冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)檢查PPT

1、冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)檢查,冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查的分類(lèi),間接影像檢查 冠狀動(dòng)脈造影 冠脈內(nèi)超聲檢查（IVUS） CT、MRI 直接影像檢查 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管鏡,冠狀動(dòng)脈造影設(shè)備,冠狀動(dòng)脈造影方式,非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部注射造影劑,冠狀動(dòng)脈造影方式,半選擇性冠脈造影：分別在左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)注射造影劑,冠狀動(dòng)脈造影方式,選擇性冠脈造影：分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動(dòng)脈并注射造影劑行血管造影。,冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-1-指導(dǎo)治療,擇期冠狀動(dòng)脈造影：穩(wěn)定性心絞痛、已平穩(wěn)的不穩(wěn)定心絞痛、梗塞后早期心絞痛等，可增加手術(shù)的安全性 急診冠狀動(dòng)脈造影：用于病情急、重，需盡快明確冠脈病變情況者，需熟練的冠脈造影技術(shù),冠

2、狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征急診冠狀動(dòng)脈造影,急性心肌梗塞： 擬行直接PTCA AMI并心源性休克 AMI靜脈溶栓失敗、胸痛持續(xù)不緩解 AMI靜脈溶栓后再閉塞或心梗后早期心絞痛 AMI并室間隔穿孔或乳頭肌斷裂需急診手術(shù)者 不穩(wěn)定心絞痛：內(nèi)科保守治療無(wú)效,冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-2-明確診斷,不典型胸痛 上腹部癥狀，無(wú)消化系統(tǒng)體征、藥物治療無(wú)效 心絞痛樣癥狀，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及/或MIBI（-） Holter及/或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(+)，但無(wú)臨床癥狀 ECG有非特異性ST改變或 T 波異常，需除外冠心病 成功復(fù)蘇的卒死患者 特殊職業(yè)需除外冠心病,冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-3 -尋找病因及重大手術(shù)前排除冠心病,原因未明的心臟擴(kuò)

3、大、心功能不全、心律失常 風(fēng)心、老年退行性心臟病、先天性心臟病等心臟疾病或其他非心血管疾病、腫瘤或腹部大手術(shù)前需排除冠心病,冠狀動(dòng)脈造影的禁忌征（1）,不明原因的發(fā)熱、尚未控制的感染 嚴(yán)重肝、腎功能障礙 嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂 腫瘤等疾病的終末期 嚴(yán)重出血性疾病或有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血 造影劑過(guò)敏,冠狀動(dòng)脈造影的禁忌征（2）,腦血管意外急性期 洋地黃中毒 急性腎功能衰竭 慢性心力衰竭失代償期 嚴(yán)重凝血性疾病 活動(dòng)性心內(nèi)膜炎,增加冠脈造影危險(xiǎn)性的因素（1）,年齡 70 歲 復(fù)雜先天性心臟病 嚴(yán)重肥胖癥 全身衰竭或惡液質(zhì) 未控制的糖耐量異常 低氧血癥 嚴(yán)重慢性阻塞性肺病 腎功能不全SCr 1.5 mg/d

4、l,增加冠脈造影危險(xiǎn)性的因素（2）,冠狀動(dòng)脈三支血管病變 冠狀動(dòng)脈左主干病變 心功能VI級(jí) 嚴(yán)重二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變或機(jī)械瓣置換術(shù)后 LVEF 25 mm Hg,增加冠脈造影危險(xiǎn)性的因素（3）,抗凝或出血性疾病 未控制的高血壓 嚴(yán)重外周血管疾病 近期腦卒中病史 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備,詳細(xì)了解病情，做出初步的臨床診斷 必要的術(shù)前檢查 心電圖，超聲心動(dòng)圖，Holter，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，LVEF，感染篩查 血生化（肝腎功能及電解質(zhì)），血常規(guī) 詳細(xì)了解過(guò)敏史 檢查動(dòng)脈搏動(dòng)情況,冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備,向患者及家屬做解釋工作，簽手術(shù)同意書(shū) 備皮 術(shù)前3-4小時(shí)禁食，禁水 常規(guī)口服藥酌情給予 碘過(guò)敏

5、試驗(yàn),術(shù)前常規(guī)用藥,抗血小板藥物：阿司匹林 （ 抵克利得） 抗心絞痛藥物：硝酸酯類(lèi) 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 鎮(zhèn)靜劑 抗過(guò)敏藥,冠狀動(dòng)脈造影的血管徑路,股動(dòng)脈穿刺 橈動(dòng)脈穿刺/切開(kāi) 肘動(dòng)脈穿刺/切開(kāi),股動(dòng)脈解剖和穿刺,橈動(dòng)脈穿刺,Judkins冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管,Amplatz冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管,各種冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管,左冠狀動(dòng)脈插管,冠脈造影的投照體位,要求能清楚地暴露冠狀動(dòng)脈的主支和分支血管的全貌及血管開(kāi)口處的情況 左冠造影體位： 左前斜+足、左前斜+頭、右前斜+頭、 右前斜+足、前后位+頭/足、左側(cè)位 右冠造影體位： 左前斜、右前斜、左前斜+頭、左側(cè)位,左冠造影體位LAO50Caud30,左冠造影

6、體位LAO50Cran30,左冠造影體位-RAO30Cran30,左冠造影體位RAO30Caud30,左冠造影體位AP Cran30,左冠造影體位AP Caud30,左冠造影體位Left Latetal,右冠造影體位LAO50,右冠造影體位RAO30,右冠造影體位Left Lateral,右冠造影體位LAO25Cran30,冠脈造影術(shù)中處理,鎮(zhèn)靜藥及抗過(guò)敏藥 肝素 如患者發(fā)生心絞痛或懷疑冠脈痙攣應(yīng)給予冠脈內(nèi)硝酸甘油50 -300g, 或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油10-20g/min 心動(dòng)過(guò)緩或迷走神經(jīng)亢進(jìn)時(shí)可酌情予阿托品 臨時(shí)起搏器的使用,冠脈造影術(shù)后處理,拔除動(dòng)脈鞘管，局部壓迫止血 穿刺股動(dòng)脈者，

7、穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，沙袋加壓 橈動(dòng)脈穿刺者，腕關(guān)節(jié)制動(dòng) 注意血壓、心律、心率、有無(wú)過(guò)敏反應(yīng) 檢查穿刺部位有無(wú)出血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 囑患者多飲水，進(jìn)食易消化食物 特殊情況酌情處理：如左主干病變等,冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及處理,心律失常：早搏、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)室速及室顫 心絞痛發(fā)作 心肌梗塞：原因?yàn)榀d攣、栓塞及內(nèi)膜撕裂 栓塞：血栓或氣栓等 血腫及出血、外周動(dòng)脈損傷、腎功障礙 死亡,造影劑反應(yīng),皮膚反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、肌肉抽搐等 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、哮喘、咳嗽、喉頭水腫痙攣等 胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐 泌尿系統(tǒng)：腰痛、少/無(wú)尿、血尿、蛋白尿、腎衰 心血管系統(tǒng)：各種心律失常、低血壓、急性肺水

8、腫、過(guò)敏性休克、心臟驟停,冠狀動(dòng)脈的解剖,左冠狀動(dòng)脈,左主干,前降支 回旋支,對(duì)角支,前間隔支,鈍緣支,左房支,右冠狀動(dòng)脈,圓錐支,竇房結(jié)動(dòng)脈,右室支,銳緣支,后降支,左室后側(cè)支,后間隔支,房室結(jié)動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類(lèi)型,根據(jù)后降支及左室后側(cè)支的歸屬來(lái)決定 右優(yōu)勢(shì)型：后降支及左室后側(cè)支由右冠脈發(fā)出 左優(yōu)勢(shì)型：后降支及左室后側(cè)支由左冠脈發(fā)出 均衡型：由右冠脈發(fā)出后降支，回旋支發(fā)出左室 后側(cè)支，有時(shí)回旋支也同時(shí)發(fā)出并行的副后降支,冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系,左主干：左心室及室間隔大部分 前降支：室間隔，左室游離壁，心尖 對(duì)角支：左室前壁及前側(cè)壁 前間隔支：室間隔前上 2/3 左回旋支：左室側(cè)壁和后壁

9、鈍緣支：左室側(cè)壁和后壁 竇房結(jié)動(dòng)脈或左房支：左房和/或竇房結(jié) 后降支：后室間隔及下壁,冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系,右冠狀動(dòng)脈：右室壁,室間隔后下1/3,左室下壁、后壁 圓錐支：右室前/左上部，肺動(dòng)脈圓錐 竇房結(jié)動(dòng)脈：竇房結(jié) 右室支：右室前壁 銳緣支：右室外側(cè)壁 房室結(jié)支：房室結(jié) 后降支：左右室后壁，后室間隔 左室后側(cè)支：左室下壁,冠狀動(dòng)脈各型病變的造影特征,冠狀動(dòng)脈各型病變的造影特征,冠狀動(dòng)脈各型病變的造影特征,不同體位對(duì)病變的暴露結(jié)果,RCA開(kāi)口變異,冠狀動(dòng)脈心室瘺,冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺,LM起源于肺動(dòng)脈,RCA閉塞性病變,LCX遠(yuǎn)段A型病變,1型分叉病變,2型分叉病變,3型分叉病變,4型分叉病變

10、,4a型分叉病變,4a型分叉病變,4b型分叉病變,Y形及T形分叉病變,開(kāi)口病變,彌漫病變,潰瘍形成,彎曲血管病變,冠狀動(dòng)脈痙攣,冠脈內(nèi)血栓形成,原發(fā)撕裂,動(dòng)脈瘤形成,靜脈橋血管病變,異常擴(kuò)張,側(cè)枝循環(huán)的方式及分級(jí),同側(cè)側(cè)枝循環(huán) LAD-LCX 對(duì)側(cè)側(cè)枝循環(huán) LAD LCX 雙側(cè)側(cè)枝循環(huán) 橋側(cè)枝,0級(jí)：無(wú)側(cè)枝循環(huán) I級(jí)：極少量的側(cè)枝循環(huán) 僅分支顯影,主支未顯影 II級(jí)：受血血管的主干和分支均顯影，但顯影密度低于供血血管 III級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管顯影密度與供血血管相同,RCA,側(cè)枝循環(huán),側(cè)枝循環(huán),側(cè)枝循環(huán),1級(jí)側(cè)枝循環(huán),2級(jí)側(cè)枝循環(huán),3級(jí)側(cè)枝循環(huán),橋側(cè)枝形成,冠狀動(dòng)脈造影的局限性,狹窄程度的判定：

11、問(wèn)題的由來(lái)：造影狹窄不重而有典型勞 力型心絞痛，造影結(jié)果與病理解剖不一致 原因：主觀性、正常參考血管段的確定 鈣化、撕裂、血栓的判定 介入治療效果的判定,冠脈造影判斷狹窄程度的誤差,5,冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查,導(dǎo)管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZ monorail或over-the-wire系統(tǒng)，有/無(wú)鞘 檢查方法 安全性：冠脈痙攣、 一過(guò)性缺血,IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)冠脈造影未能顯示的斑塊,IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)特殊部位（LM、血管開(kāi)口）病變 鑒別斑塊形態(tài) 測(cè)量血管真實(shí)直徑 精確判斷造影臨界病變的程度 心臟移植術(shù)后冠脈病變的發(fā)現(xiàn),斑塊形態(tài),識(shí)別鈣化病變,血管及

12、斑塊的測(cè)量,IVUS在介入治療中的應(yīng)用,精確判斷血管直徑、病變范圍 判斷病變特征指導(dǎo)器械選擇 評(píng)估臨界病變的嚴(yán)重程度 了解治療后管腔增大的機(jī)制 指導(dǎo)支架置入和斑塊消融 發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄,內(nèi)膜撕裂的IVUS表現(xiàn),指導(dǎo)支架置入,IVUS的優(yōu)點(diǎn),精確的定量分析 管腔直徑、參考血管段直徑、截面積 判斷斑塊特征 偏心、同心 軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊、鈣化深度 撕裂的長(zhǎng)度、管腔受壓程度,IVUS的局限性,圖象偽差 對(duì)血栓的判斷不可靠 相似的超聲圖象不等于相同的組織學(xué)改變 費(fèi)用問(wèn)題,冠狀動(dòng)脈的CT掃描檢查,常規(guī)CT掃描：掃描速度 23秒 超高速CT：掃描速度 50100毫秒 單支病變鈣化檢出率 95% 多支病變鈣化檢出率接近 100% 未發(fā)現(xiàn)鈣化的冠心病人僅 2%,冠脈CT掃描的應(yīng)用,冠脈造影前的篩查手段 冠狀動(dòng)脈旁路移