社區(qū)獲得性肺炎的病例談?wù)揚PT課件

1、.,1,1例社區(qū)獲得性肺炎的病例討論,.,2,患者：林XX 住院號：36XXX 性別：男 年齡：68歲 體重：60kg 身高：168cm BMI：21.259kg/m2 Ccr：20.479ml/min GFR：28.167ml/min,基本情況,基本資料,主訴：咳嗽、發(fā)熱5天，腹瀉2天 入院時間：2015.04.04,.,3,既往史: 3年前發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,治療后病愈（穩(wěn)定期）(具體用藥不詳)；高血壓；糖尿病； 個人史： 吸煙史30余年，3-4包/天，飲酒史30余年，2瓶啤酒/天，已戒煙酒10年 過敏史、家族史: 無特殊,.,4,入院前5天：無明顯誘因始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.0，伴畏冷、寒戰(zhàn)

2、，伴咳嗽、咳痰，痰少； 外院血常規(guī)示：WBC:11.42109，NEU%:92.6%，CRP：785.7mg/L，PCT：89.12ng/ml，HbAlc:6.7%，痰檢未見結(jié)核菌； 雙肺CT：右上肺結(jié)核，肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液； 治療上予“哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星”抗感染； 入院前2天：低熱，出現(xiàn)腹瀉，2-3次/天，量不等，無惡心、嘔吐，無腹痛，無黑便、粘液膿血便； 復(fù)查血常規(guī)示：WBC：12.94109，NEU%:92.7%。,.,5,體查格檢：T：38.0 P：80次/分 R：20次/分 BP：120/64mmHg 雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干、濕性羅音，未聞

3、及胸膜摩擦音。無雙下肢水腫。 輔助檢查： （4.1）外院肺部CT：右上肺結(jié)核，肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液； （4.4）本院查：降鈣素原檢測:PCT:19.17 ng/ml； 血常規(guī)(六分類):WBC :13.74 109/L，NEU:12.35 109/L，NEU%:89.90 %，RBC:2.69 1012/L，HGb: 76 g/L； D2檢測:D二聚體 4325.60 ng/mL。,.,6,1、肺部感染、其他待除; 2、2型糖尿??； 3、高血壓病3級（極高危組）。,.,7,.,8,.,9,治療方案,.,10,治療方案,.,11,.,12,血糖變化趨勢,那格列奈,阿卡波糖,HbAlC:6

4、.8%,.,13,血壓、心臟情況,1、BNP:212pg/ml 2、頸部血管彩色多普勒超聲：雙側(cè)頸動脈斑塊形成并左側(cè)頸動脈狹窄（約60%） 3、血壓情況：入院初期血壓值波動在122-133/64-90,.,14,4.4(D1) 病情：發(fā)熱（38.0 ）；咳嗽、咳痰，查體雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，查血常規(guī) WBC：13.74109，NEU%:89.9%。 治療方案：美洛西林舒巴坦鈉粉針5g 莫西沙星針4g 氨溴索片（沐舒坦）30mg po bid 桉檸蒎腸溶軟膠囊（切諾）0.3g tid,.,15,4.7(D4) 病情：患者體溫有所下降（37.5 ）；咳嗽、咳痰、氣促較前好轉(zhuǎn)，查體雙肺呼吸

5、音粗，干濕性啰音較前減少，查血常規(guī)WBC轉(zhuǎn)正常，血紅蛋白76g/L, HbAlC:6.80%；多次痰找抗酸菌:未檢出抗酸桿菌；肝腎功電解質(zhì)：血肌酐 198.3 umol/L，尿素氮 15.5 mmol/L，算得Ccr:27.852ml/min，GFR：28.443ml/min,患者腎功能不全,腎病期。,.,16,治療方案改變： 美洛西林舒巴坦鈉粉針（開林）2.5g +0.9%NS100ml ivq8h 大株紅景天注射液10mg+5%GS250ml+胰島素針4u ivgttqd 復(fù)方氨基酸針18AA-(綠參安) 200mg ivgtt qd 尿毒清顆粒 po 1包 tid 停用： 美洛西林舒巴坦

6、鈉粉針（開林）5g + 0.9%NS100ml iv q8h 大株紅景天注射液 10mg +0.9NS250ml ivgtt qd 復(fù)方氨基酸針18AA-(捷蘇) 200mg ivgtt qd,.,17,4.10(D7) 病情：體溫36.5，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音粗，聞及少許干、濕性羅音，晨空腹血糖11.4mmol/l，餐后2h血糖12.3-13.6mmol/l，24小時尿量1450ml。血壓124/80mmHg。 輔助檢查：氣管鏡灌洗液未檢出抗酸桿菌，未檢出真菌；痰培養(yǎng)鑒定及藥敏：正常；血培養(yǎng)鑒定：無菌生長；血常規(guī)：WBC：8.57109/L，N%：86.30%；氣管鏡病理（左肺下葉

7、內(nèi)基底段活檢）支氣管粘膜慢性炎 。 治療方案改變： 加用（長期醫(yī)囑）：那格列奈片(唐力) 0.6g 飯前口服 tid,.,18,4.13（D10） 病情：無明顯咳嗽、咳痰，無畏冷、發(fā)熱等不適，晨空腹血糖11.1mmol/l，餐后2h血糖波動14.6-16.7mmol/l 。 輔助檢查：胸部CT診斷:1、右肺下葉內(nèi)基底段、左肺多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片影及實變影：考慮炎癥可能 治療方案改變： 加用（長期醫(yī)囑）：阿卡波糖片(拜唐蘋) 50mg 與第一口飯同服tid,.,19,4.16（D13） 病情：體溫：37C；無明顯咳嗽、咳痰，無畏冷、發(fā)熱等不適，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音,晨空腹

8、血糖14.6mmol/l, 餐后2h血糖12.8mmol/l 輔助檢查:復(fù)查血常規(guī)正WBC:5.8109/L;NEU%:75.2%。 患者肺部感染已得到控制于D14出院帶藥繼續(xù)治療,.,20,1、氨溴索片(沐舒坦)30mg po tid 2、桉檸蒎腸溶軟膠囊(切諾)0.3g 飯前口服 tid 3、那格列奈片(唐力)0.06 飯前口服 tid 4、阿卡波糖片(拜唐蘋)50mg 與第一口飯同tid 5、三維亞鐵咀嚼片(福雪)1g po bid 6、尿毒清顆粒5mg po tid,7天,.,21,出院診斷：,1、雙側(cè)肺炎 2、右肺上葉繼發(fā)型肺結(jié)核(穩(wěn)定期) 3、左側(cè)少量胸腔積液 4、糖尿病：2型可能

9、；糖尿病腎病V期 慢性腎衰竭(CKD4期) 腎性貧血 5、高血壓病3級（極高危組） 6、心包少量積液 7、前列腺鈣化 8、電解質(zhì)紊亂：低鈉低鈣血癥 9、雙眼老年性白內(nèi)障 10、雙側(cè)頸動脈斑塊形成并左側(cè)頸動脈狹窄 11、低白蛋白血癥。,.,22,問題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？,.,23,問題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？,老年男性患者入院前5天無明顯誘因始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.0，伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，痰少；雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。雙肺CT：右上肺結(jié)核，（左肺多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片影及實變影）肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液；入院前2天復(fù)查血常規(guī)示：WBC：12.94109

10、/L，N%:92.7%。 根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，結(jié)合患者的病史特點分析，患者社區(qū)性獲得性肺炎可確診,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）,.,24,最近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛 發(fā)熱 肺實變體征或肺部可聞及濕性啰音 WBC10109/L或4109/L （以上四個任何一項）加上影像學(xué)檢查：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴有或不伴有胸腔積液 在排除肺結(jié)核、肺腫瘤、肺栓塞等疾病后，可以確診,2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,中華醫(yī)學(xué)會呼吸

11、病學(xué)分會，中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）,.,25,常見致病菌為： 病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌 首選抗菌藥物為： 1、靜脈注射第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 2、靜脈注射呼吸喹諾酮類； 3、靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺類抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦）單用或者聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類； 4、頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)脂類。 高水平耐藥或存在耐藥高危因素： 應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，中國實用鄉(xiāng)村

12、醫(yī)生雜志，2013,20（02）,.,26,易感某些特定病原菌的危險因素：,(1)酗酒； (2)COPD/吸煙者； (3)居住抗菌養(yǎng)老院； (4)患流感； (5)接觸鳥類； (6)結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎 ）(7)近期(近3個月內(nèi))應(yīng)用抗生素史,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）,.,27,院外應(yīng)用“左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦”藥物多日治療效果不佳，不排除特殊菌感染。入院后給予“美洛西林舒巴坦鈉粉針5g聯(lián)合莫西沙星針4g”抗感染治療，第二天患者咳嗽、咳痰、有好轉(zhuǎn)。 美洛西林為抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類，對大多數(shù)G-菌和G+菌均較敏感，

13、對G-菌的作用強(qiáng)，尤其是對銅綠假單菌有特效，藥物吸收后組織分布廣，能迅速達(dá)到有效血藥濃度。,問題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？,.,28,莫西沙星對G-菌、G+菌、厭氧菌以及非典型致病菌在內(nèi)的多種呼吸道病原體均有強(qiáng)力、廣譜的抗菌活性，尤其對難治性-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥菌株的療效，在組織體液中分布廣泛，能迅速滲透肺部組織，尤其是肺泡巨噬細(xì)胞、支氣管黏膜及分泌物中，具有較強(qiáng)的殺菌作用，與左氧氟沙星比較，其起效更快、生物利用度更高、作用時間更長。該患者此抗感染方案合理，屬于升階梯治療，所選藥物可以很好的覆蓋患者可能感染的各種病原體（包括非典型病原體）。綜合該患者的病情，初始治療方案是合理的。,

14、問題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？,.,29,問題二：腎功能不全患者氨基酸如何選用？,.,30,腎功能衰竭時，體內(nèi)蛋白質(zhì)、氨基酸代謝失調(diào)，表現(xiàn)為血中必需氨基酸總量 (EAA)、BCAA/AAA比值和組氨酸水平下降1 ，氮代謝產(chǎn)物大量蓄積在體內(nèi)。這時血清尿素氮濃度很高，但排泄困難。血清尿素氮大量從血液排泄至腸內(nèi)。在腸菌的作用下釋放出氨，經(jīng)吸收后在肝合成非必需氨基酸(NEAA) ,造成血漿和組織NEAA總濃度升高，EAA總濃度下降2。 應(yīng)選用氨基酸的滲透壓相對較低，EAA/NEAA比值較高，通常包括 8種EAA和組氨酸的氨基酸注射液。普通營養(yǎng)型復(fù)合氨基酸注射液在腎功能嚴(yán)重缺損時禁用, 以避免

15、加重氮質(zhì)血癥3。,1、王友俊等. 氨基酸輸液制劑發(fā)展及臨床合理應(yīng)用. 中外醫(yī)療, 2008( 30) : 30, 82 2、李明等. 復(fù)方氨基酸的合理選用. 山東醫(yī)藥, 2006( 17) : 99 100. 3、胡晴晴等，氨基酸和生物資源.2010, 32( 4) : 69 72,.,31,復(fù)方氨基酸注射液(18AA-)：嚴(yán)重肝功能腎功能不全及尿毒癥患者禁用； 復(fù)方氨基酸注射液(18AA-)： 肝昏迷禁用。肝腎功能不全者慎用。由于含有抗氧化劑焦亞硫酸鈉, 因此偶有可能會誘發(fā)過敏反應(yīng)(尤其哮喘病人)； 復(fù)方氨基酸注射液(18AA-)：肝性腦昏迷。嚴(yán)重腎功能衰竭或尿毒病的病人禁用； 復(fù)方氨基酸針

16、18AA-：肝性腦病、嚴(yán)重腎功能不全、高氮血癥或氨基酸代謝異?；颊呓?復(fù)方氨基酸注射液(18AA-)：用于急慢性腎功能不全患者 復(fù)方氨基酸注射液(18AA-)：用于急、慢性腎功能不全患者出現(xiàn)低蛋白血癥、低營養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)前后的氨基酸補充。,.,32,問題三：該患者降糖藥的選擇是否合理？,.,33,該患者，腎功能不全，糖尿病腎病期,診斷依據(jù)：顯性白蛋白尿，ACR30.0mg/mmol，部分表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更嚴(yán)重，部分腎小球硬化，灶狀腎小球萎縮及間質(zhì)纖維化 1 。 臨床典型特征是:蛋白尿開始為間歇期以逐漸呈臨持續(xù)性進(jìn)行性增多，尿蛋白超過300mg/24h 約有1 /2 以上患者

17、出現(xiàn)高血壓，屬高血容量低腎素低醛固酮性。GFR進(jìn)行性降低，而蛋白排泄量并不減少。提示腎小球病變進(jìn)一步加重。此期不僅排出小分子的白蛋白和微球蛋白，而且有免疫球蛋白和其它大分子蛋白,部分出現(xiàn)管型。由于GFR進(jìn)行性減低合并低蛋白血癥可出現(xiàn)水腫,嚴(yán) 重水腫可表現(xiàn)為多漿膜腔積液 2 。,1、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期 2、陸樹常，今日 科 技 1 9 9 8 年 第 8 期醫(yī) 藥專版,.,34,中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會，中國糖尿病雜志2013年10月第21卷第10期,.,35,患者D7:那格列奈片0.06g 飯前口服 tid ； D10：阿卡波糖50mg 與

18、第一口飯一起嚼服tid。 D4此患者GFR：38.22ml/mol/1.73m2 。若用那格列奈需減量，其常規(guī)劑量為120mg，患者用60mg合理 D4測得血肌酐 198.3 umol/L，換算得Ccr:26.747mL/min，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）指出-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）可用Ccr大于25 mL/min?；颊呤褂冒⒖úㄌ呛侠?。 故患者的糖尿病治療方案基本合理,.,36,根據(jù)2013年中國2型糖尿病防治指南指出腎功能不全患者，首選可以選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，應(yīng)采用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生1 ；但此患者血糖控制不佳，可以選擇短效胰島素注射加瑞格列奈（CKD1-5期患者無需減量）2 。,1、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期 2、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會，中國糖尿病雜志2013年1