燒傷感染與治療對策

1、燒傷感染與治療對策,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷科 孫業(yè)祥,一、燒傷感染的常見病原菌,10年間6位細菌的排位及百分比(上海瑞金醫(yī)院燒傷科）,（一）革蘭陰性桿菌感染,銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌 大腸埃希菌 奇異變形桿菌 不動桿菌,（二）革蘭陽性球菌感染,金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 糞鏈球菌 腸球菌,燒傷感染的細菌學變遷,G+球菌呈增加趨勢 MRSA 70% 表皮葡萄球菌 MRSE 占一定比例 銅綠假單孢菌仍居G-桿菌首位 腸桿菌科 腸桿菌屬，肺炎克雷伯菌，變形桿菌 不動桿菌屬,二、燒傷感染的途徑,燒傷創(chuàng)面感染 腸源性感染 肺部感染 院內感染,（一）燒傷創(chuàng)面感染,皮膚屏障破壞為細菌提供了

2、入侵門戶，創(chuàng)面微環(huán)境是感染的溫床,皮 膚,正常皮膚 機械屏障 免疫屏障,皮膚屏障受損細菌入侵門戶開放,后期創(chuàng)面壞死組織溶解感染溫床,侵襲性感染,腸道粘膜屏障破壞為細菌、毒素易位提供了條件，為內源性感染開放了通道。,（二）腸源性感染細菌、毒素易位,腸道隱匿性休克屏障受損,休克,胃腸道 缺血缺氧,粘膜糜爛 出 血,應激性潰瘍,腸 道 細 菌 毒 素 易 位,腸源性超高代謝 腸 源 性 感 染,絨毛、 粘膜,粘膜 糜爛,細菌毒素易位后果,細菌 毒素,易位,炎癥 介質 釋放,多器官功能不全綜合征 （MODS）,全身炎癥反應綜合征 （SIRS）,腸源性超高代謝,（三）肺部感染,PMN粘附扣留 肺損傷 肺

3、功能不全 肺部感染,創(chuàng)傷、感染,激活 中性粒細胞,肺血流 緩慢,吸入性損傷,（四）院內感染,導尿,氣管切開,靜脈,換藥 手術,氣管切開,氣管切開 切口、套管 濕化、吸痰 感染,導 尿,深靜脈置管,大手術,大換藥,三、燒傷嚴重感染的診治,infection損傷 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF,嚴重感染的概念,1991 ACCP/SCCM,Sepsis = Infection+SIRS,細菌侵入,臨床體征,嚴重感染,Severe sepsis = sepsis + organ dysfunction,1991 ACCP/SCCM 2

4、001年華盛頓sepsis會議,Septic shock Septic shock = severe sepsis + shock,Sepsis-induced hypotension: SBP90mmHg 或下降幅度比基礎壓低40mmHg 并排除其他導致低血壓的原因,凡存在病原學證據或高度懷疑感染。且符合下述前四條中兩條以上再加上第五條中任何一條即可診斷燒傷膿毒癥。 體溫高于39.0或低于35.5，連續(xù)3d以上； 心率高于120次min； 外周血白細胞計數12.0 109L，或4.0109L， 其中中性粒細胞多于80； 呼吸頻率高于28次min； 燒傷臨床癥狀：精神抑郁、 煩躁或譫語；腹脹、

5、腹瀉或 消化道出血；舌質綽紅、毛刺， 干而無津表現。,燒傷嚴重感染-燒傷膿毒癥的診斷,燒傷病人嚴重感染的防治,減少感染 溫床和來源 藥物防治 維護免疫功能,積極封閉創(chuàng)面（早期切削痂覆蓋） 加強各種管道（靜脈導管、導尿管、氣切導管）的管理， 規(guī)范腸道、氣道管理 合理使用抗生素（預防性、經驗性、目標性） 中和毒素 平穩(wěn)度過休克期 全身支持治療 炎癥介質調控,四、經驗性應用抗生素策略 降階梯治療策略,根據燒傷感染常見病原菌和病房在這一時期的燒傷創(chuàng)面細菌生態(tài)學資料，結合患者臨床表現，推斷可能的病原菌，并參考病房的細菌耐藥現狀和根據細菌耐藥機制，選用合適的抗生素 2448h后根據細菌學診斷和敏感結果、臨

6、床反應調整,（一）抗生素應用時機與療程,1. 一般燒傷-傷后4天,燒傷后4天內，應用有效的局部抗菌藥物，通常創(chuàng)面感染尚未達到發(fā)生膿毒癥的程度 早期膿毒癥多數發(fā)生在傷后57天 結合圍手術期預防性應用抗生素,2. 嚴重燒傷-傷后24h48h,膿毒癥高危者，休克期病情不穩(wěn)定 傷后24h48h進行切削痂手術,3. 抗生素療程,預防性治療控制在710天 治療膿毒癥，在膿毒癥控制后，停用 圍手術期34天,（二）細菌與耐藥的 流行病學資料,銅綠假單胞菌對抗菌藥物敏感性,資料來源：中國抗感染化療雜志2002，2（3）：P130 表2,%,腸桿菌科細菌對抗菌藥物敏感性,資料來源：中國抗感染化療雜志2002，2（

7、1）：P5表9,%,%,6種G-桿菌對抗菌藥物敏感性,資料來源：中國抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1,%,銅綠假單孢菌和腸桿菌科細菌耐藥性（19982000）,2003和2004上海細菌耐藥監(jiān)測研究不同碳青霉烯對綠膿桿菌敏感率,2005年第5卷第1期，第4期，中國抗感染化療雜志,2003和2004上海碳青霉烯類藥物使用量變化IMS數據,IMS data, 2003-2004,（三）-內酰胺酶對-內 酰胺類抗生素作用,（四）經驗性應用抗生素,1. G-桿菌感染抗菌譜覆蓋銅綠假單孢菌和腸桿菌科細菌,銅綠假單孢菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦和亞胺培南耐藥率相似 腸桿菌科細菌對

8、第三代頭孢菌素耐藥率為經驗性選用抗生素的主要根據 亞胺培南 10% 第三代頭孢菌素 20%40% 頭孢哌酮-舒巴坦 20% 第四代頭孢菌素 20%,2. 葡萄球菌屬感染,去甲萬古霉素或萬古霉素為首選，尤其是對于MRSA、MRSE 也可以選用替考拉寧（壁霉素）與斯沃 （利奈唑胺）,3. 未確定G-桿菌或G+球菌、G-桿菌+G+球菌,針對G-桿菌兼須G+球菌適當選擇為： 亞胺培南+去甲萬古霉素 應用碳青霉烯類背景下發(fā)生全身感染，高度懷疑嗜麥芽窄食單孢菌感染，可選用替卡西林-克拉維酸,（五）多重耐藥菌治療,什么是多重耐藥菌？,多重耐藥株（MDR），是指對常用的7類抗假單胞菌的抗生素（包括: 抗假單孢

9、的青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、四環(huán)素類、磺胺類）中的至少5類耐藥的菌株。而泛耐藥株（PDR）則是對上述7類抗生素全耐藥的菌株，它是MDR中的特殊類型。 在燒傷科最常見的MDR有多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）與多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-DA）。PDR有PDR-PA與PDR-Ab。,1、聯合使用大劑量亞胺培南（3g/d）與頭孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星； 2、聯合使用大劑量頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星或環(huán)丙沙星，或在此基礎上加用哌拉西林或頭孢他啶； 3、聯合頭孢哌酮/舒巴坦或頭孢他啶與大環(huán)內酯類（如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）。,多重耐藥銅綠假單胞菌治療方案,多重耐藥鮑曼不動桿菌治療方案,多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-Ab）的治療：使用含舒巴坦的制劑，尤其是對碳青霉烯類耐藥的不動桿菌（CR-Ab）。目前推薦對MDR-Ab可經驗選用舒巴