多重耐藥菌科件PPT課件

1、,多重耐藥菌感染管理流程隔離預(yù)防措施,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,培訓(xùn)時(shí)間：2016年6月28日,主 講 人：寇華煒,醫(yī)院感染科培訓(xùn)課件,背景,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的核心條款。 提高我院多重耐藥菌感染防控水平。,醫(yī)院感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程查詢方法,定義及臨床常見(jiàn)類(lèi)型,定義 多重耐藥菌（MDRO）指對(duì)通常敏感的常用的類(lèi)或類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥（XDR）和全耐藥（PDR）。 臨床常見(jiàn)MDRO 有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（

2、MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）等。,MDRO感染的危險(xiǎn)因素,（）老年； （）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿 毒癥的患者，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和或化學(xué)治療的 腫瘤患者）； （）接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作； （）近期（內(nèi)）接受種及以上抗菌藥物治療； （）既往多次或長(zhǎng)期住院； （）既往有MDRO定植或感染史等。,耐藥菌醫(yī)院感染的危害,（）MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者； （）感染后住院時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間延長(zhǎng)； （）用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加； （）抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加； （）

3、成為傳播源。,耐藥細(xì)菌傳播機(jī)制,醫(yī)院內(nèi)MDRO 的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。 MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。 被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。 傳播途徑呈多種形式，其中: 接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑； 咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過(guò)飛沫傳播；,病例監(jiān)測(cè)-診斷,醫(yī)師：提高感染性疾病病原學(xué)標(biāo)本送檢率，盡早發(fā)現(xiàn)感染/定植病人，及時(shí)隔離，阻斷傳播。 “醫(yī)院感染病例報(bào)告制度”要求醫(yī)師對(duì)醫(yī)院感染病例盡量做出病原學(xué)診斷 “抗菌藥物合理使用制度”要求對(duì)感染性疾病患者治療性用藥前，送檢病原學(xué)標(biāo)本，有樣必采。 質(zhì)控點(diǎn) 醫(yī)院感染漏報(bào)率10%

4、 感染性疾病病原學(xué)標(biāo)本送檢率：特殊類(lèi)80%，限制類(lèi)50%,非限制類(lèi)30% 血液等無(wú)菌部位標(biāo)本比例：逐步提高,病例監(jiān)測(cè)-診斷,護(hù)士：根據(jù)各種病原學(xué)標(biāo)本采集和運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），正確的采集標(biāo)本，及時(shí)送檢 質(zhì)控點(diǎn) 標(biāo)本合格率 微生物室：提高檢驗(yàn)水平，提供及時(shí)準(zhǔn)確細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告 室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控 信息正在實(shí)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，HIS界面閃爍提示功能。 微生物室會(huì)在藥敏報(bào)告單上做多耐菌的提示。,通知,主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽(yáng)性患者（無(wú)論感染或定植）應(yīng)首先開(kāi)具隔離醫(yī)囑,單間隔離,隔離標(biāo)識(shí),適用于監(jiān)護(hù)室或單間隔離病房,普通病房隔離標(biāo)識(shí),隔離預(yù)防措施的實(shí)施,實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷M

5、DRO的傳播。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求做好接觸隔離。,MDRO感染定植患者安置,應(yīng)盡量單間安置MDRO感染定植患者。無(wú)單間時(shí)，可將相同MDRO感染定植患者安置在同一房間。 不應(yīng)將MDRO感染定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。 主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施。 隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，并有注意事項(xiàng)提示。,隔離預(yù)防措施,隔離房間診療用品應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用。 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。 當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞

6、便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，應(yīng)使用面部防護(hù)裝置、手套和隔離衣。,隔離措施的解除,MDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。,環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求加強(qiáng)MDRO感染定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。 遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。 感染定植MDRO患者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專(zhuān)用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、車(chē)床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在

7、每次使用后擦拭消毒。 擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。 MDRO感染定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出MDRO時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。,關(guān)注頻繁手接觸物體表面的去污染,工作服 電腦鍵盤(pán) 電話 水龍頭 門(mén)把手、儲(chǔ)物柜把手 床頭柜/床欄桿、枕頭/床單 呼吸機(jī)管口等 各種儀器的控制面板,熒光標(biāo)記法,環(huán)境清潔監(jiān)測(cè)（總計(jì)布點(diǎn)189個(gè)）,不同部門(mén)的職責(zé) 醫(yī)務(wù)：建立制度，貫徹抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，實(shí)施分級(jí)管理。 院感：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染信息發(fā)布，參與抗菌藥物應(yīng)用管理 微生

8、物：給臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性報(bào)告和當(dāng)前耐藥的趨勢(shì)分析，每季度或半年更新一次，以指導(dǎo)抗菌藥物處方。 藥劑：通過(guò)藥劑師的處方點(diǎn)評(píng)、統(tǒng)計(jì)等方法促使臨床醫(yī)生正確的使用抗菌藥物。,謹(jǐn)慎使用廣譜抗菌藥物 包括使用有效的抗生素來(lái)治療感染 使用窄效的抗生素 治療感染而非染污 避免不必要且過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用 限制廣譜性抗生素的使用等等。 嚴(yán)重的感染才采用降階療法 除非致病菌不明，或之前藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重感染時(shí)需要使用廣譜抗生素,臨床醫(yī)師,合理使用抗菌藥物,細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)是合理使用抗菌藥物的基礎(chǔ) 提高感染性疾病病原學(xué)標(biāo)本送檢率，促進(jìn)合理用藥 參考細(xì)菌室臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況統(tǒng)計(jì)分析資料，提高經(jīng)驗(yàn)性用藥

9、水平 質(zhì)控點(diǎn) 抗菌藥物使用率 抗菌藥物處方合格率,網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè),我院微生物室，每個(gè)月或半年向臨床醫(yī)生報(bào)告本機(jī)構(gòu)臨床分離主要細(xì)菌的分布情況，分析當(dāng)前主要抗菌藥物敏感率（耐藥率）變化趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物。,質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo),直接指標(biāo) 評(píng)價(jià)防控效果的直接指標(biāo)包括減少M(fèi)DRO感染病例數(shù)，降低MDRO感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因MDRO 感染的病死率等。 計(jì)算MDRO感染病例數(shù)時(shí)可以只包括感染病例數(shù)，也可以同時(shí)或分別計(jì)算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)。計(jì)算MDRO感染病死率時(shí)只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。 如果防控措施有效，上述指標(biāo)應(yīng)下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO檢出

10、率，檢出重要醫(yī)院感染MDRO數(shù)量等指標(biāo)。,質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo),間接指標(biāo) 評(píng)價(jià)MDRO感染防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性， MDRO主動(dòng)篩查依從性， 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)， 預(yù)防MDRO感染教育培訓(xùn)指標(biāo)， MDRO感染目標(biāo)監(jiān)控等。 這些指標(biāo)均從不同角度反映MDRO感染防控措施的落實(shí)情況，是反映MDRO感染防控效果的過(guò)程指標(biāo)。,綜合評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn),直接指標(biāo)與間接指標(biāo)相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)能較好地評(píng)價(jià)MDRO感染防控效果。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展對(duì)MDRO感染防控專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，并利用質(zhì)量工具，如 法等，檢查MDRO感染防控措施

11、的落實(shí)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高防控措施的依從性、科學(xué)性和有效性。,隔離預(yù)防措施,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念 認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施,1）手衛(wèi)生 接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、被污染的物品后，接觸病人前后，脫去手套后立即立即實(shí)施手衛(wèi)生。 2）個(gè)人防護(hù)用品的使用 手套：接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、被污染的物品，以及接觸病人的粘膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)該戴手套。 隔離衣或防護(hù)服：在診療護(hù)理操作過(guò)程中，預(yù)期自身皮膚或衣著可能受到病人血液

12、、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)，應(yīng)該穿隔離衣。 口罩，眼罩和面罩：在實(shí)施有可能導(dǎo)致病人血液、體液、分泌物飛濺、噴霧的操作時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行面部以及眼、口、鼻粘膜的防護(hù)。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施,3）污染的醫(yī)療設(shè)備 重復(fù)使用的醫(yī)療器械，器具和物品在應(yīng)用于另一患者前應(yīng)進(jìn)行正確的清潔、消毒或滅菌處理；清潔消毒醫(yī)療設(shè)備時(shí)，應(yīng)該戴手套，實(shí)施手衛(wèi)生，防止微生物污染周?chē)h(huán)境和其他人員。 4）環(huán)境治理 制定日常環(huán)境表面清潔、消毒措施，尤其是病區(qū)頻繁接觸的表面。 5）被服和衣物 妥善處理被服和衣物，防止微生物污染環(huán)境和他人。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施,6）防止銳器傷 不要回套針帽，必須回套時(shí)，采用單手技術(shù)；不要用手進(jìn)行彎曲、折

13、斷針頭的操作；用后的銳器，投入防刺破的利器盒。 7）病人復(fù)蘇 急救場(chǎng)所需要進(jìn)行復(fù)蘇操作時(shí)，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸囊（復(fù)蘇袋）或其他通氣裝置代替口對(duì)口人工呼吸方法。 8）病人安置 如果病人傳播病原體的危險(xiǎn)增加，不能保持適當(dāng)?shù)男l(wèi)生，有可能污染環(huán)境，或者病人受到感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，一旦感染后預(yù)后較差，應(yīng)優(yōu)先考慮安置在單人病房。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施,9）呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮節(jié) 指導(dǎo)有呼吸道癥狀的人打噴嚏或咳嗽時(shí)用紙巾等遮蓋口鼻，丟棄紙巾時(shí)防止污染，手被呼吸道分泌物污染之后要洗手；病人如果能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩，有條件的話，將其安置在1米以外的單獨(dú)空間。 10）安全注射 在使用注射針、代替注射針的套管和靜脈輸液系統(tǒng)時(shí)

14、，應(yīng)遵循安全注射標(biāo)準(zhǔn)的原則。 11）特殊腰椎穿刺的感染控制 導(dǎo)管插管和脊椎或硬膜下隙注射時(shí)，如脊髓X線攝影、腰椎穿刺、脊椎或硬腦膜麻醉，應(yīng)戴外科口罩。,安全注射,采用無(wú)菌操作技術(shù)，防止污染 即便是更換針頭，也不能用同一注射器給不同病人給藥 輸液系統(tǒng)只能用于1個(gè)病人，用后當(dāng)丟棄。注射器or針頭/套管針一旦進(jìn)入輸液系統(tǒng)，既認(rèn)為其已經(jīng)被污染 只要可能，靜脈給藥必須采用單劑包裝的藥瓶 不可從單劑包裝的藥瓶/安培給多個(gè)病人給藥，或者積攢剩余藥物以供后用 如果多劑包裝的藥瓶必須使用，每次進(jìn)入藥瓶的注射器or針頭/套管針都必須是滅菌的。 多劑包裝的藥瓶不得存放在治療區(qū)，必須儲(chǔ)存在制造商推薦的地方，無(wú)菌狀態(tài)遭

15、到破壞后必須丟棄 不可將瓶裝或袋裝的靜脈輸液共用于多個(gè)病人,隔離預(yù)防,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 用于處理所有的病人，不管他們的診斷和感染等級(jí) 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取額外的隔離措施，包括： 接觸傳播途徑 飛沫傳播途徑 空氣傳播途徑,接觸傳播的預(yù)防措施,如果必須將感染病人同非感染病人安置在同一病房，應(yīng)該遵循以下原則： 避免將易感病人和感染后預(yù)后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、有開(kāi)放性傷口的病人、預(yù)計(jì)住院時(shí)間長(zhǎng)的病人） 互相隔開(kāi)1.2米以上的距離，床單元之間拉上幕簾以最大限度的減小直接接觸 無(wú)論病房?jī)?nèi)感染病人多少，接觸病人前后更換防護(hù)服，進(jìn)行手衛(wèi)生處理,病人護(hù)理 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

16、的原則處理醫(yī)療護(hù)理設(shè)備 避免共用病人護(hù)理設(shè)備 非關(guān)鍵的醫(yī)療器械可以采用一次性的或病人專(zhuān)用 如無(wú)法避免共用設(shè)備、器械，在下一個(gè)病人使用前應(yīng)充分清洗和消毒,接觸傳播,接觸傳播,環(huán)境措施 優(yōu)先保證接觸隔離病人環(huán)境的清潔和消毒 每天至少要有1次 重點(diǎn)消毒緊鄰病人的，經(jīng)常接觸的環(huán)境表面和設(shè)備 床欄桿、床頭柜、床頭桌、衛(wèi)生間的洗臉盆、門(mén)把手,隔離期限 一般隔離至病人的癥狀體征消失,盡量限制病人轉(zhuǎn)運(yùn) 必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，病人感染或定植部位要進(jìn)行包裹、覆蓋 轉(zhuǎn)運(yùn)接觸隔離病人前，脫去防護(hù)用品并進(jìn)行手衛(wèi)生處理 在目的地穿著干凈的防護(hù)用品處理病人,接觸傳播,病人轉(zhuǎn)運(yùn),預(yù)防通過(guò)飛沫傳播的病源微生物 （顆粒 5um),飛沫傳播

17、,飛沫可由病人咳嗽，打噴嚏，講話，或氣管鏡操作等產(chǎn)生，病毒可以通過(guò)唾液傳播到人群周?chē)?，并引起感?咳嗽,噴嚏,如果可能，安排單人病房，如短缺，遵循以下原則 優(yōu)先安排咳嗽和痰多的病人到單人病房 安排相同感染或定植相同病原菌的病人在同一病房 如果必須將感染病人同非感染病人安置在同一病房，應(yīng)該遵循以下原則： 避免將易感病人和感染后預(yù)后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、預(yù)計(jì)住院時(shí)間長(zhǎng)的病人） 互相隔開(kāi)1.2米以上的距離，床單元之間拉上幕簾以最大限度的減小密切接觸 無(wú)論病房?jī)?nèi)感染病人多少，接觸病人前后更換防護(hù)用品，并進(jìn)行手衛(wèi)生處理,飛沫傳播的病人安置,飛沫傳播的個(gè)人防護(hù),進(jìn)入病房或病區(qū)戴外科

18、口罩 不推薦常規(guī)使用眼部保護(hù)裝備，除非有指征 SARS, Avian influenza or Pandemic influenza, MERS遵循最新的指南（CDC、衛(wèi)計(jì)委）,飛沫傳播的病人轉(zhuǎn)運(yùn),限制病人轉(zhuǎn)運(yùn)，除非有醫(yī)療必要 如果病人轉(zhuǎn)運(yùn)是必要的，條件允許的話戴外科口罩 如果病人戴外科口罩，轉(zhuǎn)運(yùn)人員可以不戴 病人癥狀、體征消失后就可以解除隔離,預(yù)防通過(guò)空氣微粒核傳播的微生物病原體（微粒直徑 5um） 可在空氣中停留較長(zhǎng)時(shí)間 可通過(guò)空氣流動(dòng)在一個(gè)空間和一段距離里播散,空氣傳播預(yù)防,病人安置 將需要空氣隔離的病人安置在空氣傳播感染的隔離病房（AIIR） 每小時(shí)6或12次換氣 將空氣直接排至室外；如果循環(huán)使用，必須使用高效粒子濾過(guò)器（HEPA）處理 每日使用肉眼可見(jiàn)的方法檢查負(fù)壓通氣，不管氣壓計(jì)如何顯示 沒(méi)有人員進(jìn)出時(shí)保持房間關(guān)閉,空氣傳播的預(yù)防預(yù)防措施,空氣傳播的預(yù)防措施,如無(wú)AIIR，將病人轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在發(fā)生了空氣傳播疾病的爆發(fā)流行或暴露，大規(guī)模病人需要空氣隔離的情況下 安置病人前，咨詢?cè)焊袑?zhuān)業(yè)人員，確定不符合AIIR 標(biāo)準(zhǔn)的替代病房的安全性 那些被認(rèn)為患有相同微生物感染的患者可以住在