學(xué)還可以使用什么方法4、確定選擇方法后制定病例對(duì)照的個(gè)案調(diào)查表八、完善現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查為使現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查更加完善，則需進(jìn)行更加詳細(xì)的調(diào)查，用多種方法調(diào)查高危人群，以期發(fā)現(xiàn)更多的病例，并力求發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確、真實(shí)的受累人群。對(duì)于新發(fā)或不明原因的疾病，要進(jìn)一步了解其自然史、病原學(xué)和傳播模式，對(duì)于已知疾病，要掌握其更

11、多的特征，如分析危險(xiǎn)因素、評(píng)價(jià)診斷方法和測(cè)量控制措施的效果等。9、 實(shí)施控制措施現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查最終目的是為了采取預(yù)防控制措施，防止疾病的發(fā)生流行，需要特別注意的是，實(shí)施控制措施與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查應(yīng)同步進(jìn)行。在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中一定要提出可操作、可行的、有效防治措施。根據(jù)調(diào)查結(jié)果提出有針對(duì)性的措施，以排除暴露源、減少人群暴露機(jī)會(huì)或防止進(jìn)一步暴露，及時(shí)保護(hù)高危人群同時(shí)要考慮怎樣防止類似事件再次發(fā)生。10、 總結(jié)報(bào)告調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查者應(yīng)盡快將調(diào)查過程整理成書面材料，記錄好暴發(fā)經(jīng)過、調(diào)查步驟和采取的控制措施及其效果，并分析此次調(diào)查的得失?？偨Y(jié)報(bào)告要認(rèn)真、全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，成功的經(jīng)驗(yàn)及值得借鑒之處，應(yīng)及時(shí)上報(bào)并力爭(zhēng)發(fā)表，

12、使得所有公共衛(wèi)生人員都能受益。第三題：流行病研究方法在病因中的作用(一)描述性研究描述性研究足利用常規(guī)記錄成通過特殊設(shè)計(jì)的調(diào)查收集資料，描述疾病在地區(qū)、時(shí)間和人群中的分布特點(diǎn)，也為病因提出線索或假說(shuō)。常用的描述性研究方法有以下3種：1橫斷面研究就是對(duì)某人群疾病或健康的地區(qū)、時(shí)間利人群中的分布特征進(jìn)行調(diào)查的一種最常見的描述性研究。它既可以是所有研究對(duì)象的普查，也可以是對(duì)部分研究對(duì)象的抽樣調(diào)查。2.生態(tài)學(xué)研究通過對(duì)某一自然群體與某些可能致病因素的相關(guān)分析來(lái)探索可能的病因，即以群體為觀察、分析的單倫，通過描述不同人群影響因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關(guān)系。3.個(gè)案調(diào)查通常是對(duì)病因未明

13、的病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，從而得出病因初次線索。(二)分析性研究分析性研究是對(duì)描述性研究提出的病因線索或假說(shuō)進(jìn)一步在人群中進(jìn)行驗(yàn)證的方法;常用的研究方法有病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究2種。1.病例對(duì)照研究是病因研究的重要的分析研究方法。是選定患有某病的病例和未患該病的對(duì)照，分別調(diào)查其既往暴露于某個(gè)(或某些)危險(xiǎn)因子的情況及程度，以判斷暴露危險(xiǎn)因子與某病有無(wú)關(guān)聯(lián)及其程度大小的一種觀察研究方法。病例對(duì)照研究可以廣泛地探索疾病的可疑因素，如在一次食物中毒的暴發(fā)中，可以從食譜中逐一探索哪一種食物可能是致中毒的因素。冠心病的研究中，在病因不明的階段，可廣泛從機(jī)體內(nèi)外諸因素中篩選可疑危險(xiǎn)因

14、素，如家族遺傳史、個(gè)人患病史、飲食史、吸煙飲酒史、體力活動(dòng)情況、職業(yè)史、經(jīng)濟(jì)情況和居住地等等;病例對(duì)照研究也可以深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或某幾個(gè)病因假說(shuō)，經(jīng)過描述性研究或探索性的病例對(duì)照研究，初步形成病因假說(shuō)后，可以利用精心設(shè)計(jì)的病例對(duì)照研究加以檢驗(yàn)：比如經(jīng)過探索，發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌的發(fā)生關(guān)系極大，環(huán)境污染也可能與肺癌發(fā)病侖關(guān)。于是著重調(diào)查吸煙量、吸煙年限、吸煙方式、戒煙歷史、被動(dòng)吸煙、吸煙種類等有關(guān)吸煙的詳細(xì)情況以印證吸煙與肺癌有關(guān)的假說(shuō)。著重調(diào)查大氣污染程度、住宅居空面積、通風(fēng)習(xí)慣、廚房通風(fēng)程度、熱源種類、從事炊事操作時(shí)間等有關(guān)因素，以考察暴露于空氣污染的各種情況。2.隊(duì)列研究 隊(duì)列研究是選定暴露及未暴露

15、于某因素的兩種人群，追蹤其各自的發(fā)病結(jié)局，比較兩者發(fā)病結(jié)局的差異。從順而判定暴露因子與發(fā)病有無(wú)因果聯(lián)系及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察研究方法。它與病例對(duì)照研究一樣，主要用于檢驗(yàn)病因假設(shè)。它在探求暴露因素與疾病的先后關(guān)系上可確定其因，再縱向前觀察而究其果，因此能助證暴露與疾病的因果關(guān)系。觀察能切實(shí)知道暴露在前，疾病發(fā)生在后，故從時(shí)間上，將符合因果聯(lián)系的一般規(guī)律，這一點(diǎn)恰好彌補(bǔ)了病例對(duì)照研究的缺陷。(3) 實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究是驗(yàn)證病因的方法，主要包括臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)、社區(qū)試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)是驗(yàn)證病因最可靠的手段之一。臨床試驗(yàn)通常局限在患病人群中，持續(xù)的時(shí)間可以較長(zhǎng)，目的是了解某種治療措施的療效。例如研究某種

16、新型化療方法治療淋巴性白血病的效果?，F(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)包括現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)。目的是為了觀察和評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果，同時(shí)也是驗(yàn)證病因的重要方法?，F(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)往往在某個(gè)地區(qū)的所有人群中進(jìn)行，持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，目的是通過干擾某些危險(xiǎn)因素或施加某些保護(hù)措施，然后了解它們?cè)谌巳褐挟a(chǎn)生的預(yù)防效果。例如在飲用水中加氟防齲齒的人群試驗(yàn)。由于現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)中難以貫徹隨機(jī)分配，故又有人稱它為半試驗(yàn)性研究。3、 案例討論 案例 反應(yīng)停與先天性畸形關(guān)系的研究1、 目的 通過案例討論，熟悉對(duì)原因不明疾病病因的流行病學(xué)研究步驟和方法，并加深對(duì)各種流行病學(xué)研究方法應(yīng)用的理解。2、 討論題：（1） 案例中進(jìn)行了哪些方面的研究？運(yùn)用了

17、哪些流行病學(xué)方法？這些方法各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？ 描述性研究：A. 病例報(bào)告：病例報(bào)告是對(duì)臨床上某種罕見病的單個(gè)病例或少數(shù)病例的詳細(xì)介紹。1960年有人再一次德國(guó)兒科會(huì)議上，報(bào)告了2例這種畸形，作者報(bào)告未發(fā)現(xiàn)遺傳因素，也沒有發(fā)現(xiàn)血液的不相容和染色體異常。優(yōu)點(diǎn)：a.研究只涉及少數(shù)個(gè)案，因此比較簡(jiǎn)單，可為研究者提供病因線索 c.可以采用多種研究方法進(jìn)行研究，比較靈活機(jī)動(dòng)，適合實(shí)踐工作者。缺點(diǎn)：a.研究采用定性的描述性分析，主觀性較強(qiáng)，難以作出具有普遍意義的、精確性的結(jié)論。 b.研究樣本小，代表性有限，難以用個(gè)案研究的結(jié)論推斷總體；B. 個(gè)案研究：美國(guó)有一例系一名德國(guó)婦女嫁給了美國(guó)人，隨身攜帶反應(yīng)停到了美

18、國(guó)，他服了該藥并生了雙胞胎，其中一個(gè)海豹畸形，另一個(gè)患十二指腸閉鎖到直腸肛瘺管。優(yōu)點(diǎn)：a.可以對(duì)典型案例進(jìn)行深入細(xì)致的個(gè)別研究，避免成組研究的粗糙性。 b.可以進(jìn)行縱向的系統(tǒng)跟蹤研究，避免橫向成組研究可能產(chǎn)生的偶然性。 C.可以采用多種研究方法進(jìn)行研究，比較靈活機(jī)動(dòng)，適合實(shí)踐工作者。缺點(diǎn)：a.研究采用定性的描述性分析，主觀性較強(qiáng)，難以作出具有普遍意義的、精確性的結(jié)論。 b.研究樣本小，代表性有限，難以用個(gè)案研究的結(jié)論推斷總體； C.研究常常涉及個(gè)人隱私或倫理道德問題；研究結(jié)論缺乏信度和效度檢驗(yàn)。C. 病例系列研究：對(duì)原西德各醫(yī)學(xué)院小兒科和英聯(lián)邦3個(gè)中心統(tǒng)計(jì)發(fā)病數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)原西德幾乎每個(gè)兒科診所1

19、961年收治短肢畸形的嬰兒數(shù)都是1960年的約3倍。有研究顯示1949年到1959年平均每年發(fā)生4例短肢畸形，通常為單側(cè)受累。D. 歷史資料分析：案例中大部分病例都是來(lái)源于以前的病歷資料。如：分析病例時(shí)間分布的資料是來(lái)源于原西德的各醫(yī)學(xué)院小兒科和英聯(lián)邦3個(gè)中心統(tǒng)計(jì)發(fā)病數(shù)據(jù)，此即為歷史性的資料。優(yōu)點(diǎn)：a.可以利用現(xiàn)有的病例記錄等常規(guī)資料進(jìn)行分析，省時(shí)、省力、同時(shí)節(jié)省費(fèi)用。 b.獲取結(jié)果快，可為病因研究提供線索缺點(diǎn)：a.易發(fā)生信息偏倚，很對(duì)資料都可能不全。E. 現(xiàn)況研究：是通過對(duì)特定的時(shí)間，特定范圍內(nèi)人群中的健康狀況或疾病和有關(guān)因素的分布狀況的治療的收集、描述，從而為進(jìn)一步的研究提供病因線索。資料

20、中對(duì)相應(yīng)年份，各地區(qū)疾病的發(fā)生狀況做了統(tǒng)計(jì)和描述。優(yōu)點(diǎn)：a.有較強(qiáng)的推廣意義，樣本估計(jì)整體的可信度高 b.有均衡可比的對(duì)照組 C.一次調(diào)查可觀察多種因素缺點(diǎn)：a.難以確定疾病與暴露因素的因果關(guān)系 b.不能獲得發(fā)病率資料 C.在研究中存在已經(jīng)發(fā)病而處于潛伏期或臨床前期但病人表現(xiàn)正常，在調(diào)查時(shí)而誤認(rèn)為正常人的情況，易造成偏倚。F.生態(tài)學(xué)研究：是在群體的水平上研究某種暴露因素與疾病之間的關(guān)系，以群體為觀察和分析單位，通過描述不同人群中某種因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病之間的關(guān)系。在案例中Leck IM和Millar ELM采用生態(tài)學(xué)分析方法來(lái)證明短肢畸形發(fā)生的頻率與反應(yīng)停銷售量成正

21、比的關(guān)系。Smithells Rw研究顯示1960-1962年每4個(gè)月短肢畸形和小耳畸形的嬰兒數(shù)和相應(yīng)的9個(gè)月前銷售給該地區(qū)批發(fā)商的反應(yīng)停數(shù)量間的關(guān)系，到1961年初銷售量穩(wěn)定上升，約9個(gè)月后畸形發(fā)生率達(dá)高峰，此后銷售量穩(wěn)定下降，1962年后期畸形發(fā)生率為最低。優(yōu)點(diǎn)：a.生態(tài)學(xué)研究?？蓱?yīng)用常規(guī)資料或現(xiàn)成資料來(lái)進(jìn)行研究，因而節(jié)省時(shí)間、人力和物力，可以較快得到結(jié)果。 b.生態(tài)學(xué)研究對(duì)不明原因的疾病可提供病因線索以供深入研究。 c.對(duì)個(gè)人暴露劑量無(wú)法測(cè)量時(shí)的情況，生態(tài)學(xué)研究是唯一可供選擇的研究方法。 d.當(dāng)一個(gè)人群中暴露因素變異范圍很小時(shí)，很難測(cè)量其與疾病的關(guān)系，此時(shí)應(yīng)用生態(tài) 學(xué)研究。 e.生態(tài)學(xué)研

22、究適用于群體干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)。 f.在疾病監(jiān)測(cè)中，生態(tài)學(xué)趨勢(shì)研究可以估計(jì)疾病發(fā)展趨勢(shì)。缺點(diǎn)：a.生態(tài)學(xué)謬誤：是由于生態(tài)學(xué)研究是以不同情況個(gè)體的“集合”二承德群體為研究和分析單位，以及存在著的混雜因素等原因而造成研究結(jié)果與真實(shí)情況不符。 b.混雜因素往往難以控制 c.生態(tài)學(xué)研究難以確定兩變量之間的因果關(guān)系分析性研究A. 病例對(duì)照研究案例中，Weiker H等報(bào)告了一項(xiàng)正式的病例報(bào)告研究：他們分析了放射線、避孕藥、墮胎藥、去污劑等因素，最后只有反應(yīng)停有意義。優(yōu)點(diǎn)：a.適用于罕見病的研究 b.相對(duì)更省錢、省力、省時(shí)，并較易實(shí)施 c.對(duì)研究對(duì)象多無(wú)害 d.可以同時(shí)研究一種疾病與多種因素的關(guān)系，適合探

23、索性病因研究。 e.可以檢驗(yàn)暴露因素與疾病的關(guān)系缺點(diǎn)：a.不適于人群中暴露很低的疾病研究 b.難以避免選擇偏倚 c.易發(fā)生信息偏倚 d.論證因果關(guān)系的能力沒有隊(duì)列研究強(qiáng) e.不能疾病組合非疾病組的發(fā)病率B.歷史性隊(duì)列研究1963年MCBride WG報(bào)告了他們?cè)诎拇罄麃喯つ釈D科醫(yī)院進(jìn)行的一次10年的回顧性縱向觀察研究。顯示孕期服用過反應(yīng)停發(fā)生短肢畸形的危險(xiǎn)是未服用的146倍。優(yōu)點(diǎn)：a.對(duì)因果關(guān)系論證能力較強(qiáng)，可論證因果關(guān)系。 b.樣本量大，結(jié)果較穩(wěn)定 c.有助于了解疾病自然史，可以研究一種因素與多種疾病之間的關(guān)系 d.可以直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率和死亡率，可直接計(jì)算出RR和AR等反映疾

24、病危險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，可以充分而直接分析暴露的病因作用 e.一般不存在回憶偏倚缺點(diǎn)：a.不適用于發(fā)病率很低的疾病的病因研究 b.由于消耗較大，故對(duì)研究設(shè)計(jì)的要求更嚴(yán)密 c.耗費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力和時(shí)間，其組織和后勤工作亦相當(dāng)艱巨 d.由于隨訪時(shí)間比較長(zhǎng)，對(duì)象不容易保持依從性，易產(chǎn)生各種失訪偏倚，同時(shí)研究時(shí)間較長(zhǎng)，研究對(duì)象容易在研究過程中改變他們的態(tài)度。實(shí)驗(yàn)性研究海豹畸形的流行促使很多學(xué)者進(jìn)行了動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)研究。Bignami G等對(duì)兔子和大鼠進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)；Boylen JB 等一直在研究反應(yīng)停對(duì)發(fā)育雞胚可能的致畸效應(yīng)等。優(yōu)點(diǎn)：a.由于實(shí)驗(yàn)性研究的采用了隨機(jī)化抽樣以及隨機(jī)化分組，因此具有更高的可比性

25、，能較好的控制實(shí)驗(yàn)中的混雜和偏倚。 b.為前瞻性的研究，具有更高的論證強(qiáng)度 c.有助于了解疾病的自然史，可以獲得一種干預(yù)與多種疾病之間的關(guān)系。缺點(diǎn)：a.整個(gè)實(shí)驗(yàn)難度高，耗費(fèi)大，控制嚴(yán) b.難以獲得完全隨機(jī)無(wú)偏的樣本 c.由于試驗(yàn)時(shí)間較長(zhǎng)，人群數(shù)量較大，因此易發(fā)生失訪偏倚，人群依從性不易做好 d.由于研究因素是研究者為實(shí)現(xiàn)研究目的而施加給研究對(duì)象的，故易涉及倫理道德問題(2) 從判斷因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分析案例中疾病因素的關(guān)系因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)聯(lián)的時(shí)序性：Leck IM和Millar ELM采用生態(tài)學(xué)分析方法來(lái)證明短肢畸形發(fā)生的頻率與反應(yīng)停銷售量成正比的關(guān)系中顯示，隨著反應(yīng)停供應(yīng)量的增加，短肢畸形

26、的發(fā)生例數(shù)也在增加，而且反應(yīng)停銷售量的增加是出現(xiàn)在短肢畸形曲線上升之前。而且有研究資料顯示1960-1962年每4個(gè)月短肢畸形和小耳畸形的嬰兒數(shù)和相應(yīng)的9個(gè)月前銷售給該地區(qū)批發(fā)商的反應(yīng)停數(shù)量間的關(guān)系，到1961年初銷售量穩(wěn)定上升，約9個(gè)月后畸形發(fā)生率達(dá)高峰，此后銷售量穩(wěn)定下降，1962年后期畸形發(fā)生率為最低。Davis相Dobbling提供了原西德的資料，證明隨著反應(yīng)停銷售量的上升，短肢畸形病例數(shù)亦隨之上升，兩條曲線相隔3個(gè)季度，恰與病例母親的懷孕期相吻合。1961年12月，市場(chǎng)停止出售反應(yīng)停，1962年下半年以后出生的嬰兒則很少發(fā)生短肢畸形。Lenz W最初的研究也表明，他的短肢畸形病例中約

27、20%其母親妊娠期服用過反應(yīng)停。關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，存在的因果關(guān)系的可能性越小。在本案例中Weiker H等報(bào)告了一項(xiàng)正式的病例報(bào)告研究：他們分析了放射線、避孕藥、墮胎藥、去污劑等因素，最后只有反應(yīng)停有意義，其OR值為13.9。1963年MCBride WG報(bào)告了他們?cè)诎拇罄麃喯つ釈D科醫(yī)院進(jìn)行的一次10年的回顧性縱向觀察研究。顯示孕期服用過反應(yīng)停發(fā)生短肢畸形的危險(xiǎn)是未服用的146倍。關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：指某因素與疾病的關(guān)聯(lián)在不同研究背景下、不同的研究者用不同的研究方法均可獲得一致的結(jié)論。Weiker H等的病例報(bào)告研究和1963年MCBride WG的回顧性縱向觀察研究均顯示孕期服用過反應(yīng)

28、停引起短肢畸形的危險(xiǎn)性上升。Leck IM和Millar ELM采用生態(tài)學(xué)分析方法來(lái)證明短肢畸形發(fā)生的頻率與反應(yīng)停銷售量之間的關(guān)系與Smithells Rw做的反應(yīng)停由市場(chǎng)撤出與胎兒畸形的關(guān)系和Davis提供的原西德資料顯示的反應(yīng)停銷售量與短肢畸形發(fā)生的關(guān)系均顯示反應(yīng)停與短肢畸形存在著聯(lián)系。關(guān)聯(lián)的特異性：是指某因素只能引起某種特定的疾病，也就是說(shuō)某種疾病的發(fā)生必須有某種因素的暴露才會(huì)出現(xiàn)。案例中Weiker H等報(bào)告了一項(xiàng)正式的病例報(bào)告研究：他們分析了放射線、避孕藥、墮胎藥、去污劑等因素，最后只有反應(yīng)停有意義。而且多個(gè)報(bào)告顯示出生兒出現(xiàn)海豹短肢畸形之前，大部分相應(yīng)的孕婦均有反應(yīng)停服用史。而且L

29、eck IM和Millar ELM采用生態(tài)學(xué)分析方法來(lái)證明短肢畸形發(fā)生的頻率與反應(yīng)停銷售量成正比的關(guān)系。Smithells Rw研究顯示1960-1962年每4個(gè)月短肢畸形和小耳畸形的嬰兒數(shù)和相應(yīng)的9個(gè)月前銷售給該地區(qū)批發(fā)商的反應(yīng)停數(shù)量間的關(guān)系，到1961年初銷售量穩(wěn)定上升，約9個(gè)月后畸形發(fā)生率達(dá)高峰，此后銷售量穩(wěn)定下降，1962年后期畸形發(fā)生率為最低。Davis提供的原西德資料,證明隨著反應(yīng)停銷售量的上升，短肢畸形病例數(shù)亦隨之上升。劑量-反應(yīng)關(guān)系：研究顯示劑量的大小和畸形嚴(yán)重程度之間似無(wú)關(guān)系。但是畸形的形態(tài)學(xué)類型與攝入時(shí)間密切相關(guān)Taussing和Renz經(jīng)過細(xì)致的研究，發(fā)現(xiàn)畸形的形態(tài)類型基

30、本是攝入時(shí)間的一個(gè)函數(shù)。某次月經(jīng)來(lái)潮后35-36天服用反應(yīng)停則易發(fā)生外耳缺少，腦神經(jīng)麻痹；再晚3-5天后短肢畸形最多，主要是上肢受累；再晚1-2天，下肢畸形多見。藥物敏感期終止于末次月經(jīng)來(lái)潮后的48-50天，此時(shí)易發(fā)生拇指發(fā)育不全及直腸肛門狹窄。生物學(xué)合理性：指能從生物學(xué)發(fā)病機(jī)制上建立因果關(guān)聯(lián)的合理性。Hunter TAT的研究認(rèn)為該藥及其分解產(chǎn)物對(duì)分裂細(xì)胞，特別是迅速分裂的胎兒細(xì)胞有很大影響。Williams RT從服用反應(yīng)停的兔、大鼠、人類尿中得到與反應(yīng)停羥基化合物有關(guān)的3-經(jīng)基鈦酸，單在兔尿中發(fā)現(xiàn)了至少15中反應(yīng)停代謝產(chǎn)物，其中12種已鑒別出來(lái)。這些物質(zhì)的發(fā)現(xiàn)，使作者認(rèn)為，在生理PH值下反應(yīng)停是不穩(wěn)定的。事實(shí)上反應(yīng)停在PH2-6時(shí)是穩(wěn)定的，PH6.5以上自動(dòng)