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文檔簡(jiǎn)介
1、.,1,氨甲環(huán)酸在骨科中的應(yīng)用情況,.,2,關(guān)于凝血的過(guò)程,.,3,纖溶的機(jī)制,.,4,出血和關(guān)節(jié)置換,出血是 THA和TKA 的一個(gè)主要并發(fā)癥,并且常需要輸血。失血增加與康復(fù)延遲,并發(fā)癥增多,成本增加,及患者滿意度降低相關(guān)。 術(shù)中控制出血主要包括: 控制性降壓 微創(chuàng)化手術(shù)操作技術(shù) 血液回輸 藥物控制等,.,5,關(guān)于氨甲環(huán)酸,氨甲環(huán)酸是作用于纖溶系統(tǒng)的止血藥物。 直接作用于纖維蛋白溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn),抑制纖維蛋白溶酶的形成,從而阻斷纖維蛋白的降解過(guò)程。 它能阻止纖維蛋白的溶解,穩(wěn)定纖維蛋白結(jié)構(gòu),減少纖溶功能亢進(jìn)所導(dǎo)致的失血量增多,.,6,氨甲環(huán)酸抗纖溶作用為氨基己酸的7-10倍,是目前相
2、同分子濃度下抗纖溶效果最強(qiáng)的藥物,但會(huì)受到作用部位、劑量的影響。 TXA 對(duì)纖溶酶原活性的抑制作用 血漿 30 min 達(dá)峰 肝臟或心臟 90 min 達(dá)峰 肌肉 120min 達(dá)峰,關(guān)于氨甲環(huán)酸,.,7,TXA 對(duì)纖維蛋白溶解的抑制作用還存在劑量效應(yīng)關(guān)系 抑制 80% 的纖溶反應(yīng)一般需要維持血藥濃度在 10 mg /L 左右,而如果要控制 98% 100% 的纖溶反應(yīng)則需要維持血藥濃度達(dá)到 100 mg /L。 有學(xué)者發(fā)現(xiàn),使用高劑量 TXA 時(shí)的血藥濃度可達(dá)到114. 3 mg /L,而高劑量的 TXA 在減少失血量、輸血率及二次手術(shù)方面均明顯更優(yōu)。,關(guān)于氨甲環(huán)酸,.,8,氨甲環(huán)酸的應(yīng)用的
3、使用歷史,氨甲環(huán)酸如今被廣泛接受為是一種安全有效的減少術(shù)后失血的方法并在神經(jīng)、心臟、脊柱矯形、頜面部外科等手術(shù)中使用。 2013 年歐洲指南強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷后條件許可情況下,應(yīng)早期首劑氨甲環(huán)酸以實(shí)施抗纖溶措施,可減少出血,改善預(yù)后。 2010 年發(fā)表了由 WTO支 持下進(jìn)行的一項(xiàng)由4O個(gè)成員國(guó)共 同參與的多中心、收集了自 2005 年以后的創(chuàng)傷大出血患者 2O211 例的大樣本試驗(yàn) ,即CRASH-2 試驗(yàn) ,其驗(yàn)證抗 纖溶藥物對(duì)創(chuàng)傷大出血的治療效果。,.,9,氨甲環(huán)酸在 THA和 TKA圍術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用能更有效減少出血及降低輸血率 -中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)
4、期管理策略專家共識(shí),氨甲環(huán)酸的應(yīng)用的使用歷史,.,10,TXA 對(duì)TKA 對(duì)血液有保護(hù)作用,目前研究顯示,TXA減少THA術(shù)中出血量尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論,但對(duì) TX A 能減少TH A術(shù)后失血量的結(jié)論較為一致。 Hsu等通過(guò)將60例受試者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與空 白對(duì)照組。試驗(yàn)組患者術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)用1gTX A靜脈滴注,對(duì)照組予相同劑量的生理鹽水。兩紐術(shù)中出血量分別為441、615mL,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) Zhou 等通過(guò) 19 個(gè) 隨機(jī)試 驗(yàn)共納入1 030 例 受試者的 m eta 分析得 出,應(yīng) 用 TX A 的術(shù)后失血量較對(duì)照組顯著減少 ,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05 ) 。,.,
5、11,Claeys 等人通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸 15 mgkg-1可使總出血量減少 237 ml。 Sukeik 等人他們通過(guò)對(duì) 11 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜述發(fā)現(xiàn),使用氨甲環(huán)酸可以使術(shù)中失血量和術(shù)后失血量分別減少 104 ml 和 172 ml。 Ralley 等人通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn),氨甲環(huán)酸靜脈滴注 20 mgkg-1可減少高達(dá) 73% 的輸血率。 Hynes等人通過(guò)術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水平的比較發(fā)現(xiàn),在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈滴注氨甲環(huán)酸 20 mgkg-1可顯著減少術(shù)后血紅蛋白水平的降低。,TXA 對(duì)THA 對(duì)血液有保護(hù)作用,.,12,氨甲環(huán)酸的在關(guān)節(jié)置換中,氨甲環(huán)酸怎么用? 用藥
6、時(shí)機(jī)? 用藥劑量? 給藥途徑? 不良反應(yīng)? TXA 在每一個(gè)研究中使用劑量常常不同,TXA 使用方法的爭(zhēng)議。,.,13,TXA 在TKA中的給藥途徑說(shuō)法不一,Ahlberg 等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),TXA靜脈輸注后能夠快速分布于關(guān)節(jié)滑液和滑膜組織中,因此不需要采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方法 。 Mannucci 等認(rèn)為靜脈給藥后僅有少量 TXA 可以到達(dá)目標(biāo)區(qū)域,而大部分積聚于血管外組織長(zhǎng)達(dá) 17h,因此TXA通過(guò)局部給藥可能更具優(yōu)勢(shì)。 通過(guò)局部用藥,TXA可以直接作用于所需部位,局部藥物濃集,最大程度的減少靜脈注射 TXA 可能帶來(lái)的潛在并發(fā)癥。,.,14,Kim 等對(duì)所納入的 28 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究做了 回
7、顧性分析, 其中 22 篇通過(guò)靜脈給藥, 6 篇通過(guò)局部給藥。他們認(rèn)為, 2 種給藥途徑在減少失血與相關(guān)并發(fā)癥方面并沒有明顯差異。 Mohammad 等則認(rèn)為靜脈注射TXA 能更有效的減少血紅蛋白 的丟失并降低輸血率。他們對(duì)靜脈給藥、 經(jīng)引 流管給藥和關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤(rùn) 3 種方式進(jìn)行了比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),3 種給藥途徑均可減少血紅蛋白的下降程度、 引 流量和輸血量,但靜脈途徑的效果更為明顯, 經(jīng)引流管途徑則在減少術(shù)后引流量方面更具優(yōu)勢(shì)。,TXA 在TKA中的給藥途徑說(shuō)法不一,.,15,積水潭醫(yī)院:將患者分為 靜脈使用氨甲環(huán)酸組、 局部使用氨甲環(huán)酸組、沖洗液使用氨甲環(huán)酸組以及未使用氨甲環(huán)酸組,結(jié)論:術(shù)中靜
8、脈和局部使用氨甲環(huán)酸均能明顯 減少術(shù)后出血量,沖洗液中加入氨甲環(huán)酸不能有效減少出血量。 蒙醫(yī)醫(yī)院:在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用 TXA 能明顯減少圍手術(shù)期失血量, 降低輸血率和輸血量, 尤其是關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注 TXA 既可以減少失血又可以避免靜脈給藥可能帶來(lái)的并發(fā)癥,TXA 在TKA中的給藥途徑說(shuō)法不一,.,16,TXA在THA中的給藥途徑,氨甲環(huán)酸的給藥途徑包括靜脈給藥(最常見),局部給藥和口服給藥(最少見) Alshryda等人發(fā)現(xiàn),局部給藥優(yōu)于靜脈給藥,對(duì)于有靜脈給藥禁忌癥的患者,可以嘗試選擇局部給藥的方式。 氨甲環(huán)酸局部與靜脈應(yīng)用在初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期安全性及有效性的Meta分析:初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸與靜脈應(yīng)用相比具有相當(dāng)?shù)陌踩院陀行浴?.,17,氨甲環(huán)酸在 THA 和 TKA 圍術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用能更有效減少出血及降低輸血率。 -中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期管理策略專家共識(shí),.,18,中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識(shí) a.THA: 切開皮膚前 510 min氨甲環(huán)酸 152
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