常規(guī)腹透治療方案及處方調(diào)整

1、常規(guī)腹膜透析治療方案及處方調(diào)整,于克洲 山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科,常規(guī)腹膜透析治療方案 及處方調(diào)整,治療方案簡(jiǎn)單！ 靈活調(diào)整處方！,方案簡(jiǎn)單-The Hong Kong Data,With a usual prescription of 32liters,patients survival was excellent,靈活調(diào)整處方,能否：尿量+超濾量1200ml/d？ 能否：干體重？血容量平衡？ 是否：透析充分性？腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性？ 隨訪(fǎng)檢查：Hp;Hb;Alb; Ca;P;PTH; SF;CRP; GLU;BUN;Cr等 是否：血壓140/90mmHg（藥物）？體重？水腫？適當(dāng)體力活動(dòng)？心理健康？飲食

2、？睡眠？ 生活習(xí)慣：鹽、水?dāng)z入？蛋白質(zhì)？熱量？,腹膜透析常規(guī)透析方式,間歇性腹膜透析（IPD） 持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD） 持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）,腹膜透析的基本方式 IPD,IPD Intermittent Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 CAPD,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 CCPD,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 DAPD,DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialys

3、is,間歇性腹膜透析（IPD）,每次透析8-10周期，每周透析4-6(?)日 優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備簡(jiǎn)單、手工操作、清除水及小分子物質(zhì)佳，可臥床透析 缺點(diǎn)：清除中分子毒物有限 用途：CAPD起始2周內(nèi)，急性水鈉潴留，ARF,持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）,24h透析交換3-5次，每次2-3L，白天交換3次（在中國(guó)目前每次只能2L;1/1.5L?） 夜間一次至翌日，不間斷 優(yōu)點(diǎn)：平穩(wěn)，符合人體生理，清除效能好，可作為持久性腎替代治療方式之一。 PD/HD病人：3年/5年生存率相同；山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科MPD病人5年生存率48%,持續(xù)循環(huán)式PD（CCPD）,劑量同CAPD，用透析機(jī)夜間透析 1次/ 3h，共3

4、次 白天15h保留2L 優(yōu)點(diǎn)：療效近似CAPD，自動(dòng)化，恒溫好，接卸少，減少污染機(jī)會(huì)，臥床透析而減輕腹壓，白天工作，方便調(diào)節(jié)透析方案?jìng)€(gè)體化 用途：維持性長(zhǎng)期透析,透析目標(biāo),通過(guò)替代腎臟的部分功能減輕腎衰時(shí)機(jī)體相關(guān)癥狀；提高病人生活質(zhì)量 清除積聚在血液中的尿毒癥毒素 水分（尿量+每日超濾量1000ml） 電解質(zhì)(飲食差時(shí)，注意低鉀血癥) 尿素、肌酐、磷、甲狀旁腺激素等 氫離子 預(yù)防短期、長(zhǎng)期并發(fā)癥（糖尿?。篏FR15ml/min） 使患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率最低化,何謂“充分的”治療,液體平衡佳；達(dá)干體重；尿量+超濾量1000ml/d 血壓控制良好 保護(hù)殘存腎功能 營(yíng)養(yǎng)良好 維持鈣磷平衡；預(yù)防、

5、治療腎性骨病 PTH:150300pg/ml 維持酸堿平衡（CO2-CP16mmol/L） 糾正貧血；Hb:110120g/L 清楚足夠的尿毒癥毒素：沒(méi)有尿毒癥相關(guān)癥狀 飲食好、睡眠好、身心安泰,需要針對(duì)不同的患者，選用合適濃度的腹透液，配以合適的透析處方,何謂“充分的”治療-干體重,干體重：患者無(wú)水腫、無(wú)組織間隙及血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下，液體平衡是的凈體重 用途：用于患者超濾量的制定 臨床定義為：HD患者在透析過(guò)程中不出現(xiàn)癥狀及低血壓所能耐受的最低體重 影響因素：液體的分布、超濾率、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心功能、體位等 目前無(wú)公認(rèn)干體重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) PD病人更應(yīng)重視干體重評(píng)估,處方選擇依據(jù),腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能 患者

6、回歸社會(huì)程度 患者的生活規(guī)律 病情需要（疝、視力障礙） 年齡 經(jīng)濟(jì)條件 透析中心設(shè)備,我國(guó)常用的透析方式,IPD 植管后兩周內(nèi) 殘余腎功能好，尚不需持續(xù)透析 CAPD過(guò)程出現(xiàn)鈉水潴留（限鹽限水；增加超濾） 有疝（外科手術(shù)）或漏液（HD,1月多數(shù)痊愈） 高轉(zhuǎn)運(yùn)超濾差的患者 CAPD：最常用的維持透析方式 APD：經(jīng)濟(jì)條件許可應(yīng)推薦 DAPD：重要透析方式？,最佳PD處方制定的依據(jù),使總體溶質(zhì)清除率、血壓和血容量控制達(dá)到最佳，必須了解： 殘余腎功能（尿量） 尿量+超濾量1000ml/d 體型、體表面積或體重 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性 生活方式因素（生活習(xí)慣；鹽、水?dāng)z入多少） 主要需清除的物質(zhì) 每次最大的輸入量

7、,不同人群的體表面積,美國(guó)PD人群1.85m2 中國(guó)PD人群1.6m2,初始透析處方,根據(jù)病人BAS RRF及生活習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)性制定處方 在標(biāo)準(zhǔn)PET前開(kāi)始實(shí)施 根據(jù)RRF逐步增加透析劑量或直接給予最大劑量 除BSA大于2.0和/或RRF完全喪失外，2Lx4適用于大多數(shù)亞洲人；2L3/d?,定期進(jìn)行充分性評(píng)估,1個(gè)月及6個(gè)月 測(cè)KT/V、PET、RRF 4個(gè)月 測(cè)KT/V、RRF,制定和調(diào)整處方的程序,AIM A（Assess）評(píng)估透析充分性的參數(shù) I（Individualize）根據(jù)BAS、RRF、PET制定個(gè)體化方案 M（Monitor）監(jiān)控隨訪(fǎng)，定期復(fù)查 調(diào)整處方,腹膜功能評(píng)估方法,研究中應(yīng)

8、用的參數(shù) 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)（MTAC) 彌散轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（KBD） 臨床常用的參數(shù) 腹膜平衡試驗(yàn) 透析液肌酐濃度/血漿肌酐D/P,葡萄糖濃度透析液/血漿，超濾量 腹膜清除濾：D/P超濾量ml/時(shí)間min 留腹2小時(shí)的腹透液鈉濃度/血漿鈉濃度（D/P) 腹膜平衡試驗(yàn)、清除率及鈉濃度透析液/血漿可以受到引流腹透液后殘留在腹腔內(nèi)透析液的量的影響,什么是PET?,PET是建立在血漿與透析液中溶質(zhì)濃度的平衡以及腹膜對(duì)葡萄糖吸收作用的基礎(chǔ)上 透析液與血漿中溶質(zhì)濃度的比值（D/P)如肌酐、尿素、鉀離子：隨著血液中肌酐順著濃度梯度彌散入腹腔內(nèi)，透析液中肌酐濃度逐漸增加 留腹期間腹透液中葡萄糖的濃度隨著腹膜對(duì)葡萄糖

9、的吸收而降低 引流量和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)率負(fù)相關(guān),腹膜平衡試驗(yàn),腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能一覽表,腹膜平衡試驗(yàn),高轉(zhuǎn)運(yùn) 病人適用于用短時(shí)間留腹-行DAPD或APD白天干腹（腹透機(jī)） 低轉(zhuǎn)運(yùn) 病人適用于長(zhǎng)時(shí)間，高容量存留-行CAPD 每次2.5-3L透析液留腹，夜間交換或不交換 平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人可行CAPD或APD 殘腎功能喪失后，以上這些問(wèn)題會(huì)更明顯,處方調(diào)整,首個(gè)腹透劑量處方的制定應(yīng)根據(jù)患者的體型和殘腎功能情況而定。大體型患者（BSA 1.65m2），若殘腎功能 2ml/min,可給予6升/天，否則給予 8升/天。小體型患者（BSA小于1.65m2 ），若殘腎功能 2ml/min，給予4升/天，否則給予 6升/天,處

10、方調(diào)整,一個(gè)月后，進(jìn)行首次腹膜平衡試驗(yàn)（PET）及透析充分性評(píng)估（KT/V和Ccr），這兩項(xiàng)測(cè)定是透析方案調(diào)整的重要參考指標(biāo)。,處方調(diào)整,透析充分性的評(píng)定應(yīng)達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn) 毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合癥等。 水分蓄積癥狀：無(wú)高血壓、心力衰竭、浮腫等 營(yíng)養(yǎng)狀況：血清白蛋白 35g/L、SGA正常、無(wú)明顯貧血、飲食蛋白攝入等 酸堿、電解質(zhì)平衡：無(wú)酸中毒和電解質(zhì)紊亂 鈣磷代謝平衡，鈣磷乘積2.82-4.44mmol2/l2，IPTH150-200pg/ml范圍內(nèi) 總KT/V推薦在1.5-1.7/周以上，總Ccr在40-50L/wk/1.73m2以上,處方調(diào)整,對(duì)于達(dá)到充分性標(biāo)準(zhǔn)者，維持原透析方案，6(?)月后重復(fù)評(píng)估上述指標(biāo) 對(duì)于透析充分性未達(dá)目標(biāo)者，增加透析劑量，一月后再?gòu)?fù)查以檢驗(yàn)是否達(dá)到目標(biāo) 患者出現(xiàn)水負(fù)荷過(guò)多，可以通過(guò)PET結(jié)果給予處方調(diào)整 如患者為高轉(zhuǎn)運(yùn)者，應(yīng)盡量避免腹透液的長(zhǎng)時(shí)間留腹，或通過(guò)使用高滲透析液（2.5，