傅健解釋：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病特征表現(xiàn).ppt

1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的特點(diǎn)，伏健，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的概念，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的進(jìn)展(MND)/肌萎縮側(cè)索硬化(ALS): 3-5年隱匿：通常無明顯的誘因選擇性：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，涉及上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，致死率：無有效治療，發(fā)病率1.5/10萬，歐洲患病率為4-6/10萬，2.16/10萬人年(2009)，男女之比為3:2(2:2)平均存活時(shí)間為3.5年，5年后，20%存活(老年、早期呼吸困難和延髓影響存活)。俯臥年齡為58-63歲，散發(fā)性47-52歲，家族性(2009)，流行病學(xué)，肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)的臨床類型最常見的進(jìn)行性(脊髓)肌萎縮(PMA)，原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)最不常見的進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)，根據(jù)美國

2、習(xí)慣通常被稱為肌萎縮性側(cè)索硬化，相當(dāng)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病(MND)。LMN衰弱時(shí)肌束纖維性顫動(dòng)的電生理學(xué)。UMN反射中彌漫性強(qiáng)直陣攣的病理學(xué)。資料來源：奧利弗d (1994)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。倫敦。皇家全科醫(yī)師學(xué)院。經(jīng)許可，復(fù)制病史診斷、特征、病程、年齡、家族史、既往病史、臨床體征、脊髓運(yùn)動(dòng)核和腦干腦神經(jīng)中上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的基礎(chǔ)、電生理學(xué)、影像學(xué)和血液檢查中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元急性和慢性損傷的基礎(chǔ)、診斷標(biāo)準(zhǔn)(世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟診斷肌萎縮性側(cè)索硬化癥的EI Escorial標(biāo)準(zhǔn))肌萎縮性側(cè)索硬化癥的診斷需要臨床、電生理學(xué)或神經(jīng)病理學(xué)檢查，并伴有LMN(下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)變性的跡象。臨床檢查有UMN(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)變

3、性的跡象。在一個(gè)或多個(gè)病變區(qū)域，癥狀或體征顯示進(jìn)行性發(fā)展(病史或檢查)。通過影像學(xué)、電生理學(xué)或病理學(xué)檢查，可導(dǎo)致上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的其他疾病被排除在外。在肌萎縮側(cè)索硬化癥的臨床診斷中，有四個(gè)節(jié)段：腦干(延髓腦神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)和頸、胸、腰骶節(jié)段(前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)。臨床診斷：UMN LMN征在三個(gè)地區(qū)：UMN LMN征在至少兩個(gè)地區(qū)，UMN出現(xiàn)在LMN損害的基礎(chǔ)上。臨床實(shí)驗(yàn)室支持：至少只有一個(gè)區(qū)域有UMN LMN征或一個(gè)區(qū)域有UMN征通過神經(jīng)影像或臨床和實(shí)驗(yàn)室方法消除其他疾病的臨床可能性：一個(gè)區(qū)域只有UMN LMN征或兩個(gè)或多個(gè)區(qū)域有UMN征；或者LMN標(biāo)志位于UMN上方，并且沒有證據(jù)支持“臨床

4、實(shí)驗(yàn)室支持”；必須排除其他疾病。1.進(jìn)行性失神經(jīng)支配和慢性神經(jīng)再生進(jìn)行性失神經(jīng)支配的表現(xiàn)是纖顫電位和/或正銳波。慢性神經(jīng)再生的表現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限變寬，振幅增加，募集期減少了劇烈收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位的不穩(wěn)定性。2.束顫電位的值：其重要意義應(yīng)注意：良性束顫，其他失神經(jīng)疾病，選擇肌肉腦干：測(cè)量肌肉，如舌肌、面肌或咀嚼肌。胸段：測(cè)量胸6水平以下的椎旁肌或腹肌。頸段和腰骶段：測(cè)量至少兩塊由不同神經(jīng)根和不同外周神經(jīng)支配的肌肉。肌電圖在肌萎縮側(cè)索硬化癥診斷中的價(jià)值表明，其他疾病的電生理表現(xiàn)(1)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯(2)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度下降70%以上，遠(yuǎn)端潛伏期延長30%以上(3)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常，應(yīng)注意的是，在壓

5、迫性疾病、周圍神經(jīng)病和老年患者中，下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)經(jīng)常異常。(4)F波或H反射潛伏期超過正常值30%。(5)重復(fù)神經(jīng)電刺激時(shí)，振幅下降20%以上。(6)體感誘發(fā)電位潛伏期超過正常值20%。(7)當(dāng)臨床上虛弱的肌肉劇烈收縮時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)障礙。(8)自主神經(jīng)功能或眼震電圖異常。肌萎縮側(cè)索硬化不應(yīng)有以下癥狀和體征：感覺障礙、明顯的括約肌功能障礙、視覺和眼部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀和體征、阿爾茨海默病的癥狀和體征、可由其他疾病解釋的肌萎縮側(cè)索硬化樣綜合征的癥狀和體征、鑒別診斷、病例1男，58歲，雙上肢無力伴肌肉萎縮、跳肉2年以上、右上肢尺骨側(cè)麻木。腦神經(jīng)(-)，雙上肢近端力量5，左上肢遠(yuǎn)端握

6、力5-，對(duì)側(cè)手指力量4，大魚際肌和第一骨間背側(cè)肌明顯萎縮，右上肢遠(yuǎn)端5-，第一骨間背側(cè)肌明顯萎縮。上肢反射，雙下肢肌力5，反射，病理征(-)，無異常感覺。肌電圖：對(duì)雙側(cè)上肢C5-C8節(jié)段有神經(jīng)源性損害。慢性損傷主要是頸椎MRI: C5-C7椎間盤突出，局部椎管狹窄，脊髓輕度受壓，CSF 3360 WBC 2x106/l，RBC 1x109/l，pro 700 mg/l，病例2，男，60歲，進(jìn)行性言語模糊。吞咽困難一年多后，PE:清晰，言語模糊，鼻唇溝對(duì)稱，閉目閉唇良好，舌向右延伸，右舌明顯肌肉萎縮，右頰肌肉力量差，雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)(-)。上肢肌肉力量為5，反射對(duì)稱，下肢肌肉力量為5。反射對(duì)稱。右側(cè)

7、的指鼻輔助比左側(cè)稍差。肌電圖顯示右舌肌有神經(jīng)源性損傷。肌電圖：顯示肌電圖變化。MRI:顯示右側(cè)后顱窩巨大的表皮樣囊腫，壓迫右側(cè)延髓和小腦。病例3，男，62歲，患雙下肢進(jìn)行性無力5年，雙上肢無力1年以上。我叔叔有類似的癥狀。自從他30多歲以來，他一直握手。PE:清晰，舌部肌肉萎縮，纖維性顫動(dòng)明顯，面部輕微抽搐，右側(cè)鼻唇溝。雙上肢近端5-，遠(yuǎn)端5-，雙下肢近端4-，遠(yuǎn)端5。四肢對(duì)稱反射，感覺正常。四肢近端肌肉萎縮，下肢沉重，可見肉跳。雙側(cè)乳房輕度發(fā)育。肌電圖引起廣泛的神經(jīng)源性損害，包括上肢和下肢、腹直肌和舌肌，以及輕微的感覺神經(jīng)元或軸突損害。病例4，男，55歲，左側(cè)上肢無力伴萎縮5年，右側(cè)上肢和下

8、肢無力伴萎縮2年，伴有肌肉跳躍，無麻木和疼痛。沈青，腦神經(jīng)(-)，左上肢近端4，遠(yuǎn)端3，右上肢肌力5-，右下肢肌力5-，雙上肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮明顯，左上肢反射，右上肢和下肢反射，雙側(cè)病理體征(-)，感覺無差異。肌電圖：肢體神經(jīng)源性損傷肌電圖改變，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)節(jié)段性阻滯，頸椎間盤突出，硬膜囊輕度受壓，局部椎管狹窄。腦脊液：白細(xì)胞2x106/L，紅細(xì)胞1x109/L，親血GM1抗體670毫克/升()，病例5，男性，38歲。有脊髓灰質(zhì)炎病史的患者，雙下肢進(jìn)行性無力，伴有2年以上的疼痛和不適，3歲時(shí)，左下肢跛行：沈青，腦神經(jīng)(-)，雙上肢肌力5-，反射，右下肢肌力4-，左下肢肌力3，

9、反射，右下肢明顯肌萎縮(往左)，可見肉跳，病理體征(-)，感覺檢查無異常。慢性神經(jīng)源性損傷改變肌電圖，涉及肢體肌肉和腹直肌。CPK :346 U/L CSF : WBC 106/L，RBC 1x109/L，PRO 470 mg/L，病例6，男性，29歲，雙下肢進(jìn)行性無力6年，雙上肢無力2年。其兄弟有類似表現(xiàn)：腦神經(jīng)(-)，雙上肢近端肌力5-，雙下肢遠(yuǎn)端肌力3。肌電圖慢性神經(jīng)源性損害改變肌電圖，涉及上肢和下肢，脊髓前角細(xì)胞損害可考慮。CPK: 438U/L，病例7，男，20歲，左手無力伴萎縮2年，右手頸椎屈曲位磁共振成像：頸椎曲度變直，屈曲位可見脊髓壓迫，C7-T1段明顯，病例8，男，19歲，構(gòu)

10、音障礙，行走不穩(wěn)伴肢體無力1年以上。PE:輕度構(gòu)音障礙，舌肌無萎縮、顫，雙側(cè)指、鼻輔助不穩(wěn)定，雙側(cè)上肢肌力為5-，反射，雙側(cè)下肢肌力為5-，反射，雙側(cè)足跟、膝、脛不穩(wěn)定，感覺檢查無異常。肌電圖：為慢性神經(jīng)源性損害，累及上肢部分肌肉，并伴有感覺軸突損害。CPK: 248 U/L SCA3()，病例9，女，37歲，7月老師左上肢體進(jìn)行性無力，1月雙下肢無力。有一天，她吹空調(diào)后，左肩火辣辣地疼。十多天后，疼痛發(fā)展到左肘，并有出汗。癥狀性鎮(zhèn)痛后疼痛消失，但出現(xiàn)左上肢無力和肌肉萎縮。兩肩、左上臂和全身都有肉跳。激素和維生素B治療后，癥狀進(jìn)一步加重。6個(gè)月后，雙下肢出現(xiàn)疲勞。體格檢查：頭部力量4，左上肢2

11、1.22，右上肢44.44，左下肢34.44，右下肢44.44，左上肢反射()，右上肢，膝關(guān)節(jié)反射，踝關(guān)節(jié)反射，病理征()。下頜反射。左三角肌、岡上肌、岡下肌和雙側(cè)魚際和小魚際肌都萎縮了。輔助檢查：肌電圖1(2006年5月)肌電圖2(2006年8月)肌電圖2(2006年12月)肌電圖3(2006年12月)顯示纖維性顫動(dòng)、正銳波、NCV正常范圍和廣泛或巨大的輕度收縮運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。神經(jīng)源性損傷改變肌電圖，涉及上肢和下肢肌肉以及胸椎旁肌肉。醫(yī)生，我應(yīng)該吃什么藥？想吃什么就吃什么！治療不能改變最終結(jié)果。被拋棄后，每個(gè)人都有權(quán)選擇活下去，這樣病人才能有尊嚴(yán)和高質(zhì)量地生活。2009年，AAN的ALS治療臨

12、床實(shí)踐指南，具體治療利魯唑營養(yǎng)支持聚乙二醇呼吸問題治療NIV，TIV多學(xué)科護(hù)理對(duì)癥治療流涎，在姑息治療和臨終關(guān)懷如假性延髓麻痹中，AAN在臨床實(shí)踐指南(1997)中推薦了具體的治療藥物利魯唑。對(duì)于確診或疑似為肌萎縮側(cè)索硬化的患者，病程達(dá)60%，且未進(jìn)行氣管切開術(shù)，50毫克Bid可延遲病程(A級(jí))。根據(jù)專家意見，對(duì)于可疑的肌萎縮側(cè)索硬化患者或可能的肌萎縮側(cè)索硬化患者，推薦力度過大。對(duì)于癥狀持續(xù)時(shí)間超過5年的患者，F(xiàn)VC預(yù)測(cè)值為60%，而進(jìn)行氣管切開術(shù)以防止誤吸但不依賴呼吸機(jī)的患者，4項(xiàng)研究顯示疾病進(jìn)展可適度延遲(存活時(shí)間延長2-3個(gè)月)(類)5項(xiàng)隊(duì)列研究在510年中的存活時(shí)間分別延長6個(gè)月、10

13、個(gè)月、12個(gè)月、14個(gè)月和21個(gè)月。臨床實(shí)踐表明，藥物最常見的副作用是疲勞和惡心。結(jié)論利魯唑是安全的，可適度延緩肌萎縮側(cè)索硬化的進(jìn)展。建議將利魯唑用于肌萎縮性側(cè)索硬化(A級(jí))的治療。KNS 760704 2007年9月24日，KNPP神經(jīng)病公司宣布開始臨床試驗(yàn)。一期臨床試驗(yàn)始于2008年。2009年，有安全研究結(jié)論，有可能在12周內(nèi)減緩疾病進(jìn)展。6期臨床研究，目前正在期待該藥物。營養(yǎng)支持，經(jīng)皮胃造口術(shù)，通過經(jīng)皮胃造口術(shù)進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)有助于維持口服進(jìn)食障礙的肌萎縮側(cè)索硬化患者的體重。聚乙二醇用于肌萎縮側(cè)索硬化癥以延長存活時(shí)間(B級(jí))。定時(shí)FVC是50%，風(fēng)險(xiǎn)降低(1級(jí))。風(fēng)險(xiǎn)包括咽部痙攣、局部感

14、染、胃出血、手術(shù)失敗、呼吸停止和呼吸問題的治療。以前的呼吸保健指南：根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、專家意見和觀察結(jié)果，哪種呼吸功能檢查最合適？FVC(強(qiáng)制肺活量)是評(píng)估肌萎縮側(cè)索硬化癥呼吸功能最常用的指標(biāo)。這是一個(gè)有意義的生存預(yù)測(cè)。(三級(jí))。但是它可能不是很敏感。夜間血氧飽和度持續(xù)1分鐘，為90%，比FVC或米帕更敏感，仰臥位的FVC更能預(yù)測(cè)膈肌無力。FVC與橫膈膜上的壓力密切相關(guān)，仰臥位75%的FVC可以可靠地預(yù)測(cè)異常下降的壓力(三級(jí))。FVC在直立姿勢(shì)和仰臥姿勢(shì)之間的差異與端坐呼吸(三級(jí))有關(guān)。鼻吸氣壓比FVC和最大呼氣壓有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。在晚期肌萎縮側(cè)索硬化患者中，單核苷酸多態(tài)性比FVC或多核苷酸多態(tài)性

15、更可靠。碳酸氫鹽的增加和與呼吸癥狀相關(guān)的血氯的減少可預(yù)測(cè)5個(gè)月內(nèi)的死亡(三級(jí))。巴赫等人發(fā)現(xiàn)，一天中SpO295%表明氣管切開術(shù)或死亡很可能發(fā)生在2個(gè)月內(nèi)，但這與無創(chuàng)通氣的開始(第三類)無關(guān)?？人苑逯邓俣?PCEF)仍然是最廣泛使用的衡量有效咳嗽的指標(biāo)。平均PCEF值高于337升/分鐘的患者在18個(gè)月內(nèi)存活的機(jī)會(huì)更大(三級(jí))。結(jié)論1。夜間血氧監(jiān)測(cè)和最大呼氣末正壓比直立FVC更能有效檢測(cè)早期呼吸功能不全。2.躺下的FVC可能比直立的FVC更有效地檢測(cè)膈肌無力，并且與夜間通氣不足有關(guān)。3.單核苷酸多態(tài)性在反映高碳酸血癥和夜間低氧血癥方面更有價(jià)值。1.夜間血氧監(jiān)測(cè)可能更容易發(fā)現(xiàn)低通氣FVC(C級(jí))。

16、2.除FVC外，仰臥位的FVC和米帕有重要價(jià)值(C級(jí))。3.單核苷酸多態(tài)性可用于檢測(cè)缺氧和夜間缺氧(c級(jí))。國家衛(wèi)生研究院是改善呼吸功能還是延長存活時(shí)間？1一級(jí)，使用國家免疫缺陷病毒后的中位生存期為205天。新生命開始：MIP15為15次/小時(shí))，比對(duì)照組延長生存時(shí)間11個(gè)月。延髓受累(三級(jí))的患者也有一些好處。每天使用4小時(shí)的國家創(chuàng)新型病毒的患者的存活時(shí)間比每天使用4小時(shí)的國家創(chuàng)新型病毒的患者的存活時(shí)間長7個(gè)月(三級(jí))。結(jié)論NIV有可能延長存活時(shí)間，減緩FVC的衰退。建議應(yīng)用國家免疫球蛋白治療肌萎縮側(cè)索硬化癥的呼吸衰竭，這樣可以延長存活時(shí)間，減緩FVC(B級(jí))的衰退。目標(biāo)性呼吸干預(yù)或分泌物清除的效果如何？通過氣管插管的機(jī)械抽吸/呼吸技術(shù)(MIE，人工排痰機(jī))，在去除氣道分泌物(第