鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用PPT幻燈片.ppt

1、鎮(zhèn) 痛 藥臨床應(yīng)用,術(shù)后疼痛普遍存在，鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)狀不容樂觀,隨機(jī)調(diào)查250例門診手術(shù)和住院手術(shù)的成人患者，住院手術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率為86，其中，中、重和極重度疼痛占901 另有研究報(bào)道，接受了鎮(zhèn)痛治療的患者中，仍然有41存在中、重度疼痛2,住院手術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率(),Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg. 2003; 97(2) : 534-540. Al Samaraee A, et al. Surgeon. 2010; 8(3) : 151-158.,術(shù)后疼痛危害嚴(yán)重,疼痛不僅給病人帶來精神和肉體痛苦，干擾睡眠，影響情緒和日常活動(dòng)，還可能帶來一系列影響,

2、徐建國, 等. 疼痛藥物治療學(xué). 2007; (1) : 265-266.,心率加快,呼吸急促,血壓升高,促進(jìn)血栓形成,煩躁不安,降低胃腸道功能,術(shù)后鎮(zhèn)痛管理目標(biāo),I,II,III,IV,最大程度的鎮(zhèn)痛,最小的不良反應(yīng),最佳軀體和心理功能,最好的生活質(zhì)量和患者滿意度,目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010; 26(3) : 190-196.,疼痛,定義：一種與真正的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺和情緒方面的經(jīng)歷（國際疼痛研究協(xié)會(huì)，IASP）。 分類(痛覺的發(fā)生部位）： 軀體痛 內(nèi)臟痛 神經(jīng)痛,快痛（銳痛）定位精確、發(fā)生快、短 慢痛（鈍痛）定位不精、發(fā)生慢、長(zhǎng),5,疼痛

3、的意義,疼痛是一種警戒信號(hào)。表示機(jī)體已經(jīng)發(fā)生組織損傷或預(yù)示即將遭受損傷，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，引起一系列防御反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體避免傷害。,但是：,疼痛長(zhǎng)期持續(xù)不止，便失去警戒意義，反而對(duì)機(jī)體構(gòu)成難以忍受的精神折磨，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作、飲食和睡眠，降低生活質(zhì)量，產(chǎn)生一種不可忽視的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題。,精神情緒：精神興奮、焦慮、煩躁、抑郁等 循環(huán)系統(tǒng)：血壓、心動(dòng)過速、心律失常 內(nèi)分泌系統(tǒng)：激素釋放血糖升高等 呼吸系統(tǒng)：術(shù)后疼痛術(shù)后肺并發(fā)癥 消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐 凝血機(jī)制：提高血液黏稠度血栓形成 其他：免疫功能、排尿,疼痛,第五大生命體征 (2002年第10屆國際疼痛大會(huì)）,6,疼痛評(píng)估,疼痛是一種

4、主觀感受，因此對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評(píng)價(jià)和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。 疼痛強(qiáng)度評(píng)估 視覺模擬評(píng)分法 數(shù)字等級(jí)評(píng)定法 語言等級(jí)評(píng)定法 面部表情評(píng)定法,7,數(shù)字等級(jí)評(píng)定法,面部表情評(píng)定法,疼痛強(qiáng)度評(píng)估,8,2.急性疼痛強(qiáng)度評(píng)估,數(shù)字分級(jí)法（Numeric rating scale，NRS）： 0：無痛；l3：輕度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛。 根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（ Verbal rating scale，VRS）： 0級(jí)：無痛。 I級(jí)（輕度）：雖有疼痛，但可忍受，可不服用或僅臨時(shí)少量服用鎮(zhèn)痛藥物，并能正常生活，睡眠不受干擾。 II級(jí)（中度）：

5、疼痛難以耐受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。 III級(jí)（重度）：疼痛完全無法耐受，需要使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。,9,藥物鎮(zhèn)痛治療的基本原則,（1）首選無創(chuàng)途徑給藥； （2）按階梯用藥 ； （3）按時(shí)用藥 ； （4）個(gè)體化給藥 ； （5）注意具體細(xì)節(jié)。,止痛途徑：改善痛源、提高中樞的痛閾、阻斷痛覺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的傳遞達(dá)到止痛效果。 三階梯止痛法：根據(jù)患者疼痛程度不同，分別使用不同等級(jí)止痛藥物，廣泛應(yīng)用于治療各類慢性疼痛。,10,非甾體抗炎藥 +-輔助藥物,弱阿片類藥 +-非甾體抗炎藥 +-輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥 +-非甾體抗炎藥 +-輔助藥物,疼痛,疼

6、痛未控制 中度疼痛,疼痛未控制 重度持續(xù)疼痛,疼 痛 被 控 制,三階梯給藥,11,根據(jù)患者疼痛的輕、中、重不同程度給予不同藥物。 輕度疼痛：非甾類抗炎藥止痛藥-撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施丁等。 中度疼痛：弱阿片類止痛藥-可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、奇曼丁、可待因控釋片等。 重度疼痛：阿片類止痛藥-嗎啡片、美菲康、美施康定等。,12,藥物選擇與給藥方法,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）： （1）對(duì)輕度疼痛，尤其對(duì)骨及軟組織疼痛治療效果肯定，同時(shí)對(duì)骨膜受腫瘤機(jī)械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜、腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛也有效，作為合并用藥增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥作用。 （2）C

7、OX-2選擇性藥：塞米昔布等胃腸道副反應(yīng)小，但會(huì)引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng) 。 （3）可待因或羥考酮與對(duì)乙酰氨基酚及其他非甾體類抗炎藥的復(fù)方制劑協(xié)同作用鎮(zhèn)痛效果好。 （4）NSAIDs類潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)多，注意劑量。,13,輔助藥物： （1）皮質(zhì)類固醇激素-地塞米松和強(qiáng)的松，可以減輕周圍神經(jīng)水腫和腫瘤壓迫引起的疼痛； （2）抗抑郁藥-阿米替林、多慮平、百憂解，可以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善心情； （3）抗驚厥藥-卡馬西平、苯妥英鈉，可治療撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛； （4）羥嗪類抗組胺藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止吐作用； （5）2-腎上腺素受體激動(dòng)劑-可樂定 右美托米啶，口服用藥或經(jīng)硬膜外途徑給藥，可有效

8、控制癌性疼痛，尤其是神經(jīng)病理性疼痛； （6）其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣；東良菪堿或氯苯尼酰胺可抑制腸痙攣；抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛。,14,奧諾美 獨(dú)特的雙受體激動(dòng),1.徐建國, 等. 疼痛藥物治療學(xué). 2007:100-122. 2.耿立成, 等. 醫(yī)學(xué)綜述.2012; 18(23): 4029-4031.,羥考酮、受體激動(dòng)劑，對(duì)內(nèi)臟痛較單純受體激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛作用1,15,徐建國, 等. 疼痛藥物治療學(xué). 2007: 82-122. 黃宇光, 等. 疼痛治療藥.2008: 50. 3. 舒芬太尼中文說明書. 4. 耿立成, 等. 醫(yī)學(xué)綜述. 2012;18

9、(23): 4029-4031. 5. 地佐辛注射液中文說明書. 6. Hill HF, et al. Anesth Analg. 1991;72(3):330-336. 7. Jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553. 8. Data on file. Study code: OXI1202. 9. 鹽酸氫考酮注射液說明書, 2013. 10. Lenz H, et al. Anesth Analg. 2009;109(4):1279-1283,奧諾美 持久鎮(zhèn)痛，減少用藥次數(shù),*PCA相關(guān),16,疼痛治療的常用方法,藥物治療 研究表明：75

10、%80%的癌痛病人、50%60%的慢性疼痛病人采用藥物治療即可控制疼痛。 侵入治療 麻醉:神經(jīng)阻滯,硬膜外麻醉 神經(jīng)外科治療:垂體切除 其他:生理和心理治療,17,3）阿片類鎮(zhèn)痛藥個(gè)體劑量滴定和維持,（1）根據(jù)疼痛強(qiáng)度應(yīng)按時(shí)、按需增加劑量； （2）24h阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量穩(wěn)定時(shí)，可將短效阿片類鎮(zhèn)痛藥更換 為緩釋阿片類鎮(zhèn)痛藥，控制慢性持續(xù)性疼痛； （3）應(yīng)用緩釋阿片類期間出現(xiàn)爆發(fā)痛（疼痛急性發(fā)作，與活動(dòng)、 體位相關(guān)的疼痛和劑量末期的疼痛）時(shí)，使用補(bǔ)救劑量的短 效阿片類鎮(zhèn)痛藥（補(bǔ)救劑量為：每小時(shí)可使用前24h口服量 的10-20）； （4）如患者給藥間隔末期也不能緩解疼痛時(shí)，可增加緩釋阿片類 藥物劑

11、量（約在5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到平衡）； （5）如出現(xiàn)不良反應(yīng)，將劑量下調(diào)25或重新滴定。,18,4）阿片類鎮(zhèn)痛藥的減量或停用： 應(yīng)采用逐漸減量法，即先減量30，2天后再減少25，直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡的藥量，繼續(xù)服用2天后即可停藥。,19,治療爆發(fā)性疼痛 （1）必須用速效阿片類鎮(zhèn)痛藥； （2）如需要頻繁給予嗎啡止痛，提示需要調(diào)整基礎(chǔ)阿片類用量； （3）在快速滴定的情況下，也可選擇其他給藥途徑，如皮下注射； （4）在極度疼痛情況下，可能需要PCA； （5）阿片類+NSAIDs-協(xié)同鎮(zhèn)痛效果好； （6）輔助三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥。,20,阿片類藥物是治療中、重度疼痛基石,阿片類藥物特點(diǎn),3

12、,2,1,阿片類藥物 無器官毒性1(NSAIDs)可引起嚴(yán)重胃、肝、腎損傷2),阿片類藥物 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)1(迄今為止最強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物2),阿片類藥物 幾無封頂效應(yīng)” (NSAIDs存在 封頂效應(yīng)1),1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010; 26(3) : 190-196. 2. Savage SR, et al. Addict Sci Clin Pract. 2008; 4(2) : 4-25.,21,鎮(zhèn) 痛 藥,定義：作用于CNS，通過激動(dòng)阿片受體，在不影響意識(shí)和其他感覺的情況下，能選擇性抑制痛覺，減輕或消除疼痛的藥物。 特點(diǎn)： 對(duì)痛覺有高度選擇性，鎮(zhèn)痛時(shí)意識(shí)清醒，其他感覺不

13、受影響。 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效； 鎮(zhèn)痛同時(shí)伴有鎮(zhèn)靜作用，可同時(shí)緩解疼痛引起的不愉快情緒； 屬于麻醉性藥品范疇，反復(fù)應(yīng)用易成癮，為國家管制藥品。,紅處方,22,注意事項(xiàng)：,1.不宜長(zhǎng)期使用； 2.不能濫用； 鎮(zhèn)痛藥的及時(shí)應(yīng)用不但能消除病人的感覺，還可改善、防止可能產(chǎn)生的生理功能紊亂。但疼痛的部位是診斷疾病的主要依據(jù)，對(duì)診斷不明確的病不要濫用鎮(zhèn)痛藥。 3.只用于機(jī)體不能忍受的且其他藥物無效的疼痛； 4.屬對(duì)癥治療。,23,阿片類鎮(zhèn)痛藥,阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。嗎啡占約10, 阿片受體激動(dòng)藥 阿片受體部分激動(dòng)藥：地佐辛、布托啡諾等 其他鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵、布

14、桂嗪、羅通定,嗎啡、羥考酮、可待因、罌粟堿、哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮(zhèn)痛新等,24,作用機(jī)制 研究簡(jiǎn)史: 1962年，我國學(xué)者鄒剛等在腦室內(nèi)注射微量（10g）嗎啡，確定嗎啡的鎮(zhèn)痛部位在丘腦第三腦室周圍及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。 1973年，Terenius、Snyder和Simon分別證實(shí)體內(nèi)阿片受體的存在。 1975年，陸續(xù)在人和動(dòng)物體內(nèi)找到了內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)腦啡肽（enkephalin）等，他們具有嗎啡樣鎮(zhèn)痛作用，且可被嗎啡拮抗藥所阻斷，這些內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的發(fā)現(xiàn)，為嗎啡的受體學(xué)說奠定了基礎(chǔ)。 1992年，阿片受體分子首次克隆成功，阿片類藥物通過受體產(chǎn)生藥效獲得充分證據(jù),25,機(jī)理： 嗎啡

15、與阿片受體結(jié)合，興奮阿片受體，抑制感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，使后膜產(chǎn)生超極化，阻斷痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。,含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛 含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者可與感覺神經(jīng)末梢上的阿片受體結(jié)合，減少感覺神經(jīng)末梢在疼痛刺激時(shí)釋放P物質(zhì)從而阻止痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。,26,阿片受體主要密集于下丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、藍(lán)斑核和脊髓背角區(qū)，共同參與對(duì)痛覺感受的調(diào)節(jié)。 現(xiàn)在認(rèn)為，阿片受體和阿片肽（opioid peptides）共同組成了機(jī)體的抗痛系統(tǒng)。,受體 作用 內(nèi)源性配基 代表藥物 脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸 -內(nèi)啡肽 嗎啡、 哌替啶 心率、欣快感、依賴性 脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳 強(qiáng)啡肽 噴他佐新

16、 輕度呼吸 丁丙諾啡 調(diào)控受體活性 亮啡肽 ？,27,阿片類鎮(zhèn)痛藥的發(fā)展,1803年首次從阿片中分離出嗎啡，1925年確定其化學(xué)結(jié)構(gòu) 1939年合成了第一個(gè)麻醉性鎮(zhèn)痛藥-哌替啶（杜冷丁) 1960年合成芬太尼，是臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥； 1974年和1976年分別合成舒芬太尼和阿芬太尼，都是芬太尼的衍生物。,28,芬太尼類藥物對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸的影響,瑞芬太尼、阿芬太尼比舒芬太尼和芬太尼更易引起血壓下降和心動(dòng)過緩，但芬太尼家族的藥物對(duì)心血管的影響較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥小，成為心血管麻醉中的主要藥物。 芬太尼抑制呼吸的時(shí)間比等效嗎啡或哌替啶要短，恢復(fù)的時(shí)間也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均

17、可以引起呼吸抑制延遲。 其中舒芬太尼安全系數(shù)最高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼，是復(fù)合麻醉和心血管麻醉中的主要用藥。,29,瑞芬太尼特點(diǎn) ： 1）藥物很少在體內(nèi)蓄積，適用于分次或持續(xù)靜脈輸注多種給藥方式，應(yīng)用方便。 2）靜脈持續(xù)輸注停藥后很快清醒，呼吸恢復(fù)也較芬太尼快。 3）瑞芬太尼切皮、縫皮反應(yīng)比芬太尼顯著減少，異氟醚吸入需量少，氣管拔管時(shí)間早。 4）瑞芬太尼和丙泊酚或異氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉藥合用，這種聯(lián)合用藥拔管時(shí)間縮短、安全性高，可獲得更迅速的術(shù)畢清醒。,30,吸收：首過效應(yīng)強(qiáng)，皮下注射吸收快，T1/2約23 h。 分布：廣，30%血漿蛋白結(jié)合; 少量透過血腦屏障、可透過胎盤屏障。 代謝

18、：肝，10%成為去甲嗎啡; 二相結(jié)合代謝產(chǎn)物活性增強(qiáng)。 排泄：腎 無明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用; 引起便秘,尿潴留作用弱; 成癮性慢、戒斷癥狀輕； 不延長(zhǎng)產(chǎn)程。,42,哌替啶（pethidine,度冷丁),臨床應(yīng)用: 鎮(zhèn)痛 替代嗎啡用于各種劇痛； 膽絞痛、腎絞痛: 哌替啶+阿托品； 可用于分娩止痛（故產(chǎn)前2-4小時(shí)禁用）。,43,哌替啶（pethidine,度冷丁),臨床應(yīng)用: 心源性哮喘的輔助治療； 麻醉前給藥及人工冬眠； 冬眠合劑：氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶。,44,癌痛治療不推薦使用哌替啶,哌替啶的止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用 注射給藥，

19、使藥物較快在腦內(nèi)達(dá)到高濃度，容易逾越鎮(zhèn)痛濃度直達(dá)引起欣快感濃度，增加成癮性 可作為短效止痛藥用于術(shù)后或爆發(fā)痛的治療，對(duì)于慢性疼痛度冷丁不做推薦,45,可待因（codeine，甲基嗎啡）,特點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10-1/12； 鎮(zhèn)咳強(qiáng)度為嗎啡的1/4，對(duì)呼吸抑制輕。 欣快及成癮較嗎啡弱。 無明顯便秘，尿潴留及體位性低血壓等副作用。 臨床上用于中等程度疼痛和劇烈干咳。多痰者禁用,46,阿片受體拮抗劑,納洛酮（naloxone） 阿片受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥； 搶救嗎啡中毒。 對(duì)各種應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)源性阿片系統(tǒng)激活所產(chǎn)生的休克、呼吸抑制、循環(huán)衰竭等系列癥狀亦有明顯逆轉(zhuǎn)作用。 能誘發(fā)戒斷癥狀。,47,可掰開

20、服用的緩釋片 中國目前唯一可掰開服用的曲馬多緩釋片,詳見藥品說明書,奇曼丁 ,48,重度癌痛治療首選1,2,美施康定 ,1WHO, model list of essential drugs, 2011 2EAPC, Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain, 2012,49,治療中至重度慢性疼痛的一線用藥1,2,3 自始至終，全面鎮(zhèn)痛,1 Silvestr B，et al, Clinical Drug Investigation 2008; 28 (7): 399-407 2于世英.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志., 2006; 3(1):25-27 3 2007 Clinical Practice Guidelines in Oncology TM Adult Cancer Pain,v.1.