內(nèi)科考研試題

1、第2節(jié) 140. 簡述慢性胃炎的診斷？第3節(jié) 141. 女性，32歲，反復少量嘔血一天入院，既往體建，無肝病史胃病史，體查：生命體征正常，腹平，上腹輕度壓痛，肝脾未觸及。經(jīng)急診胃鏡檢發(fā)出胃竇部及體部粘膜普遍充血，有多處粘膜糜爛，并可見多處出血點或出血斑。問題：（1）本例上消化道出血的病因診斷是什么？ （2）簡述其治療原則？ 142. 30歲男性患者，間歇性上腹疼痛不適3年余，饑餓時疼痛明顯，有時午睡痛醒，無明顯反酸、噯氣。間隙性發(fā)作，每次發(fā)作大維1周左右，腹痛劇烈進可因進食面緩解，病程中曾有解黑便史，門診鋇餐檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，大便隱血試驗強陽性，胃液分析基礎(chǔ)泌酸量（bao）及夜間泌量（nao）明

2、顯升高。問題：（1）初步診斷考慮什么？ （2）主要與哪些疾病鑒別？ （3）哪項檢查有確診意義？ 143. 診斷潰瘍病時應與哪些疾病進行鑒別，其鑒別要點是什么？ 144. 胃潰瘍病和十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)有哪些不同？ 145. 試述潰瘍病并發(fā)大出血的治療原則？ 146. 為什么抗膽堿能藥主要用于治療十二指腸潰瘍，不宜用于胃潰瘍治療？ 147. 簡述潰瘍病并發(fā)幽門梗阻的治療措施？ 148. 簡述消化性潰瘍的手術(shù)治療指征？ 149. 常用制酸藥有哪些，簡述其特點和副作用？ 150. 有什么證據(jù)證明幽門螺桿菌與潰瘍病的發(fā)病有關(guān)？ 151. 哪些潰瘍病癥狀不典型？其臨床特點為何？ 152. 潰瘍病發(fā)生的

3、基本原理論述中的粘膜損害因是指些什么？ 153. 試述胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病機制的不同點？ 154. 男性25歲，間歇上腹痛5年，伴曖氣，反酸，腹痛多在餐后三小時發(fā)生，少量進食稍可緩解，近半月來疼痛加重，?，F(xiàn)夜間疼痛，有時惡心嘔吐，體查：腹軟，上腹部輕壓痛，無包塊，肝脾未觸及。 問題：（1）最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？ （2）為確定診斷需進一步作哪些檢查？ 155. 簡述潰瘍病上腹痛的特征及其發(fā)生機制？ 156. 試述制酸劑治療潰瘍病的作用及其注意點？第4節(jié) 157. 患者女性，34歲，因上腹部飽脹不適，納差半年余，半年來感上腹部飽脹，隱隱作痛，胃納差，就診前二月開始明顯消瘦，體重下降6

4、公斤，經(jīng)門診中西醫(yī)治療效果不佳，無反酸噯氣，無嘔血黑便，體格檢查無明顯異常體征，x線鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)異常。胃鏡查見胃竇部小彎側(cè)有約11.2cm片狀粘膜稍隆起色澤灰白，局部蠕動減少，胃壁僵直，局部巳取活組織檢查（結(jié)果未回）。問題：（1）初步診斷及主要依據(jù)？ （2）明確診斷后最佳治療是什么？ 158. 簡述胃癌的組織病理學分類及其對胃癌預后的影響？ 159. 何謂早期胃癌，如何診斷？ 160. 男性，52歲，食欲減退及上腹脹痛4月余，近一月來解黑便二次，自感比以前消瘦。體查：慢性病容，無黃疸，淺表淋巴結(jié)不腫大，腹軟，上腹輕壓痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，鋇餐檢查示胃竇大彎側(cè)有一直徑約2公分龕影，在胃腔

5、輪廓線內(nèi)，三次隱血試驗陽性。問題（1）初步診斷是什么？依據(jù)如何？ （2）為確診應做什么檢查？第7節(jié) 161. 某女，34歲，腹部逐漸腫大半月，伴消瘦、乏力、食欲減退。體查：體溫36.1，神志不清楚，營養(yǎng)不良，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部膨隆重，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（），肝功化驗轉(zhuǎn)氨酶及絮狀試驗均正常，血清總蛋白58gl，ag1.7/4.1，道負餐見食管中下段呈蟲蝕樣充盈缺損，腹水化驗為漏出液，aep試驗陰性。問題（1）最可能的診斷是什么？（2）怎樣消除腹水？ 162. 簡述肝硬化腹水形成的機理？ 163. 簡述失代償期肝功能減退的主要臨床表現(xiàn) 164. 簡述肝硬化的診斷依據(jù)？ 165.

6、試述肝硬化食道靜脈曲張破裂大出血的搶救措施？ 166. 試述肝硬化的病因分類，我國以何種病因為多見？2008-3-30 14:17回復嘉應學院醫(yī)學院0位粉絲2樓 167. 患者男性，45歲，自述腹部膨大伴腹部飽脹不適半年，感疲乏無力，食欲下降，惡心，無明顯壓痛，常出現(xiàn)齒齦出血及鼻衄，15年前曾患肝炎，經(jīng)住院1月余痊愈出院。查體：面容消瘦，面色灰暗，精神差，心肺無明顯異常，腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，腹水征陽性，肝脾觸診不滿意，實驗室檢查白球蛋白倒置，其余均無異常。問題：（1）初步診斷及診斷依據(jù)？（2）還應作哪些主要的檢查？第8節(jié) 168. 簡述肝性腦病的病因及誘因？ 169. 試述肝性腦病臨床表現(xiàn)

7、的分期及各期的臨床特點？ 170. 試述肝昏迷治療中的飲食治療要點？第9節(jié) 171. 簡述原發(fā)性肝癌的大體形態(tài)分類及肝癌的轉(zhuǎn)移途徑？ 172. 原發(fā)性肝癌的影像學檢查有哪些？ 173. 男性，48歲，主訴右上腹部疼痛伴腹脹、納差、腹瀉半月余。患者于5個月前體檢，b超檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉有一直徑約2.5cm團塊狀低回聲圖像改變，肝功能轉(zhuǎn)氨酶正常，hbsag陽性，afp定性檢查陽性，定量檢查afp為280g/l，但當時無明顯癥狀，醫(yī)院建議臨床追蹤隨訪觀察，半月前開始感右上腹部疼痛不適，且有間歇性加劇，向右肩右腰背部放射，伴腹脹、納差、腹瀉、解稀便一日23次，即入院診治。既往史：十年前曾患過乙型肝炎，經(jīng)治

8、療臨床痊愈，但hbsag持續(xù)陽隆。查體：t.375，p82次分，bp.1610kpa,慢性病容，稍消瘦，頭顱五官無異常發(fā)現(xiàn)，頸軟，氣管居中，心肺正常，腹軟，右上腹有輕度觸痛，肝肋下2.5cm，質(zhì)中，無觸痛。實驗室檢查：血象正常，肝功轉(zhuǎn)氨酶正常，hbsag陽性，afp定量檢查420g/ l，b超檢查肝右葉近膈下有一直徑約3.5cm團狀低回聲圖象改變。請解答：（1）診斷及其依據(jù)？（2）.應與哪些疾病鑒別及鑒別要點？ 174. 試述原發(fā)性肝癌的鑒別診斷？ 175. 女性，50歲，三月前感到劍突下持續(xù)隱痛，一月后出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。隨后出現(xiàn)眼黃，腹脹，食欲明顯減退，當時就醫(yī)檢查肝肋下2cm，劍突下

9、4cm，未觸及脾臟，輕度移動性濁音。給予多種抗生素治療一個月，體溫下降，病情惡化。過去體健，無肝病史。體查：體溫38.6 ，鞏膜微黃，肝肋下5cm，劍突下10cm，質(zhì)硬，表面不平，邊緣不整。脾未觸及。移動性濁音明顯。腹水檢查呈血性，培養(yǎng)無細菌生長。問題：（1）.最可能的診斷及其依據(jù)是什么？（2）.為明確診斷，應進一步做些什么檢查？第10節(jié) 176. 女性，28歲，突然左上腹部疼痛伴惡心嘔吐6小時?；颊哂?小時前晚餐進食過多脂肪食物約一小時后，突然感左上腹部疼痛不適并逐漸加劇，間歇性向左肩放射，伴頻繁惡心、嘔吐，吐出食物殘渣及膽汁胃液等，隨即進醫(yī)院診治。既往史：身體健康，無任何傳染病史。查體：t

10、38.5,p102次分， r25次分， bp15.59kpa，呈急性病容，表情痛苦，強迫體位，彎腰捧腹體態(tài)，頭額出汗，呼吸稍快，面容略顯潮紅，皮膚鞏膜無黃染，頭顱五官無異常，局部肌緊張及反跳痛，腸鳴音活躍，實驗室檢查：rbc3.5 1012/l hb 100g/lwbc12109/l n90% l 10%，血清淀粉酶 1200蘇氏單位。解答：（1）.診斷及主要依據(jù)？（2）.處理原則？ 177. 出血壞死型急性胰腺炎可發(fā)生哪些并發(fā)癥？ 178. 試述急性胰腺炎的治療原則？第11節(jié) 179. 患者女性24歲，低熱、盜汗、乏力半年，近一個月來感到臍周腹痛，腹瀉、便秘交替。幼年時患過肺結(jié)核。體查：較痛

11、，貧血貌，體溫37.8，脈搏98次分，腹部較飽滿，腹壁似有揉面感，壓痛（），肝脾未觸及，未捫及包塊，移動性濁音（）。什么病可能性大？有何依據(jù)？ 180. 患者女性24歲，低熱，盜汗，乏力半年，近一個月來感臍周腹痛，腹瀉便秘交替，幼年曾患肺結(jié)核，服異煙肼3個月好轉(zhuǎn)而停止治療。腹部較飽滿，腹壁有揉感，壓痛（），肝脾未觸及。疑為結(jié)核性腹膜炎，可作哪些實驗室檢查？有何意義？ 181. 患者女性24歲，低熱、盜汗、乏力半年，一個月來感腹痛并有腹瀉，過去有結(jié)核病史，腹部有壓痛，腹水征陽性，經(jīng)腹水動物接種陽性確診為結(jié)核性腹膜炎，如何選擇抗癆藥物？2008-3-30 14:17回復嘉應學院醫(yī)學院0位粉絲3樓

12、182. 某結(jié)核性腹膜炎患者已異煙肼0.3g/d，鏈霉素1.0g/d，一周后加用利福平0.45g/d，雙氫克尿塞25mg 3/日，體溫仍波動于3838.5，腹水不見消退。此時可考慮加用什么藥物？ 183. 某滲出型結(jié)核性腹膜炎患者已用異煙肼0.3克，鏈霉素每日1.0克，利福平0.45克，一周后體溫仍在38左右，精神食欲差，腹脹明顯，移動性濁音（），考慮加用腎上腺皮質(zhì)激素治療。其作用是什么？使用時要注意什么問題？ 184. 女性病人，30歲，半年來經(jīng)常臍周腹痛，近兩月來低熱、盜汗、乏力、消瘦，一周來逐漸腹脹難忍，三天未解大便，兩小時前突感全腹劇痛，其丈夫患肺結(jié)核病。檢查：重病容，體溫39.5，脈

13、搏120次分，全腹緊張，壓痛反跳痛明顯，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，有移動性濁音。此病人什么病可能性大？有何依據(jù)？ 185. 女性病人30歲，半年來臍周腹痛，兩月來低熱盜汗、乏力消瘦，一周來腹脹明顯，兩小時前突感全腹劇痛。其丈夫有肺結(jié)核病。檢查：重病容，體溫39.5，脈搏120次分，全腹緊張，全腹緊張有移動性濁音，肝濁音界消失，初診為結(jié)構(gòu)性腹膜炎并急性穿孔，如何急救處理？ 186. 某結(jié)核性腹膜炎病人，肝功能檢查結(jié)果alt120單位，其余各項正常，應如何選擇使用抗結(jié)核藥物，并說明理由？ 187. 簡述結(jié)核性腹膜炎的癥狀與體征？ 188. 結(jié)核性腹膜炎病人在什么情況下考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素治療

14、？使用時要注意什么問題？第12節(jié) 189. 患者男性27歲，司機，間歇上腹痛伴反酸噯氣3年，每個冬春季發(fā)作，疼痛多于饑餓時明顯，呈燒灼樣，稍進食時緩解。半月前癥狀加重，入院前兩小時解黑便1次，約300克，呈糊狀。入院后4小時內(nèi)嘔血3次，總量800ml當時血壓12/8kpa (90/60mmhg)。什么病可能性最大，有何依據(jù)？ 190. 患者男性27歲，司機，間歇上腹痛伴反酸噯氣3年。每年冬春季發(fā)作，疼痛多于饑餓時明顯，呈燒灼樣，稍進食可暫時緩解。半月前癥狀加重，入院前兩小時解黑便1次，約300克，呈糊狀。入院后4小時內(nèi)嘔血3次，總量800ml，當時血壓128kgpa (90/60mmhg)本病

15、人應如何處理？為進一步確診，最好作什么檢查？ 191. 患者男性30歲，木工，患肝炎已10余年，平日常有厭油腹脹等不適，間歇門診治療，近日來較勞累，入院前1小時突然嘔吐兩次，總量約500毫升，為暗紅色血液，帶有食物殘渣。檢查神志清醒，皮膚鞏膜色黃染，頸部及上臂有數(shù)個蜘蛛痣，肝未觸及，脾于肋下5厘米，質(zhì)硬，腹水征（）。肝功檢查總膽紅素20mol/l，alt50單位，白蛋白23g/l，球蛋白32gl，hbsag（+）。什么病可能性大？有何依據(jù)？ 192. 上消化道大出血有哪些臨床表現(xiàn)？2008-3-30 14:17回復嘉應學院醫(yī)學院0位粉絲4樓參考答案： 140. 答案；由于本病的病史、癥狀和體征

16、等表現(xiàn)并不特異，診斷比較困難。x線檢查只能提示本病或有助于排除其它胃部疾病。確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。 141. 答案：（1）急性糜爛性胃炎。（或急性胃粘膜病變）（2）治療原則：詢問病史，首先去除病因或誘因。臥床休息，給予流質(zhì)飲食。服用氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁等制酸劑和粘膜保護劑。靜滴h2受體阻滯劑。口服去甲腎上腺素止血。 142. 答案：（1）十二指腸潰瘍并上消化道出血。（2）主要與下列疾病鑒別：非潰瘍性消化不良；慢性胃炎和十二指腸炎；胃潰瘍；胃癌；胃粘膜垂。（3）胃鏡檢查及活檢。 143. 答案：論斷本病常須與下列疾病監(jiān)別：（1）非潰瘍性消化不良。本病多見于年輕婦女，有時癥狀酷似潰瘍病

17、，但x線及胃鏡檢查無器質(zhì)性疾病發(fā)現(xiàn)。患者還常伴有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)。（2）慢性胃炎、十二指腸炎。本病常有慢性上腹痛，有時酷似潰瘍病，可經(jīng)x線檢查和胃鏡檢查明確診斷。（3）胃癌。本病常在中年后發(fā)病，胃痛多呈持續(xù)性，往往有食欲減退和消瘦，糞便潛血持續(xù)陽性，x線鋇餐和胃鏡及活檢病理檢查對鑒別診斷可起決定性作用。（4）胃粘膜脫垂。本病腹痛無規(guī)律，制酸劑不能緩解，但左側(cè)臥位或頭低足高位可減輕疼痛。診斷主要靠x線和胃鏡檢查。（5）鉤蟲病。本病可引起十二指腸炎，出現(xiàn)上腹痛、黑糞等酷似潰瘍病癥狀。糞檢鉤蟲卵陽性，胃鏡檢查可見鉤蟲和出血點，可予鑒別。 144. 答案：（1）疼痛部位不同。胃潰瘍疼痛多位于劍突下或偏

18、左；十二指腸潰疼痛位于上腹正中或偏右。（2）疼痛節(jié)律性不同。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時后至1小時出現(xiàn)（餐后痛），至下餐前緩解；十二指腸潰疼痛多在餐后34小時出現(xiàn)（饑餓痛），進食后可緩解，可有夜間痛發(fā)生。（3）胃液分析不同。胃潰瘍胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?；十二指腸潰瘍胃酸多增高，以基礎(chǔ)分泌和夜間分泌更明顯。（4）x線檢查：胃潰瘍多見直接征象龕影；十二指腸潰多見間接征象球部激惹和變形。 145. 答案：緊急處理包括：（1）絕對臥床休息，保持定靜，必要時吸氧。（2）注意病情觀察，定時監(jiān)測血壓、脈搏、血紅蛋白、尿素氮、出血量及尿量。（3）除大量嘔血暫禁食外，一般不必禁食，給予流質(zhì)飲食。（4）積極補充血容

19、量。補液量根據(jù)出血量估計而定，凡收縮壓低于12kpa，脈搏每分鐘超過120次，宜及時輸血。（5）積極采取止血措施，可口服去甲腎上腺素溶液、云南白藥，靜滴h2受體阻滯劑，必要時可行胃鏡下電凝，激光止血。（6）經(jīng)輸血及其它內(nèi)科治療24小時出血不止，或兼有其它并發(fā)癥可行手術(shù)治療。 146. 答案：這類藥物因能抑制迷走神經(jīng)而減少胃酸分泌，可解除血管痙攣而改善粘膜血運，并能松馳平滑肌以延緩胃排空，從而有利于延長制酸藥和食物中和胃酸，達到解痙止痛。十二指腸潰瘍有迷走神經(jīng)興奮亢進，故此類藥適用于十二指腸潰瘍的治療。而胃潰瘍迷走神經(jīng)興奮并不增高而是減低，使胃運動減弱，胃竇部潴留?？鼓憠A藥使胃排空更為緩，胃竇部

20、潴留更甚，持續(xù)刺激胃泌素的分泌，故不宜用于胃潰瘍和幽門梗阻患者。 147. 答案：治療措施包括：（1）臥床休息。（2）暫禁食，必要時行胃腸減壓。（3）每晚睡前用12的碳酸氫鈉生理鹽水沖洗胃內(nèi)積存食物，使胃充分休息。（4）輸液以糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。（5）可應用制酸劑或h2受體阻滯劑。（6）上述處理2周后無效，多為瘢痕性梗阻，應行手術(shù)治療。 148. 答案：消化性潰瘍無并發(fā)癥者絕大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可獲痊愈。手術(shù)治療的指征有：大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效；急性穿孔；器質(zhì)性幽門梗阻；胃潰瘍疑有癌變；潰瘍經(jīng)內(nèi)科長期積極治療而毫無療效者。 149. 答案：制酸藥分為可吸收和不吸收兩大類；（1）可吸收

21、制酸藥主要有碳酸氫鈉和碳酸鈣，均具有快速止痛和中和胃酸的作用。（2）碳酸氫鈉可完全吸收，長期服用可致代謝性堿中毒和鈉潴留，故現(xiàn)多不單獨使用。碳酸鈣在胃內(nèi)與胃酸起反應產(chǎn)生可溶性氯化鈣，吸收后可引起高鈣血癥，應盡可能避免長期使用。（3）不吸收類主要有氫氧化鋁凝膠，氧化鎂，三硅酸鎂，次碳酸鉍等，它們與胃酸起反應形成不吸收的鹽類，提高胃內(nèi)ph，使用蛋白酶失去活性，氫氧化鋁、次碳酸鉍可致便秘，氧化鎂，三硅酸鎂可致腹瀉，故常配伍制成復合劑以相抵消副作用。2008-3-30 14:19回復嘉應學院醫(yī)學院0位粉絲5樓 150. 答案：支持幽門螺桿菌為潰湯發(fā)病機理中一個重要因素的證據(jù)有：（1）潰瘍病中幽門螺桿菌

22、檢出率高，胃潰瘍?yōu)?785，十二指腸潰瘍81100。（2）抗幽門螺桿菌治療可促進潰瘍愈合。（3）根除幽門螺桿菌可減少潰瘍病復發(fā)率。 151. 答案：穿透性潰瘍、巨大潰瘍、多發(fā)性潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、復合性潰瘍等潰瘍病時，其臨床表現(xiàn)可不典型，大多數(shù)上腹疼痛較重，節(jié)律性消失，往往有較頻繁的嘔吐，發(fā)作時間較長，治療效果較差，可持續(xù)數(shù)月不止。 152. 答案：胃、十二指腸粘膜損害因素是指：（1）胃酸和胃蛋酶的消化作用，特別是胃酸作用占主導地位，故有 無酸而無潰瘍之說。胃酸分泌與壁細胞數(shù)量有關(guān)。局部粘膜負荷過重，使h逆彌散，導致潰瘍形成。（2）精神神經(jīng)及內(nèi)分泌功能失調(diào)。長期的精神緊張，情緒波動及嚴

23、重精神創(chuàng)傷均可影響胃的分泌和運動功能，其機制有：植物神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)：迷走神經(jīng)功能亢進使胃酸分泌增多，胃運動增強，交感神經(jīng)興奮可使胃粘膜血管收縮而缺血，運動減弱。內(nèi)分泌失調(diào)：通過下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸使皮質(zhì)酮放，促進胃酸分泌并減少胃粘液分泌。（3）飲食不節(jié)與藥物不良作用。粗糙食物和烈酒可使粘膜損傷，烈酒濃茶咖啡促進胃酸分泌，非甾體類消炎藥直接損害胃粘膜，腎上腺皮質(zhì)酮能促進胃酸分泌和減少粘液分泌。這些均可和消化性潰湯的發(fā)病及復發(fā)有關(guān)。 153. 答案：現(xiàn)認為十二指腸潰瘍患者迷走神經(jīng)處于持續(xù)興奮狀態(tài)，持續(xù)刺激胃酸分泌，也能刺激g 細胞分泌胃泌素，更進一步促進胃酸分泌，而反饋性抑制酸分泌功能削弱，所以十

24、二指腸潰瘍患者在夜間和空腹時，常有胃酸分泌增加，十二指腸潰的發(fā)生是粘膜損害因素占主導地位。胃潰瘍的迷走神經(jīng)興奮性并不增高，而是降低，使胃運動減弱，食物在胃竇部潴留，刺激g細胞分泌胃泌素（促進胃酸）分泌，并削弱粘膜保護因素，胃潰瘍并無胃酸分泌過多現(xiàn)象，故胃潰瘍的形成主要以胃粘保護因素削弱起重要作用。 154. 答案：（1）最可能的診斷是十二指腸潰瘍，其依據(jù)是：男性25歲。慢性上腹痛5年，伴反酸。上腹痛多發(fā)生在餐前并有夜間疼痛，少量進食可緩解。上腹局限性壓痛。（2）為確診應做下列檢查：大便潛血試驗。胃液分析。x線鋇餐。有條件應做胃鏡及活檢檢查。 155. 答案：（1）疼痛特點：慢性病程。一般為幾年

25、甚至更長；周期性。發(fā)作期與緩解期相互交替，于秋末至春初易發(fā)，發(fā)作期長短不等；節(jié)律性。胃潰瘍多在餐后半小時到一小時出現(xiàn)，餐前緩解；十二指腸潰瘍多在餐后24小時出現(xiàn)，為空腹痛并常有夜間痛。（2）發(fā)生機制：胃酸直接刺激潰瘍部位的神經(jīng)末梢；局部肌張力增加或痙攣；潰瘍及其周圍組織的炎性病變可增加局部神經(jīng)末梢對胃酸的敏感性。 156. 答案：（1）作用：中和胃酸，降低胃蛋白酶活性。緩解疼痛，促進潰瘍愈合。（2）注意點：餐后服用，睡前加服一次；劑型和療效有關(guān)，以液體最佳，粉劑次之，片劑最差，故片劑宜嚼碎后吞服；常聯(lián)合應用以相互抵消副作用；療程68周，不宜長期服用。 157. 答案：（1）早期胃癌，主要依據(jù)：

26、消化不良癥狀半年；近期消瘦體重下降；胃鏡鏡下所見；無遠處轉(zhuǎn)移征象。（2）確診后最佳治療應采取絕對根治性手術(shù)切除。 158. 答案：胃癌的組織病理學分為四類：（1）腺癌。由胃腺細胞轉(zhuǎn)化而來。此型最多見，分化較好，預后也較好。（2）粘液癌，由粘液細胞轉(zhuǎn)化而來，本型惡性程度高，預后較差。（3）低分化癌。癌細胞形狀不一，胞漿少，核大，形態(tài)多樣而染色深。此型分化程度差，發(fā)展快，轉(zhuǎn)早，預后差。（4）未分化癌，細胞體積小，呈圓形，胞漿少，核深染，預后差。 159. 答案：早期胃癌是指癌浸潤深度只限于粘膜層及粘膜下層者，如及時發(fā)現(xiàn)早期胃癌，應對下列情況及時進行x線檢查和胃鏡加病理活檢檢查：（1）在40歲以上出

27、現(xiàn)上腹不適，隱痛等消化不良癥狀者；（2）慢性萎縮性胃炎，伴中度腸上皮化生或不典型增生者應定期隨訪觀察；（3）胃潰瘍患者最大刺激胃酸分泌試驗缺乏者；（4）胃潰瘍患者經(jīng)46周左右嚴格內(nèi)科治療潰瘍不愈合或反而增大者；（5）胃息肉患者定期隨訪觀察。 160. 答案：（1）初步診斷為胃癌，其依據(jù)是：52歲男性。近期出現(xiàn)上腹脹痛。食欲不振伴黑便，體質(zhì)逐漸消瘦。隱血試驗持續(xù)陽性，鋇餐見龕影在胃腔輪廓線內(nèi)。（2）應做胃鏡及病理活檢檢查以除外良性胃潰瘍，并確定胃癌的臨床分期及組織學分類，為進一步治療提供參考依據(jù)。2008-3-30 14:19回復嘉應學院醫(yī)學院0位粉絲6樓181. 答案：異煙肼鏈霉素利福平 18

28、2. 答案：腎上腺皮質(zhì)激素。 183. 答案：使用激素的作用：（1）利于降低體溫，改善全身中毒癥狀。（2）減少滲出和促進腹水吸收。（3）減少腹腔粘連。使用激素時注意事項：（1）宜用中小劑量（如潑尼松1530mg日）。（2）短期應用。（3）同時必須給予足量有效的抗結(jié)核藥物治療，以免結(jié)核病擴散。 184. 答案：結(jié)核性腹膜炎并發(fā)急性腸穿孔可能性大。根據(jù)：年青女性為結(jié)核性腹膜炎好發(fā)人群。有結(jié)核病密切接觸史。慢性病程。有結(jié)核病全身中毒癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦等。有腹痛、腹水癥等腹部癥狀與體征。以上支持結(jié)核性腹膜炎，一周來腹脹，兩小時前突感全腹劇痛，全腹緊張，壓痛反跳痛明顯，肝濁音界消失，高熱、脈速，提示

29、急性腸穿孔。 185. 答案：（1）防治中毒性休克：迅速建立通暢的靜脈輸液通道，補充血容量。聯(lián)合使用抗癆、抗感染藥物：靜滴異煙肼、鏈霉素及氟哌酸。密切觀察t、p、r、bp。（2）急查血象，1胸腹聯(lián)全透視，腹穿取腹水急做常規(guī)、生化及細菌學（涂片、培養(yǎng)、動物接種）檢查。（3）急請外科會診，考慮手術(shù)治療。 186. 答案：此病人單項轉(zhuǎn)氨酶升高，可能與結(jié)核性腹膜炎有關(guān)，也可能同時并有肝臟疾病如病毒性肝炎，或其它原因所致?？菇Y(jié)核藥物異煙肼、利福平、對氨柳酸、吡嗪酰胺等對肝脾均有毒性，故不宜用。鏈霉素、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素等對肝臟無明顯毒性較小，也可以考慮使用。但以上藥物療效都不如異煙肼、利福平確

30、實，故本例在抗結(jié)核治療同時積極保肝治療，并作有關(guān)檢查，排除病毒性肝炎，待alt正常后再慎重使用異煙肼、利福平等殺菌劑。 187. 答案：（1）癥狀：全身中毒癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血等。腹部癥狀：腹痛、腹瀉與便秘交替、腹脹等。（2）體征：腹壁揉面感，壓痛與反跳痛，腹部包塊，腹水征等，出現(xiàn)并發(fā)癥時有相應有體征。 188. 答案：結(jié)核性腹膜炎有嚴重全身中毒癥狀，如發(fā)熱不退，精神食欲等，滲出明顯，腹水持續(xù)不退或同時有多發(fā)性漿膜結(jié)構(gòu)者可考慮用激素，以改善癥狀。使用時應注意：一般用中小劑量，如用潑尼松每日2030mg;短期使用；同時要給予足量、有效的抗結(jié)核藥物治療，以防結(jié)核病擴散。 189. 答

31、案：十二指腸潰瘍并上消化道大出血可能性最大。依據(jù)：男性青年、司機，是消化性潰瘍多發(fā)人群。慢性周期性節(jié)律性上腹痛伴反酸噯氣。上腹痛節(jié)律表現(xiàn)為：（疼痛進食緩解）饑餓明顯。嘔血、黑便為上消化道出血特征性表現(xiàn)。血壓偏低。 190. 答案：（1）一般處理：臥床取平臥位，保持安靜。密切觀察病情（t、p、r、bp精神狀態(tài)，周圍循環(huán)情況，嘔吐次數(shù)性狀，大便情況，定期查血象等）。保持呼吸道通暢。暫禁食，嘔血停止后流質(zhì)飲食，以后根據(jù)病情好轉(zhuǎn)進半流食或普食。（2）補充血容量：立即輸液，準備輸血，維持血壓在1339、3kpa（10070mmhg）為宜。（3）止血。（4）嘔血控制后按消化性潰瘍常規(guī)治療。為確診最好作纖維

32、鏡檢查。 191. 答案：肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血可能性大。依據(jù)：肝炎病史。蜘蛛痣，腹水征（），肝未觸及，脾大。嘔血。白蛋白降低，球蛋白增高，hbsag（）。 192. 答案：出血的直接表現(xiàn)：嘔血和（或）黑便。因失血而產(chǎn)生的全身表現(xiàn)：血容量不足，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，發(fā)熱，血尿素氮升高等。原發(fā)病的表現(xiàn)。2008-3-30 14:21回復嘉應學院醫(yī)學院0位粉絲7樓171. 答案：（1）按肝癌大體形態(tài)可分為四類：塊狀型。癌塊直徑在310cm，超過10cm為巨塊型。結(jié)節(jié)型。結(jié)節(jié)最大直徑不超過5cm。彌漫型。癌結(jié)節(jié)細小彌漫分布于全肝，此型少見。小癌型。單個癌腫結(jié)節(jié)直徑3cm，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和

33、3cm，患者無癥狀但血清afp。（2）轉(zhuǎn)移途徑有：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早，也最多見。血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移常見，也可轉(zhuǎn)移至腎上腺、骨、腎、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移。以局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移。少見，可種植于腹膜，形成血性腹水。 172. 答案：常用的有：b型超聲?？娠@示直徑2 cm以上的腫瘤。ct可顯示2cm的腫瘤。選擇性肝動脈造影。能顯示直徑1cm以上的腫瘤。數(shù)字減影肝動脈造影。可清楚顯示直徑1.5cm的小肝癌。放射性核素掃描，可顯示35cm的腫瘤、囊腫等。核磁共振顯像。能清楚顯示癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可發(fā)現(xiàn)子瘤和癌栓。 173. 答案：（1）診斷：原發(fā)性肝癌期。

34、主要依據(jù)：病史?；颊哂?0年前曾患乙型肝炎病史，且hbsag陽性不消失?；颊邽橹心甏鸢福耗行?，為肝癌高發(fā)年齡。癥狀體征：右上腹疼痛，腹脹，腹瀉，胃納減退及肝脾腫大等。實驗室檢查：afp400l，b超發(fā)現(xiàn)肝右葉有一直徑3.5cm低回聲團塊狀圖像改變。（2）應鑒別診斷的疾病有：肝炎：活動性肝炎轉(zhuǎn)氨酶應高，afp亦可升高，二者呈同步或平行升高，本病便afp升高不伴轉(zhuǎn)氨酶平行升高，且b超有占位性病變。肝硬化：肝癌并發(fā)肝硬化者，常很難鑒別，但本病例發(fā)病前無肝硬化癥狀體征，肝硬化afp雖可升高，但常為一過性，且病情進展緩慢，afp動態(tài)觀察無不斷增高，b超無肝硬化圖象。繼發(fā)性肝癌：常繼發(fā)于其它癌腫經(jīng)血轉(zhuǎn)移至

35、肝所致，本病便發(fā)病前無其它癌腫的任何臨床表現(xiàn)，繼發(fā)性肝癌afp大多呈陰性。肝膿腫：右上腹緊張，觸痛明顯，胸腹壁常有水腫，白細胞增高，感染中毒癥狀，b超可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有液狀暗區(qū)，本病例則無上述表現(xiàn)。2008-3-30 14:22回復嘉應學院醫(yī)學院0位粉絲8樓174. 答案：原發(fā)性肝癌須與下列疾病相鑒別：肝硬化、肝炎?？捎衋fp升高，但與轉(zhuǎn)氨酶升高同步，而肝癌afp持續(xù)上升與轉(zhuǎn)氨酶下降呈二曲線分離現(xiàn)象。肝硬化病情進展緩慢，無進行性肝腫大，afp升高常為一過性。繼發(fā)性肝癌。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，發(fā)展緩慢，癥狀輕，afp多呈陰性，有原發(fā)癌可查，確診可用病理檢查。肝膿腫，一般肝膿腫表現(xiàn)平滑，無結(jié)節(jié)，

36、觸痛明顯，胸腹壁常有水腫，右上腹肌緊張，白細胞數(shù)上升，鑒別困難者可作診斷性穿刺。其它少見肝良性腫瘤。如血管瘤，多囊肝等可借助b超、核素血池掃描助診。鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤，如腎、胃、胰等處的腫瘤。超聲檢查有助鑒別，必要時可行剖腹探查。 175. 答案：（1）最可能的診斷是原發(fā)性肝癌。其依據(jù)有：50歲患者。主要癥狀為上腹持續(xù)隱痛，繼有發(fā)熱、納差、腹脹、眼黃、抗感染治療無效。肝臟進行性腫大，質(zhì)硬，表面不平。鞏膜黃染，有腹水，脾臟不大。腹水為血性，培養(yǎng)無細菌生長。（2）為確診可做如下檢查：肝功。b超或ct等影像學檢查。檢測afp、afp變異體、r-gt等肝癌血清標志物。必要時可行有穿刺（b超引導下）或腹

37、腔鏡檢查及活檢。 176. 答案：（1）診斷：急性腫型胰腺炎。主要依據(jù)：28歲女性，既往體健，突然發(fā)作的左上腹部疼痛伴惡心嘔吐。病史：有進食過多脂肪食物史。血清淀粉酶1200蘇氏單位，大大超過診斷標準（500u。（2）處理原則：抑制胰腺分泌：短暫禁食；抑制胰腺分泌的藥物，酌情使用胰酶抑制劑。解痙鎮(zhèn)痛。酌情使用抗生素。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。對癥支持治療。 177. 答案：（1）局部并發(fā)癥主要是胰腺膿腫和假性囊腫。前者是胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)細菌感染形成。后者呈胰腺壞死組織或膿腫內(nèi)容物，由胰管排出形成。（2）全身并發(fā)癥：敗血癥。急性胰腺炎可在繼發(fā)腹腔細菌感染的基礎(chǔ)上發(fā)生敗血癥。糖尿病。如胰

38、腺組織壞死過多，胰島素分泌不足可糖尿病。胰性腦病。高胰酶血癥可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂，出現(xiàn)意識障礙、譫妄、昏迷等。彌散性血管內(nèi)凝血。炎性壞死組織具有組織凝血活酶作用，促發(fā)外源性凝血傾向。多功能衰竭。如出現(xiàn)急性腎功能衰竭、心力衰竭與急性呼吸窘迫綜合癥等。 178. 答案：（1）抑制胰腺爭泌：輕型水腫型可短期禁食，如轉(zhuǎn)好后給予流質(zhì)飲食。病重者應胃腸減壓。應用抗膽堿能藥。可口服或肌注阿托品、普魯本辛等。組織胺h2受體拮抗劑，如靜滴甲氰咪胍。也可應用已酰唑胺和5氟尿嘧啶減經(jīng)腺分泌。（2）解痙鎮(zhèn)痛。劇痛可使胰腺分泌增加，引起或加重休克，故應解痙止痛，常用哌替啶、異丙嗪疾病所致者及出血壞死型者應使用廣譜抗

39、生素，如慶大毒素、氨芐青霉素，頭孢菌素待。（4）抗休克及糾正水、電解質(zhì)紊亂。應根據(jù)病情補充液體及電解質(zhì)，如補鈣糾正低血鈣待，休克者應及時補足血容量，必要時可用血管活性藥物。伴酸中毒者應以堿性藥物糾正。（5）應用胰酶抑制劑。出血壞死型胰腺炎的早期即應以抑肽酶等靜滴。（6）治療并發(fā)癥。如急性呼吸衰竭行氣管切開、人工呼吸，糖尿病使用胰島素等。（7）手術(shù)治療，經(jīng)以上治療無效，病情加重可行手術(shù)治療，如膿腫引流解除膽道梗阻等。 179. 答案：結(jié)核性腹膜炎可能性大。依據(jù)：青年女性。有結(jié)核病史。慢性病程。有結(jié)核中毒癥狀：低熱，盜汗，乏力，貧血，消瘦。有腹痛、腹瀉便秘交替等腹部癥狀。腹部壓痛，腹壁揉面感，有移

40、動性濁音。 180. 、答案：（1）血象檢查：了解貧血程度及白細胞總數(shù)分類情況，如白細胞總數(shù)正常分類淋巴單核細胞偏高，符合一般結(jié)核性腹膜炎血象改變，有輔助診斷意義，（2）血沉檢查：如血沉增快，有輔助診斷意義，并提示結(jié)核活動。（3）腹水常規(guī)、生化、細菌（涂片、培養(yǎng)、動物接種）檢查如有結(jié)核病征像成鈣化影等，有輔助診斷意義。（5）各項檢查如仍不能確診，可考慮腹腔鏡檢查，必要時作活檢，有確診意義。2008-3-30 14:22回復嘉應學院醫(yī)學院0位粉絲9樓160. 答案：（1）初步診斷為胃癌，其依據(jù)是：52歲男性。近期出現(xiàn)上腹脹痛。食欲不振伴黑便，體質(zhì)逐漸消瘦。隱血試驗持續(xù)陽性，鋇餐見龕影在胃腔輪廓線

41、內(nèi)。（2）應做胃鏡及病理活檢檢查以除外良性胃潰瘍，并確定胃癌的臨床分期及組織學分類，為進一步治療提供參考依據(jù)。 161. 答案：（1）最可能的診斷是失代償期肝硬化，門脈高壓性腹水。（2）可采取以下措施消除腹水：限制水、鈉攝入，每日氯化鈉攝入1.5g，水不超過1000毫升。增加水、鈉排除，可以聯(lián)合、交替、間歇使用利尿液，也可口服甘露醇導瀉。腹腔穿刺放液，大量腹水影響呼吸功能者可考慮腹腔刺放液20003000ml。如邊放腹水，邊補充白蛋白則可一次消除腹水。糾正有效血容量不足。如輸注血漿、白蛋白以提高血漿膠體滲透壓，擴充循環(huán)量，可增加利尿效果，促進腹水吸收。手術(shù)治療。如采用腹腔頸內(nèi)靜脈分流術(shù)，胸導管

42、頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)等。 162. 答案：肝腹水形成與下列因素有關(guān)：門靜脈壓增高導致毛細血管滲透性增加，組織液回吸收減少漏入腹腔；血漿膠體滲透降低，肝合成白蛋白功能減低。當血清白蛋白低于2530gl時血漿處滲入腹腔；肝淋巴液生成過多：肝靜脈血流受阻時肝竇淤血，血漿自肝竇滲透到竇旁間隙，產(chǎn)生大量肝淋巴液，超出胸導管輸送能力，淋巴液自肝包膜表面和肝淋巴管壁溢出，形成腹水；腎小球過濾率下降；一些體液物質(zhì)因素：因雌激素升高，繼發(fā)性醛固酮增多，抗利尿激素增多，心鈉素降低等促使鈉、水重吸收增加，形成腹水。 163. 答案：全身癥狀：消瘦，體重減輕，疲乏無力，皮膚干枯粗糙，水腫，多發(fā)性神經(jīng)性炎，肝病面容等。消化道癥狀：常有食欲不振，上腹飽脹不適，惡心，腹瀉。如出現(xiàn)黃疸，示預后不良。出血傾向及貧血：表現(xiàn)為牙齦及鼻粘膜出血，皮膚粘膜瘀點，女性月經(jīng)過多，胃腸道出血。貧血常因營養(yǎng)缺乏、失血和脾亢等因素引起。內(nèi)分泌失調(diào)：主要有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。男性常出現(xiàn)性欲減退，睪丸萎縮，毛發(fā)脫落，乳房發(fā)育，女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)和不育。此外還有蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌、皮膚色素沉著及水鈉潴留表現(xiàn)。 164. 答案：主要診斷依據(jù)有：有肝炎、長期酗酒、血吸蟲病等病史；有肝功能減退的臨床表現(xiàn)；、肝早期腫大，后期