原發(fā)性醛固酮增多癥講課ppt課件

1、原發(fā)性醛固酮增多癥,.,2,醛固酮是什么,aldosterone 定義： 由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和分泌的一種鹽皮質(zhì)素。主要作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和腎皮質(zhì)集合管，增加對鈉離子的重吸收和促進(jìn)鉀離子的排泄，也作用于髓質(zhì)集合管，促進(jìn)氫離子的排泄，酸化尿液。,.,3,腎上腺（glandula suprarenalis）長約5cm，寬約3cm，厚約1cm。通常左側(cè)腎上腺比右側(cè)的略大。左腎上腺較長，呈月牙形；右腎上腺較短，呈三角形 皮質(zhì) : 約占腎上腺的8090。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層 髓質(zhì) 約占腎上腺的1020,.,4,皮質(zhì)： 1）球狀帶（zona glomerulosa）:球狀帶細(xì)胞分

2、泌鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoid），如醛固酮，主要功能是調(diào)節(jié)水鹽代謝，維持體內(nèi)鈉鉀平衡。 2）束狀帶（zona fasciculata）主要功能是調(diào)節(jié)糖和蛋白質(zhì)的代謝，如氫化可的松。 3）網(wǎng)狀帶（zona reticularis）：分泌雄激素和少量雌激素。 髓質(zhì)：髓質(zhì)細(xì)胞又稱嗜鉻細(xì)胞（chromaffin cell），根據(jù)細(xì)胞內(nèi)含有顆粒不同 髓質(zhì)細(xì)胞又可分為兩種： 腎上腺素細(xì)胞 去甲腎上腺素細(xì)胞,.,5,介紹內(nèi)容,1、定義 2、病理生理 3、病因分類 4、臨床表現(xiàn) 5、實(shí)驗(yàn)室檢查 6、治療,.,6,定義：,原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary Aldosteronism） 1、腎

3、上腺皮質(zhì)病變 （腺瘤和或增生） 醛固酮分泌增多、腎素 -血管緊張素系統(tǒng) (RAS)受抑制 高血漿醛固酮水平和低腎素活性 高血壓伴或不伴低血鉀的綜合征。 2、一種繼發(fā)性高血壓癥：原醛癥在高血壓人群中僅占0.4-2.0%。（2016年中國原醛癥診治專家共識）PA 在1、2、3 級高血壓人群中的患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%， 而在難治性高血壓患者中其患病率更高，為17%23%。,.,7,2008年原醛癥指南推薦 ，應(yīng)在有相對高度懷疑為原醛癥的患者中進(jìn)行檢測。JNC ( Joint National Commission) 定義的 1期 ( 160179 /100109 mmHg)、

4、 2期 (血壓 180 /110 mmHg)高血壓、 藥物抵抗性高血壓、 高血壓伴有持續(xù)性的低鉀血癥、 高血壓伴有腎上腺意外瘤、 有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者;同時(shí)也推薦在原醛癥患者一級親屬的所有高血壓患者中進(jìn)行該病的篩查。,.,8,如對所有高血壓人群進(jìn)行PA 篩查，勢必會增加醫(yī)療成本，而僅在低鉀血癥人群中進(jìn)行PA 篩查則可能遺漏部分患者。推薦對以下人群進(jìn)行PA 篩查。 持續(xù)性血壓160/100 mmHg、難治性高血壓（聯(lián)合使用3 種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓仍140/90 mmHg；或聯(lián)合使用4 種及以上降壓藥物， 血壓才能達(dá)到140/90 mmHg）； 高血

5、壓合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥； 高血壓合并腎上腺意外瘤； 有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（小于40 歲）腦血管意外家族史的高血壓患者； PA 患者伴有高血壓的一級親屬； 高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停（obstructivesleep apnea，OSA）者。,.,9,病因分類,1、醛固酮瘤：絕大多數(shù)為一側(cè)單個(gè)腺瘤，極少數(shù)為雙側(cè)腺瘤。 2、特發(fā)性醛固酮增多癥：該病比例明顯增加，目前占到原醛病因的70%。 3、原發(fā)性腎上腺增生：僅占到1% 4、家族性醛固酮增生：型ACTH依賴性醛固酮增多癥，屬常染色體顯性遺傳、型ACTH非依賴性醛固酮增多癥（病因未明） 5、其他：本病由卵巢癌、睪丸癌引起，屬于異源

6、性醛固酮增多癥，罕見。,.,10,病理及病理生理,腎上腺： 1）腺瘤：腎上腺腺瘤多為單個(gè)腺瘤，體積一般2cm，術(shù)中可見瘤體包膜完整，切面為金黃色均質(zhì)性。 2）增生：雙側(cè)增生多見。 3）腺癌：僅占1%，較腺瘤為大，直徑多在6cm以上。 腎臟：主要病變?yōu)殚L期失鉀所致，嚴(yán)重者有腎小管壞死，以近曲小管明顯，常繼發(fā)腎盂腎炎。,臨床表現(xiàn),1、高血壓綜合征：可早于低血鉀3-4年出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓經(jīng)過，但隨病程延長，血壓逐漸增高，尤以舒張壓明顯。 2、神經(jīng)肌肉功能障礙：肌無力或周期性麻痹（低血鉀）；感覺異常，肢端麻木或手足抽搐（細(xì)胞內(nèi)低鈣）。 3、失鉀性腎病及腎盂腎炎：長期大量失鉀，小管功

7、能紊亂，濃縮功能受損，多飲、多尿，尤其夜尿增多，同時(shí)易伴發(fā)尿路感染、腎盂腎炎。 4、心臟功能改變：心律失常，QT間期延長，U波出現(xiàn)。 5、其它：兒童生長發(fā)育遲緩，胰島素釋放減少，糖耐量減低等。,.,12,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、生化檢驗(yàn)：低血鉀，大多數(shù)人血鉀低于正常，一般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影響鉀的藥物，反復(fù)測量。如果在血鉀3.5mmol/L,24h尿鉀25mmol/L,診斷為腎性失鉀，尿中丟失H+及H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致代謝性堿中毒。 2、激素測定（立臥位RAAS）：醛固酮明顯高于正常，腎素水平低于正常，測定時(shí)注意以下幾點(diǎn)： 固定鈉、鉀每日攝入量。 測定前停用利尿劑及降壓藥物2周

8、，安體舒通4-6周。 在嚴(yán)重低血鉀時(shí)應(yīng)將血鉀補(bǔ)充至接近正常在再進(jìn)行測量。 3、鈉負(fù)荷試驗(yàn)、螺內(nèi)酯試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)等。,.,13,篩查指標(biāo)（ARR）：,血漿醛固酮 ( PAC)與腎素 ( PRA)比值A(chǔ)RR是從高血壓患者中篩出原醛癥的有用指標(biāo)。 目前認(rèn)為 ，在高鹽飲食攝入 3 d以后 (即 24 h尿鈉排量 200250 mmoL) ，如 24 h尿醛固酮排泄量 14g，或血漿醛固酮濃度 ( PAC) 15 ng/dL(41515 pmol /L) ， PAC ( ng/dL) /PRA ng/ (mLh) 比值 20時(shí) ，診斷原醛癥的敏感性為 95% ，特異性為 75%; 當(dāng)PAC ( ng

9、/dL) /PRA ng/ (mLh) 比值 50時(shí) ，特異性明顯提高 ，但需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌 ，或因腎臟受損而出現(xiàn)的低 PRA，故采用 PAC /PRA比值僅作為原醛癥的篩選試驗(yàn)。,.,14,ARR測試的影響：,1、鼓勵患者不限鹽飲食； 2、停用影響ARR結(jié)果的藥物至少4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排鉀利尿劑，甘草提取物； 3、停用以下藥物至少2周：-R阻滯劑、AECI、ARB、NSAIDs等； 4、若必須應(yīng)用降壓藥：可選用非二氫吡啶類CCB或-受體阻滯劑等降壓藥物； 5、此外年齡、 性別、 月經(jīng)周期、 妊娠期、 日內(nèi)日間變化 、體位、不同的抽血時(shí)間

10、都可影響結(jié)果。,.,15,對ARR有影響的用藥,.,16,.,17,ARR檢測期間可以服用的藥物,.,18,ARR檢測條件,患者晨起起床后至少2小時(shí)，靜坐5-15分鐘后 測定前不限制患者鹽的攝入 輕度高血壓患者停用降壓藥, 不能停藥者選用對ARR影響小的藥物,.,19,如何解釋ARR結(jié)果,單位： 醛固酮：ng/dl; 腎素活性：ng/ml.h; 切點(diǎn)值： 20 到 40 (68 to 135),.,20,ARR測定的推薦程序,A：進(jìn)行ARR測定前準(zhǔn)備 1.盡量糾正低鉀血癥 2.鼓勵患者自由攝入鈉鹽，而不是給予限制 3.停用明顯影響ARR的藥物至少4周: a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶

11、啶 b.排鉀利尿劑 c.源于甘草的物質(zhì)（如，甜甘草糖、咀嚼煙草） 4.如經(jīng)上述準(zhǔn)備測定的ARR仍不具備診斷價(jià)值，如高血壓可應(yīng)用對ARR測定無明顯影響的藥物控制，則下列藥物至少2周： a.受體阻滯劑、中樞2受體激動劑（如，可樂定、 甲基多巴）、非甾體抗炎藥物 b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,.,21,ARR測定的推薦程序,5.如控制血壓需要，可開始應(yīng)用對ARR影響較小的藥物（如，維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）詳見表2 6.口服避孕藥、性激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度，ARR出現(xiàn)假陽性（當(dāng)測定腎素濃度而不是腎素活性時(shí)會出現(xiàn)這種情況

12、）,.,22,ARR測定的推薦程序,B 血標(biāo)本采集環(huán)境 1.上午10:00左右采集血標(biāo)本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小時(shí)后，坐位休息5-15分鐘后取血 2.認(rèn)真仔細(xì)取血，防止血液凝固或溶血 3.室溫運(yùn)送標(biāo)本（無需冰浴）至實(shí)驗(yàn)室后立即離心，分離血漿，快速凍存，以備測定。,.,23,ARR測定的推薦程序,C 分析結(jié)果時(shí)需考慮的因素 1.年齡：如患者年齡大于65歲，其腎素活性較青年人低，因此其ARR增高 2.取血時(shí)間、近期飲食、體位、體位保存時(shí)間 3.用藥 4.血液采集方式，過程是否順利 5.血鉀水平 6.血肌酐水平，腎功能不全可導(dǎo)致ARR假陽性,.,24,確診試驗(yàn)：,ARR增高的患者中 ，再

13、選擇下述 4種試驗(yàn)之一并根據(jù)結(jié)果作為確診或排除原醛癥的依據(jù) 口服鈉負(fù)荷試驗(yàn) 靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn) 氟氫可的松抑制試驗(yàn) 卡托普利試驗(yàn),.,25,口服鈉負(fù)荷試驗(yàn),通過增加鹽負(fù)荷（高鈉飲食3天，氯化鈉13g/d），使血容量擴(kuò)增而抑制RAS，使血腎素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛癥中醛固酮分泌不受抑制，而特發(fā)性原醛癥中卻受抑制。即可作為原醛的診斷，也可鑒別APA和IHA。,.,26,口服鈉負(fù)荷試驗(yàn),結(jié)果： 無腎臟病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7nmol/d）， PA可能性不大。 有腎臟病者，合并PA，也可出現(xiàn)尿醛固酮偏低。 尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。 注意：有難控制的高血壓，腎功

14、能不全，心臟功能不全，心律不齊，或嚴(yán)重低血鉀不宜進(jìn)行該實(shí)驗(yàn)。,.,27,靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)：,方法：病人在試驗(yàn)前平臥至少1小時(shí)，然后靜脈滴注0. 9%氯化鈉溶液500 ml/h，持續(xù)4小時(shí)，試驗(yàn)于8:00-9:30開始，測量0點(diǎn)和4小時(shí)腎素，醛固酮，皮質(zhì)醇，血漿鉀水平。在試驗(yàn)中應(yīng)監(jiān)測血壓、心率變化。 結(jié)果： 10ng/dL，原醛癥可能性大； 5-10ng/dL，不確定。,.,28,卡托普利試驗(yàn)鑒別有無醛固酮自主分泌,原理：ACEI可通過抑制正常人或繼發(fā)性醛固酮增多癥患者的血管緊張素I到血管緊張素 II的轉(zhuǎn)換而減少醛固酮水平 ，但不能抑制及減少原醛癥患者的醛固酮自主分泌。 方法：患者口服25-50

15、mg卡托普利后坐或站立至少1小時(shí)。測定試驗(yàn)開始后0小時(shí)、1小時(shí)或2小時(shí)的PRA，血漿醛固酮，皮質(zhì)醇濃度，在此期間患者均處于坐位。 結(jié)果：卡托普利通常抑制血漿醛固酮（30）。而在原醛癥的患者，血漿醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。APA和IHA的患者之間可能看到差異，在IHA中偶爾出現(xiàn)醛固酮水平下降。,.,29,定位診斷：,指南推薦腎上腺 CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法 ，因腎上腺腺瘤較小 ，故應(yīng)采用高分辨 CT可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率。 核磁共振顯像 (MRI )在原醛癥亞型中對較小腺瘤的分辨率低于CT掃描 ，故不推薦在原醛癥中首選 MRI檢查。,.,30,定位診斷：,

16、腎上腺靜脈造影和腎上腺靜脈插管取血樣測醛固酮和皮質(zhì)醇，指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生進(jìn)行選擇性腎上腺靜脈插管取血留取標(biāo)本 ( adrenal venous samp ling， AVS)分別測定兩側(cè)腎上腺靜脈血漿醛固酮和皮質(zhì)醇水平以確診腺瘤或增生 ，可極大提高原醛癥的診斷符合率。 在單側(cè)APA中，腫瘤側(cè)靜脈所取血樣的醛固酮水平顯著升高而對側(cè)血與周圍血循環(huán)中醛固酮水平相當(dāng)。,.,31,治療：,一、醛固酮分泌瘤 (APA)或單側(cè)腎上腺增生 ( PAH) ，應(yīng)采用手術(shù)切除（單側(cè)腎上腺切除） 二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術(shù)效果可能不理想，目前多主張用藥物治療，對于青少年或中年后增生型病人，長期藥物治療有困難者，可考慮手術(shù)。 三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。 四、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：長期小劑量應(yīng)用地塞米松治療。,.,32,指南推薦，如確診