下肢深靜脈血栓護(hù)理查房

1、.,1,下肢深靜脈血栓的護(hù)理查房,.,2,靜脈血栓形成是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點(diǎn)為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠(yuǎn)端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。本病在年齡和性別上無(wú)特異性。手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓形成的發(fā)病率為27.8。下肢靜脈血栓形成61.2，下腔靜脈血栓形成14.3，兩者共占75.5；上腔靜脈血栓形成204，上肢靜脈血栓形成4.1。其中并發(fā)肺栓塞2。 。,疾病概述,.,3,患者：袁玉國(guó) 主訴：突發(fā)左下肢腫脹15天 現(xiàn)病史：患者15天前無(wú)誘因出現(xiàn)左下肢腫脹

2、，開(kāi)始為左髂部，后出現(xiàn)整個(gè)下肢，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)皮膚發(fā)紅、紫紺，無(wú)畏寒，站立及行走時(shí)腫脹加重，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)活動(dòng)障礙，無(wú)肢體麻木，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，在兗礦總醫(yī)院B超提示：左下肢深靜脈血栓形成。并在兗礦總醫(yī)院給予臥床休息及輸液治療（具體藥物及劑量不詳），患者經(jīng)過(guò)治療后左下肢腫脹無(wú)明顯減輕，今為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診以“左下肢深靜脈血栓形成”收入院。 既往史：患者一個(gè)月前行腎囊腫切除術(shù)，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史。否認(rèn)有高血壓、糖尿病、心臟病史。否認(rèn)有重大外傷史，否認(rèn)有輸血史。否認(rèn)有食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?病史匯報(bào),.,4,專(zhuān)科檢查:雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞

3、及干濕性啰音。左側(cè)全下肢腫脹明顯，髂窩、股三角壓痛，小腿及腘窩壓痛，Homans征陽(yáng)性，皮溫較對(duì)側(cè)稍高，左下肢感覺(jué)、活動(dòng)尚可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，小腿及足背無(wú)青紫，末梢循環(huán)可。 輔助檢查：下肢靜脈B超顯示：左下肢靜脈血栓形成 初步診斷：1.左下肢深靜脈血栓形成 2.右腎囊腫切除術(shù)后,病人的檢查情況：,.,5,1.手術(shù)中脊髓麻醉及全身麻醉導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張，靜脈流速減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成 2.靜脈壁的損傷 化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，可導(dǎo)致靜脈炎和靜脈

4、血栓的形成 機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片均可產(chǎn)生靜脈血栓形成 感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥静≡钜穑^為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎 3血液高凝狀態(tài) 這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大手術(shù)引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性，大劑量使用止血藥物，也可使血液處于高凝狀態(tài),病因,.,6,血液滯緩促進(jìn)了血小板向血管壁的黏附、聚集和釋放而有助于血栓形成，在解剖上，左側(cè)髂靜脈在左髂動(dòng)脈之后，致左髂靜脈易受壓迫，使左下肢深靜脈更易患病。靜脈壁的損傷則包括機(jī)

5、械性、化學(xué)性(靜脈注射)、感染性和自身免疫疾病性等損傷。至于血液高凝狀態(tài)則涉及感染、腫瘤、口服避孕藥物、抗凝血酶活性降低、C蛋白和S蛋白異常和高磷脂血癥等,發(fā)病機(jī)制,.,7,靜脈血栓可分為三種類(lèi)型： 紅血栓或凝固血栓組成比較均勻血小板和白細(xì)胞散在分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi); 白血栓包括纖維素成層的血小板和白細(xì)胞只有極少的紅細(xì)胞; 混合血栓最常見(jiàn)包含白血栓組成頭部板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。,分類(lèi),。,.,8,臨床癥狀 本病最常見(jiàn)的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，患下肢深靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時(shí)加劇，輕者局部?jī)H感沉重站立時(shí)癥狀，加重體檢有以下幾個(gè)

6、特征： 患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)常致組織張力增高； 壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應(yīng)檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈 Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽(yáng)性。這是由于腓腸肌及比目魚(yú)肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)刺激小腿血全靜脈而引起； 淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發(fā)病12周后可姓淺靜脈曲張,癥狀體征,.,9,癥狀體征 同時(shí)根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，茲分述如下： 1、小

7、腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時(shí)常被漏診常見(jiàn)的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯Homans征可陽(yáng)性淺靜脈壓常屬正常。 2、股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側(cè)升高23倍，Homans征陽(yáng)性或陰性。 3、髂股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多23倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑

8、較長(zhǎng)，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動(dòng)脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。,.,10,診斷 診斷：對(duì)于本病的診斷要點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)： 1、多見(jiàn)于產(chǎn)后盆腔術(shù)后外傷晚期癌腫昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者； 2、起病較急患肢腫脹發(fā)硬疼痛活動(dòng)后加重常伴有發(fā)熱脈快； 3、血栓部位壓痛沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體，或全肢體腫脹皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢臀部下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)Homans征和Neuhof征陽(yáng)性； 4、后期血栓吸收機(jī)化常遺留靜脈機(jī)能不全出生淺靜脈曲張色素沉著，潰瘍

9、腫脹等稱(chēng)為深靜脈血栓形成后綜合征分為： 周?chē)鸵匝旱构酁橹鳌?中央型以血液回流障礙為主。 混合型既有血液倒灌又有回流障礙。 5、血栓脫落可致肺栓塞； 6、放射性纖維蛋白原試驗(yàn)多普勒超聲及靜脈血流圖檢查有助于診斷靜脈造影可確定診斷。,.,11,并發(fā)癥 1.肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血 2.出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型血紅蛋白血小板及凝血功能；藥量的調(diào)整通常以凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，維持在正常值的22.5倍為宜。溶栓過(guò)程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無(wú)出血傾向，如血管穿刺點(diǎn)皮膚牙齦等部位觀察有無(wú)肉眼，

10、血尿及鏡下血尿，有無(wú)腹痛黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或血漿對(duì)癥治療。 3.血栓形成后綜合征 是最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥，在血栓的機(jī)化過(guò)程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量,.,12,1、飲食調(diào)理 下肢深靜脈血栓患者多食新鮮蔬菜、水果、適量的蛋肉，低脂肪、低熱量為宜。 2、患肢的保護(hù)與保溫 下肢深靜脈血栓患者要避免勞累、撞傷、砸傷及凍傷;鞋襪要寬松;要保暖防寒。保持患肢清潔衛(wèi)生，避免刺激損害皮膚。 3、預(yù)防褥瘡 下肢深靜脈血栓患者要長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易形成褥瘡。要病人多翻身，患肢要經(jīng)常變換體位，活動(dòng)膝及踝關(guān)節(jié)，易壓部位可用滑石粉按摩或用生理鹽水清潔局部，可預(yù)防褥瘡的發(fā)生。 4、加強(qiáng)肢體功能的鍛煉 下肢深靜脈血栓患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)