原發(fā)性醛固酮增多癥講課ppt課件

1、原發(fā)性醛固酮增多癥,.,2,醛固酮是什么,aldosterone 定義： 由腎上腺皮質球狀帶細胞合成和分泌的一種鹽皮質素。主要作用于腎臟遠曲小管和腎皮質集合管，增加對鈉離子的重吸收和促進鉀離子的排泄，也作用于髓質集合管，促進氫離子的排泄，酸化尿液。,.,3,腎上腺（glandula suprarenalis）長約5cm，寬約3cm，厚約1cm。通常左側腎上腺比右側的略大。左腎上腺較長，呈月牙形；右腎上腺較短，呈三角形 皮質 : 約占腎上腺的8090。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層 髓質 約占腎上腺的1020,.,4,皮質： 1）球狀帶（zona glomerulosa）:球狀帶細胞分

2、泌鹽皮質激素（mineralocorticoid），如醛固酮，主要功能是調(diào)節(jié)水鹽代謝，維持體內(nèi)鈉鉀平衡。 2）束狀帶（zona fasciculata）主要功能是調(diào)節(jié)糖和蛋白質的代謝，如氫化可的松。 3）網(wǎng)狀帶（zona reticularis）：分泌雄激素和少量雌激素。 髓質：髓質細胞又稱嗜鉻細胞（chromaffin cell），根據(jù)細胞內(nèi)含有顆粒不同 髓質細胞又可分為兩種： 腎上腺素細胞 去甲腎上腺素細胞,.,5,介紹內(nèi)容,1、定義 2、病理生理 3、病因分類 4、臨床表現(xiàn) 5、實驗室檢查 6、治療,.,6,定義：,原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary Aldosteronism） 1、腎

3、上腺皮質病變 （腺瘤和或增生） 醛固酮分泌增多、腎素 -血管緊張素系統(tǒng) (RAS)受抑制 高血漿醛固酮水平和低腎素活性 高血壓伴或不伴低血鉀的綜合征。 2、一種繼發(fā)性高血壓癥：原醛癥在高血壓人群中僅占0.4-2.0%。（2016年中國原醛癥診治專家共識）PA 在1、2、3 級高血壓人群中的患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%， 而在難治性高血壓患者中其患病率更高，為17%23%。,.,7,2008年原醛癥指南推薦 ，應在有相對高度懷疑為原醛癥的患者中進行檢測。JNC ( Joint National Commission) 定義的 1期 ( 160179 /100109 mmHg)、

4、 2期 (血壓 180 /110 mmHg)高血壓、 藥物抵抗性高血壓、 高血壓伴有持續(xù)性的低鉀血癥、 高血壓伴有腎上腺意外瘤、 有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者;同時也推薦在原醛癥患者一級親屬的所有高血壓患者中進行該病的篩查。,.,8,如對所有高血壓人群進行PA 篩查，勢必會增加醫(yī)療成本，而僅在低鉀血癥人群中進行PA 篩查則可能遺漏部分患者。推薦對以下人群進行PA 篩查。 持續(xù)性血壓160/100 mmHg、難治性高血壓（聯(lián)合使用3 種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓仍140/90 mmHg；或聯(lián)合使用4 種及以上降壓藥物， 血壓才能達到140/90 mmHg）； 高血

5、壓合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥； 高血壓合并腎上腺意外瘤； 有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（小于40 歲）腦血管意外家族史的高血壓患者； PA 患者伴有高血壓的一級親屬； 高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停（obstructivesleep apnea，OSA）者。,.,9,病因分類,1、醛固酮瘤：絕大多數(shù)為一側單個腺瘤，極少數(shù)為雙側腺瘤。 2、特發(fā)性醛固酮增多癥：該病比例明顯增加，目前占到原醛病因的70%。 3、原發(fā)性腎上腺增生：僅占到1% 4、家族性醛固酮增生：型ACTH依賴性醛固酮增多癥，屬常染色體顯性遺傳、型ACTH非依賴性醛固酮增多癥（病因未明） 5、其他：本病由卵巢癌、睪丸癌引起，屬于異源

6、性醛固酮增多癥，罕見。,.,10,病理及病理生理,腎上腺： 1）腺瘤：腎上腺腺瘤多為單個腺瘤，體積一般2cm，術中可見瘤體包膜完整，切面為金黃色均質性。 2）增生：雙側增生多見。 3）腺癌：僅占1%，較腺瘤為大，直徑多在6cm以上。 腎臟：主要病變?yōu)殚L期失鉀所致，嚴重者有腎小管壞死，以近曲小管明顯，常繼發(fā)腎盂腎炎。,臨床表現(xiàn),1、高血壓綜合征：可早于低血鉀3-4年出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓經(jīng)過，但隨病程延長，血壓逐漸增高，尤以舒張壓明顯。 2、神經(jīng)肌肉功能障礙：肌無力或周期性麻痹（低血鉀）；感覺異常，肢端麻木或手足抽搐（細胞內(nèi)低鈣）。 3、失鉀性腎病及腎盂腎炎：長期大量失鉀，小管功

7、能紊亂，濃縮功能受損，多飲、多尿，尤其夜尿增多，同時易伴發(fā)尿路感染、腎盂腎炎。 4、心臟功能改變：心律失常，QT間期延長，U波出現(xiàn)。 5、其它：兒童生長發(fā)育遲緩，胰島素釋放減少，糖耐量減低等。,.,12,實驗室檢查,1、生化檢驗：低血鉀，大多數(shù)人血鉀低于正常，一般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影響鉀的藥物，反復測量。如果在血鉀3.5mmol/L,24h尿鉀25mmol/L,診斷為腎性失鉀，尿中丟失H+及H+向細胞內(nèi)轉移導致代謝性堿中毒。 2、激素測定（立臥位RAAS）：醛固酮明顯高于正常，腎素水平低于正常，測定時注意以下幾點： 固定鈉、鉀每日攝入量。 測定前停用利尿劑及降壓藥物2周

8、，安體舒通4-6周。 在嚴重低血鉀時應將血鉀補充至接近正常在再進行測量。 3、鈉負荷試驗、螺內(nèi)酯試驗、卡托普利試驗等。,.,13,篩查指標（ARR）：,血漿醛固酮 ( PAC)與腎素 ( PRA)比值ARR是從高血壓患者中篩出原醛癥的有用指標。 目前認為 ，在高鹽飲食攝入 3 d以后 (即 24 h尿鈉排量 200250 mmoL) ，如 24 h尿醛固酮排泄量 14g，或血漿醛固酮濃度 ( PAC) 15 ng/dL(41515 pmol /L) ， PAC ( ng/dL) /PRA ng/ (mLh) 比值 20時 ，診斷原醛癥的敏感性為 95% ，特異性為 75%; 當PAC ( ng

9、/dL) /PRA ng/ (mLh) 比值 50時 ，特異性明顯提高 ，但需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌 ，或因腎臟受損而出現(xiàn)的低 PRA，故采用 PAC /PRA比值僅作為原醛癥的篩選試驗。,.,14,ARR測試的影響：,1、鼓勵患者不限鹽飲食； 2、停用影響ARR結果的藥物至少4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排鉀利尿劑，甘草提取物； 3、停用以下藥物至少2周：-R阻滯劑、AECI、ARB、NSAIDs等； 4、若必須應用降壓藥：可選用非二氫吡啶類CCB或-受體阻滯劑等降壓藥物； 5、此外年齡、 性別、 月經(jīng)周期、 妊娠期、 日內(nèi)日間變化 、體位、不同的抽血時間

10、都可影響結果。,.,15,對ARR有影響的用藥,.,16,.,17,ARR檢測期間可以服用的藥物,.,18,ARR檢測條件,患者晨起起床后至少2小時，靜坐5-15分鐘后 測定前不限制患者鹽的攝入 輕度高血壓患者停用降壓藥, 不能停藥者選用對ARR影響小的藥物,.,19,如何解釋ARR結果,單位： 醛固酮：ng/dl; 腎素活性：ng/ml.h; 切點值： 20 到 40 (68 to 135),.,20,ARR測定的推薦程序,A：進行ARR測定前準備 1.盡量糾正低鉀血癥 2.鼓勵患者自由攝入鈉鹽，而不是給予限制 3.停用明顯影響ARR的藥物至少4周: a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶

11、啶 b.排鉀利尿劑 c.源于甘草的物質（如，甜甘草糖、咀嚼煙草） 4.如經(jīng)上述準備測定的ARR仍不具備診斷價值，如高血壓可應用對ARR測定無明顯影響的藥物控制，則下列藥物至少2周： a.受體阻滯劑、中樞2受體激動劑（如，可樂定、 甲基多巴）、非甾體抗炎藥物 b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,.,21,ARR測定的推薦程序,5.如控制血壓需要，可開始應用對ARR影響較小的藥物（如，維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）詳見表2 6.口服避孕藥、性激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度，ARR出現(xiàn)假陽性（當測定腎素濃度而不是腎素活性時會出現(xiàn)這種情況

12、）,.,22,ARR測定的推薦程序,B 血標本采集環(huán)境 1.上午10:00左右采集血標本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小時后，坐位休息5-15分鐘后取血 2.認真仔細取血，防止血液凝固或溶血 3.室溫運送標本（無需冰浴）至實驗室后立即離心，分離血漿，快速凍存，以備測定。,.,23,ARR測定的推薦程序,C 分析結果時需考慮的因素 1.年齡：如患者年齡大于65歲，其腎素活性較青年人低，因此其ARR增高 2.取血時間、近期飲食、體位、體位保存時間 3.用藥 4.血液采集方式，過程是否順利 5.血鉀水平 6.血肌酐水平，腎功能不全可導致ARR假陽性,.,24,確診試驗：,ARR增高的患者中 ，再

13、選擇下述 4種試驗之一并根據(jù)結果作為確診或排除原醛癥的依據(jù) 口服鈉負荷試驗 靜脈鹽水負荷試驗 氟氫可的松抑制試驗 卡托普利試驗,.,25,口服鈉負荷試驗,通過增加鹽負荷（高鈉飲食3天，氯化鈉13g/d），使血容量擴增而抑制RAS，使血腎素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛癥中醛固酮分泌不受抑制，而特發(fā)性原醛癥中卻受抑制。即可作為原醛的診斷，也可鑒別APA和IHA。,.,26,口服鈉負荷試驗,結果： 無腎臟病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7nmol/d）， PA可能性不大。 有腎臟病者，合并PA，也可出現(xiàn)尿醛固酮偏低。 尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。 注意：有難控制的高血壓，腎功

14、能不全，心臟功能不全，心律不齊，或嚴重低血鉀不宜進行該實驗。,.,27,靜脈鹽水負荷試驗：,方法：病人在試驗前平臥至少1小時，然后靜脈滴注0. 9%氯化鈉溶液500 ml/h，持續(xù)4小時，試驗于8:00-9:30開始，測量0點和4小時腎素，醛固酮，皮質醇，血漿鉀水平。在試驗中應監(jiān)測血壓、心率變化。 結果： 10ng/dL，原醛癥可能性大； 5-10ng/dL，不確定。,.,28,卡托普利試驗鑒別有無醛固酮自主分泌,原理：ACEI可通過抑制正常人或繼發(fā)性醛固酮增多癥患者的血管緊張素I到血管緊張素 II的轉換而減少醛固酮水平 ，但不能抑制及減少原醛癥患者的醛固酮自主分泌。 方法：患者口服25-50

15、mg卡托普利后坐或站立至少1小時。測定試驗開始后0小時、1小時或2小時的PRA，血漿醛固酮，皮質醇濃度，在此期間患者均處于坐位。 結果：卡托普利通常抑制血漿醛固酮（30）。而在原醛癥的患者，血漿醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。APA和IHA的患者之間可能看到差異，在IHA中偶爾出現(xiàn)醛固酮水平下降。,.,29,定位診斷：,指南推薦腎上腺 CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法 ，因腎上腺腺瘤較小 ，故應采用高分辨 CT可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率。 核磁共振顯像 (MRI )在原醛癥亞型中對較小腺瘤的分辨率低于CT掃描 ，故不推薦在原醛癥中首選 MRI檢查。,.,30,定位診斷：,

16、腎上腺靜脈造影和腎上腺靜脈插管取血樣測醛固酮和皮質醇，指南強調(diào)應由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行選擇性腎上腺靜脈插管取血留取標本 ( adrenal venous samp ling， AVS)分別測定兩側腎上腺靜脈血漿醛固酮和皮質醇水平以確診腺瘤或增生 ，可極大提高原醛癥的診斷符合率。 在單側APA中，腫瘤側靜脈所取血樣的醛固酮水平顯著升高而對側血與周圍血循環(huán)中醛固酮水平相當。,.,31,治療：,一、醛固酮分泌瘤 (APA)或單側腎上腺增生 ( PAH) ，應采用手術切除（單側腎上腺切除） 二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術效果可能不理想，目前多主張用藥物治療，對于青少年或中年后增生型病人，長期藥物治療有困難者，可考慮手術。 三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。 四、糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥：長期小劑量應用地塞米松治療。,.,32,指南推薦，如確診