第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥課件

1、第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,Xxx部門 X年X月X日,胎糞吸入綜合征,陜中二附院新生兒科,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,熟悉其病因和病理生理、輔助檢查,了解胎糞吸入綜合癥的預(yù)防,掌握其臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則,教 學(xué) 要 求,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,足月兒胎齡41周，體重3500g,因胎心減慢，曾降至100次/分，羊水度污染，行剖宮產(chǎn)，生后5分鐘Apgar評(píng)分3分，復(fù)蘇后送新生兒病房，患兒呼吸急促，有三凹征，經(jīng)皮氧飽和度在80左右，血?dú)夥治鯬aCO285mmHg。 胸片顯示： 問題：該患兒最可能的診斷是什么？,臨床病例,“臟 肺”,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,什么是胎糞吸入綜合癥？,（meconium as

2、piration syndrome，MAS） 是由胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入混有胎糞的羊水，而導(dǎo)致以呼吸道機(jī)械性阻塞及化學(xué)性炎 癥為主要病理特征，以生后出現(xiàn)呼吸窘迫為 主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 多見于足月兒或過期產(chǎn)兒。,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,病因和病理生理,胎糞吸入 不均勻氣道阻塞 化學(xué)性炎癥及PS 肺動(dòng)脈高壓,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,胎兒喘息樣呼吸,迷走神經(jīng)興奮,腸壁缺血痙攣 腸蠕動(dòng)增快 肛門括約肌松弛,或胎兒娩出建立 有效呼吸后,將胎便吸入肺內(nèi),1.胎糞吸入,胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中缺氧,腸道及皮膚血流量,排出胎便,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,肺不張,小氣道被較大 顆粒完全阻塞,遠(yuǎn)端肺泡內(nèi)氣體吸收,2

3、.不均勻氣道阻塞,胎糞機(jī)械性阻塞呼吸道,肺泡通氣/血流 肺內(nèi)分流,低氧血癥,小氣道被粘稠的 顆粒不完全阻塞,肺氣腫,形成“活瓣”,肺泡通氣量,CO2潴留,肺泡 破裂,肺氣漏,正常肺泡,小氣道無 胎糞阻塞,肺泡通換氣功能均代償性,肺不張、肺氣腫、正常肺泡同時(shí)存在,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,有 利 于 細(xì) 菌 生 長(zhǎng),化學(xué)性炎癥 間質(zhì)性肺水腫,使PS滅活,3.化學(xué)性炎癥及PS滅活,胎糞吸入,12-24小時(shí),加重肺泡的通換氣功能障礙,肺順應(yīng)性 肺泡萎陷,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,肺小動(dòng)脈痙攣、 血管平滑肌肥厚,4.肺動(dòng)脈高壓,肺不張、肺氣腫、化學(xué)性炎癥、PS滅活,缺氧、混合性酸中毒 ,右心壓力,肺動(dòng)脈阻

4、力,卵圓孔水平 右向左分流,肺動(dòng)脈壓力,導(dǎo)管水平 右向左分流,新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,1.吸入混有胎糞的羊水診斷的必備條件,臨床表現(xiàn),分娩時(shí)可見羊水混有胎糞 患兒皮膚/頭發(fā)/臍帶/指（趾）甲等被胎糞污染 口鼻腔吸引物中含有胎糞 氣管插管可見：聲門或氣管內(nèi)吸引物有胎糞,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),臨床表現(xiàn),癥狀： 早期-呼吸道梗阻 之后-呼吸窘迫: 呼吸急促（R60次/分）、青紫、 鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征、呻吟,體征： 視診-胸廓前后徑增加（桶狀胸） 聽診-雙肺鼾音或粗濕羅音，之后中細(xì)啰音 氣胸發(fā)生時(shí)：呼吸困難、青紫突然加重， 呼吸音明顯減弱 。,

5、第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,3.PPHN1/3MAS可并發(fā),臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)：持續(xù)而嚴(yán)重的青紫 當(dāng)FiO20.6，發(fā)紺仍不能緩解； 哭鬧、食乳或躁動(dòng)時(shí)發(fā)紺加重； 發(fā)紺程度與肺部體征不平行（發(fā)紺重，體征輕）； 部分患兒在胸骨左緣第2肋間可聞及收縮期雜音 嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和心力衰竭,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,青紫,鑒別試驗(yàn)1,高氧試驗(yàn)：吸入純氧15分鐘 如動(dòng)脈氧分壓（PaO2）或經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2） 較前明顯增加，提示為肺實(shí)質(zhì)病變； PPHN和青紫型先心病則無明顯增加。,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,青紫,鑒別試驗(yàn)2,動(dòng)脈導(dǎo)管前、后血氧差異試驗(yàn)： 若動(dòng)脈導(dǎo)管前、后PaO2差值2kPa（15mmHg）

6、 或TcSO2差值4%，表明動(dòng)脈導(dǎo)管水平有右至左分流； 若無差值也不能除外PPHN（有卵圓孔水平右至左分流）,1毫米汞柱=0.133千帕，7.5毫米汞柱=1千帕； 換算口訣：千帕換算成毫米汞柱，乘30除以4； 毫米汞柱換算成千帕，乘4除以30。,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,正常循環(huán),左鎖骨下,左頸總,頭臂干,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,青紫,鑒別試驗(yàn)3,高氧-高通氣試驗(yàn)： 經(jīng)氣管插管純氧氣囊正壓通氣， 頻率6080次/分， 通氣1015分鐘。 使PaCO2和血pH值（過度通氣血液偏堿） 若PaO2升高4kPa（30mmHg） 或TcSO2升高8， 則提示PPHN存在。,第七節(jié)

7、胎糞吸入綜合癥,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,4.并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),紅細(xì)胞增多癥 低血糖 低鈣血癥 HIE 多器官功能障礙 肺出血等,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,1.實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)猓簆H、PaO2、PaCO2 血常規(guī)：RBC、HCT0.65 血生化：血糖 、血鈣 血凝 細(xì)菌血培養(yǎng)：氣管內(nèi)吸引物、血液,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,2.X線檢查,輔助檢查,生后1224小時(shí)表現(xiàn)明顯； 兩肺透亮度增強(qiáng)伴有節(jié)段性或小葉肺不張； 也可僅有彌漫性浸潤(rùn)影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等； 部分MAS患兒胸片改變不與臨床表現(xiàn)成正比。,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,半月后隨訪,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,3

8、.超聲波檢查有助于PPHN的診斷,輔助檢查,評(píng)估和監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈的壓力 動(dòng)脈導(dǎo)管或卵圓孔水平的右向左分流 三尖瓣反流征象,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,1.促進(jìn)氣管內(nèi)胎糞排出,治 療,胎 糞 吸 引 管,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,2.對(duì)癥治療,治 療,氧療 機(jī)械通氣治療 糾正酸中毒 維持正常循環(huán) 其他,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,（1）氧療,指征：當(dāng)PaO250mmHg或TcSO290%時(shí) 依據(jù)患兒缺氧程度選用氧療方式 目標(biāo)：維持PaO2 5080mmHg或TcSO2 9095,鼻導(dǎo)管,面 罩,頭 罩,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,（2）機(jī)械通氣,機(jī)械通氣指征：詳見第八節(jié) 注意事項(xiàng)： 較高的

9、PIP，足夠的Te，以免CO2潴留 以下情況盡早使用高頻通氣： a.常頻呼吸機(jī)治療無效 b.有肺氣漏：氣胸、間質(zhì)性肺氣腫,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,雙側(cè)少量氣胸：肺野透亮度增高；深竇征； 心緣和膈面異常清晰,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,肺間質(zhì)積氣（PIE）伴右側(cè)氣胸,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,（3）糾正酸中毒,糾正呼吸性酸中毒： 清理呼吸道，保持氣道通暢，必要時(shí)正壓通氣。 糾正代謝性酸中毒： 糾正缺氧； 改善循環(huán)； 當(dāng)嚴(yán)重酸中毒時(shí)：血?dú)鈖H7.20，BE為-6-10 在保證通氣的前提下酌情使用堿性藥物。 5%碳酸氫鈉ml數(shù)=BE負(fù)值0.5 體重（kg） 先給1/2預(yù)計(jì)量，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量,第七節(jié) 胎

10、糞吸入綜合癥,（4）維持正常循環(huán),指征： 出現(xiàn)休克表現(xiàn)時(shí)低體溫、蒼白、低血壓等 擴(kuò)容藥物： 生理鹽水；血漿；全血；白蛋白 劑量： 10ml/kg,30-60分鐘內(nèi)快速靜滴 注意事項(xiàng)： 擴(kuò)容后靜脈滴注多巴胺和/或多巴酚丁胺,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,（5）其他,限制液體入量：嚴(yán)重者伴腦水腫，肺水腫或心衰 抗生素：根據(jù)血、氣管內(nèi)吸引物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素； 肺表面活性物質(zhì)： PS聯(lián)合高頻通氣、NO吸入效果更佳 肺氣漏治療 其他：保溫、鎮(zhèn)靜，滿足熱卡需要，維持血糖和血清離子正常。,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,3. PPHN治療,治 療,堿化血液 血管擴(kuò)張劑：西地那非 一氧化氮吸入 高頻震蕩通氣 其

11、他,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,（1）堿化血液,使用呼吸機(jī)進(jìn)行高通氣 血液偏堿： 過去主張：pH值7.457.55，PaCO2 2535 mmHg，PaO2 80100mmHg或TcSO2 9698(呼吸性堿中毒) 作用：降低肺動(dòng)脈壓力 弊端：減少心搏量和腦血流量，增加早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì) 軟化的發(fā)生率 現(xiàn)在主張：pH值7.307.40，PaCO2 4050 mmHg，TcSO2 9095 靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉：降低肺動(dòng)脈壓力，目前不用,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,（2）西地那非,英文名：viagra，中文名：萬艾可/偉哥 西地那非是5-磷酸二酯酶抑制劑，最早作為治療心血管疾病的藥進(jìn)入臨床研究：西地那非釋放

12、NO舒張心血管平滑肌。但臨床研究顯示，西地那非對(duì)心血管的作用并不能達(dá)到預(yù)期效果。 1991年4月，西地那非的臨床研究宣告失敗，但受試者的一項(xiàng)副作用引起了研究人員的注意，研究人員展開了西地那非對(duì)陰莖海綿體平滑肌的作用研究，于1998年3月27日獲得美國聯(lián)邦食品和藥品管理局的上市許可，成為美國輝瑞公司名聲大噪的一個(gè)產(chǎn)品。,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,西地那非,可選擇性擴(kuò)張肺血管，用于臨床治療新生兒PPHN,第七節(jié) 胎糞吸入綜合癥,（3）NO吸入,NO是血管舒張因子，其局部作用： 使肺血管平滑肌舒張，肺血管阻力，肺循環(huán)血流，肺泡通氣/血流，迅速改善氧合 優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)脈血壓不受影響 聯(lián)合PS、高頻震蕩通氣效果更好,第七節(jié) 胎糞吸