胰島素的使用和圍手術期糖尿病患者管理

1、胰島素的使用以及圍手術期糖尿病患者管理,提綱,糖尿病定義、 臨床表現、診斷分型及發(fā)病機制 糖尿病臨床檢驗指標 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素治療方案 糖尿病最新治療指南簡介 圍手術期糖尿病患者管理,什么是糖尿病？,糖尿?。菏且葝u素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。,胰島細胞的種類,正常人胰島素分泌的三大特點,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰島素對三大營養(yǎng)物質作用,糖原,脂肪,蛋白質,葡萄糖,氨基酸,游離脂肪酸（FFA）,糖異生,氧化分解,合成！,糖尿病典型癥狀三多一少,滲透性利尿,葡萄糖利用障礙,

2、滲透壓升高，口渴中樞興奮,蛋白質、脂肪合成減少,糖尿病的診斷(1997年ADA建議，1999年WHO評議）,診斷標準： 有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小時血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 重復： 除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應在另一日試驗 應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）后應復查血糖 隨機：指任何時候，無須考慮與進餐的關系 不能用于診斷 IGT 和 IFG 空腹：指無能量攝入至少8小時,WHO血糖指標圖示,IFG： 空腹血糖受損 I

3、GT： 糖耐量低減 I-IFG： 孤立(單純、單一)性空腹血糖受損 I-IGT： 孤立(單純、單一)性糖耐量低減 IFGIGT 復合型糖耐量低減 IGR： 糖調節(jié)受損 IPH： 孤立(單純、單一)性負荷后高血糖,I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性 II、2型糖尿病 III、其他特異型 A. B細胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內分泌疾病 E. 藥物或化學制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征 IV、妊娠糖尿病,糖尿病分型,1型糖尿病的特征,起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒 典型病例見于小兒及青少年，但任

4、何年齡均可發(fā)病 血漿胰島素水平低 必須依賴胰島素治療 自身抗體（GAD65、ICA、IAA）多為陽性,1型糖尿病的發(fā)病機制及流行病學,遺傳家族性 單卵雙胞胎發(fā)病一致率為30-50% 父親對后代的影響更為顯著 多基因、多因素的共同結果 迄今發(fā)現有關的基因位點共17個（包括GCK及DXS1068） 家族遺傳的顯著性比2型糖尿病弱 環(huán)境因素 病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學物質的攝入是導火索,成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA）, 在遺傳易感的基礎上由環(huán)境因素等觸發(fā)引起的胰島B細胞自身免疫性損害所致 1997年WHO將LADA歸屬于T1DM的亞型 目前尚無統(tǒng)一的診斷標準,國內有學者提出的診斷要點如下

5、： (1) 20-45歲發(fā)病，BMI16.5mmol/l (2)空腹C肽0.4nmol/l,早晨100克饅頭餐后1小時或2小時C肽0.8nmol/l (3)GAD-Ab陽性 (4)HLA-DQB1鏈第57位點為非天門冬氨酸純合子 (1)+(2)(3)(4)中任何一點就可考慮LADA,廖二元等.內分泌學,2004,1496-1501,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45歲以上起病 多數起病緩慢，隱匿 血漿胰島素相對性降低 胰島素的效應相對不好 多數不依賴胰島素，在誘因下可發(fā)生酮癥 可伴肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖） 常有家族史，但遺傳因素復雜。,中國的2型糖尿病患者迅猛增長，已成為糖尿病第2大國

6、,Chinese Diabetes Society, 2003,病因,遺傳因素 60的患者有家族史 患者的1級親屬發(fā)生糖尿病的危險是普通人群的3-4倍 單卵雙生子發(fā)病一致性高達90,環(huán)境因素 肥胖 熱量攝入過多 體力活動不足 吸煙 衰老 ,2型糖尿病發(fā)病機理,細胞缺陷 對血糖變化不能作出靈敏分泌反應 雙相分泌 ： 第一時相反應減弱、消失 第二時相分泌延緩 脈沖式分泌：快速脈沖幅度減低，規(guī)律性減退 慢速脈沖規(guī)律性減退 胰島素抵抗 機體對一定濃度胰島素的生物學效應減低 機體胰島素介導的葡萄糖攝取和代謝能力減低 包括胰島素的敏感性、反應性,典型1型與2型糖尿病的比較,青少年發(fā)病的成年型糖尿?。∕OD

7、Y）,1、屬于特殊類型糖尿病 2、常染色體顯性遺傳，一種異質性單基因疾病 3、有2型糖尿病表現，但多在 25歲以前發(fā)病 4、無酮癥，一般不需要胰島素治療 5、主要致病因素：細胞功能缺陷,廖二元等.內分泌學,2004,1501-1505,妊娠糖尿病,妊娠過程中初次發(fā)現的糖耐量異常 不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠） 可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現，產后6周以上重新按常規(guī)診斷標準確認 必須在懷孕2428周進行篩查的孕婦： 年齡25歲 小于25歲但有肥胖 一級家屬中有糖尿病或高危人群26,廖二元等.內分泌學,2004,1603-1609,提綱,糖尿病定義、臨床表現、診斷分型及發(fā)

8、病機制 糖尿病臨床檢驗指標 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素治療方案 糖尿病最新治療指南簡介 圍手術期糖尿病患者管理,糖尿病常用臨床檢驗,廖二元等.內分泌學,2004,1411-1434,口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）,75g OGTT： 方法： 上午79時禁食10 小時后 試驗前休息半小時 抽空腹血后，將75克葡萄糖液在5分鐘內飲完 在30、60、120、180分鐘分別測血糖/胰島素 空腹及餐后2h血糖作為糖尿病診斷的標準及血糖控制的指標,胰島素及C肽釋放試驗,有助于判斷B細胞功能。 OGTT曲線下面積越平坦，說明B細胞功能越差，曲線低平者更差。 1型糖尿病：空腹水平低或根本就測不到，釋

9、放反應也低平或測不到。 2型糖尿?。嚎崭顾秸；蛏愿呋蛏缘?，葡萄糖刺激后高峰延遲1-2小時，上升幅度降低，多呈延遲反應型。,_,提綱,糖尿病定義、臨床表現、診斷分型及發(fā)病機制 糖尿病臨床檢驗指標 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素治療方案 糖尿病重要學術組織及最新治療指南簡介 糖尿病大型臨床研究簡介,糖尿病并發(fā)癥能夠被分為：,急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 大血管 微血管 神經病變 低血糖 冠心病 視網膜病變 周圍神經病變 植物神經病變 糖尿病酮癥酸中毒 腦血管疾病 腎病 高滲性非酮癥性高血糖昏迷 周圍血管疾病 乳酸性酸中毒 糖尿病合并感染,糖尿病急性并發(fā)癥致昏迷的鑒別診斷,胡紹文，實用糖尿病學，

10、人民軍醫(yī)出版社：P247,DKA、HHS、乳酸酸中毒治療原則,病因治療（如抗感染） 大量補液 控制血糖：小劑量0.1U/(kgh)胰島素靜注 調節(jié)酸堿平衡，糾正酸中毒及電解質紊亂 其他：吸氧、監(jiān)測血PH、乳酸和電解質等 透析治療（乳酸酸中毒）：可有效清除清除過多的水分、H離子及雙胍類藥物,糖尿病患者發(fā)生低血糖,常見原因： 藥物：胰島素或口服降糖藥使用不當或過量 飲食：食物攝入不足，漏餐，延遲進餐，飲酒過量 過量運動：時間過長、突然 肝腎功能減退：導致對胰島素和降糖藥清除率降低 糖尿病妊娠婦女在分娩結束后，或在進行哺乳時 合并癥：腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭 癥狀： 自主神經癥狀（交感神經興奮）

11、 肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等 神經組織糖缺乏癥狀 神志改變、性格變化、虛弱乏力、認知障礙、抽搐、昏迷等,關于低血糖的幾個概念,低血糖一般是指成年人的血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L。-生化概念 低血糖癥是一組多種病因引起的以血糖濃度過低，臨床上以交感神經興奮和腦細胞缺糖為主要特點的綜合征。 -臨床概念 低血糖反應是由于血糖快速下降，血糖雖高于2.8 mmol/L，但出現明顯的交感神經興奮癥狀。 未察覺的低血糖癥是指雖然有低血糖，但無明顯的自主神經癥狀，往往不被覺察，極易進展成嚴重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥。 重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時可能缺失血糖的測定，但神經癥

12、狀的恢復有賴于血糖水平的糾正,夜間低血糖,成人及兒童糖尿病患者夜間經常發(fā)生生化性低血糖 ?？删S持數小時而不驚醒患者，可導致患者猝死 睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L, 則可能需要加餐 “蘇木杰（Somogyi）”效應： 夜間低血糖后,可在第二天早晨出現嚴重高血糖 低血糖后拮抗激素的分泌反應，使患者出現“反彈”性高血糖 鑒別：“黎明現象”早晨5-8點血糖顯著上升 睡眠期間分泌的大量生長激素導致胰島素抵抗，繼而血糖升高,糖尿病慢性并發(fā)癥,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplication

13、s of Diabetes. (website) /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,提綱,糖尿病定義及臨床表現 糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機制 糖尿病臨床檢驗指標 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素治療方案 糖尿病最新治療指南簡介 圍手術期糖尿病患者管理,糖尿病控制目標：HbA1c7.0%,新版指南：HbA1c的控制目標應小于7.0%,選定7.0%源于循證醫(yī)學證據 與IDF即將頒布的新指南保持一致 多項大型循證醫(yī)學研究（如UKPDS、DCCT等）證明，HbA1c 降至7%能顯著降低糖尿病

14、微血管并發(fā)癥發(fā)生率， HbA1c進一步降低可能對微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風險有所升高 三項大型臨床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，從死亡風險考慮應選擇較安全的HbA1c 范圍,糖尿病的治療“五駕馬車”,廖二元等.內分泌學,2004,1456-1479,重點介紹胰島素治療方案,胰島素制劑,速效類似物 諾和銳：Aspart (Novolog) 優(yōu)泌樂：Lispro (Humalog) 短效制劑 常規(guī)胰島素 中效制劑 NPH Lente 長效制劑及類似物 Ultralente Insulin Detemir Insulin Glargine (Lantus) 預混制劑 7

15、0/30 (NPH/Regular, 諾和銳30) 75/25 (NPH/Humolog) 50/50 (NPH/Regular),常見胰島素的藥效動力學,起效峰值持續(xù) 速效15 min1 hr3 hr 短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr 中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr 長效4-8 hrVaries18-24 hr,Barnett AH, Owens DR. Lancet. 1997;349:97-51. White JR, et al. Postgrad Med. 1997;101:58-70. Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman a

16、nd Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495.,胰島素初始劑量的確定與分配,一般從每日1424 單位開始 三餐前劑量分配：早餐前晚餐前午餐前 睡前NPH起始劑量48單位或空腹血糖數（mmol/L）或體重（kg）10 睡前劑量占全日總劑量20%以內，一般不超過20U 根據具體病情估計，做到個體化,胰島素治療方案的調整,血糖監(jiān)測： 一般為空腹及三餐后2小時血糖，必要時監(jiān)測其他時間點 1次/日2/周1/周1/2周1/月 調整頻率：一般為3天 調整幅度：每次34U 每次注射不宜超過40U,注意,1. 初始從小劑

17、量開始，調整期間隨時帶含糖食品 2. 注意夜間低血糖，睡前加餐 3.注意血糖高低, 波動大時，可考慮加用口服藥 4.運動前進餐，飲食、運動要定時定量 5.感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量 6. 進食少，適當減少胰島素量, 避免低血糖 7. 應堅持“蜜月期”使用少量胰島素,胰島素補充治療,口服降糖藥為基礎，聯合胰島素 晚10點后使用中效或長效胰島素 為改善晚餐后血糖，考慮早餐前 NPH 聯合口服降糖藥 初始劑量為0.2 IU/kg 3日后調整劑量，每次調整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化),在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據,能減少夜間肝糖異生,

18、降低空腹血糖 中效胰島素的最大活性是在睡前（10 pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現象） 最低血糖水平常出現在病人醒來時（7 am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現低血糖 依從性好，操作簡單、快捷,胰島素替代治療,每日2次注射胰島素方案： 兩次預混胰島素或自混短效中長效胰島素 優(yōu)點：簡單，方便，依從性好 注意點： 1）早餐后2h血糖滿意時11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥,如瑞格列奈，a糖苷酶抑制劑或二甲雙胍 3）晚餐前NPH用量過大，可能導致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可導致FPG控制不滿意,每日2

19、次注射胰島素方案,Morning,Afternoon,Evening,Night,NPH/Lente,NPH/Lente,Regular,Regular, B L S HS B,MEALS,胰島素強化治療的DCCT定義,*強化治療: 指達到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據血糖和進食量調整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進餐時間和運動。 *普通胰島素治療: 指保持臨床良好感覺,每日不超過2次胰島素注射,血糖監(jiān)測了解代謝控制情況.,內源性胰島素生理作用的時間曲線,B L S HS,Bolus,Basal,Bolus,Bolus,Basal,Basal,基礎分泌（basal):

20、正常人基礎狀態(tài)下每h釋放1U胰島素 追加分泌（bolus): 進餐后可增加到3-5u 目的: 使外源Ins的濃度變化模擬生理basal/bolus分泌規(guī)律，使血糖晝夜變化接近生理水平 減少血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,改善生活質量及延長生命,強化胰島素治療,胰島素強化治療的目標,嚴格控制血糖目標： FPG35mh/dl LDL100mg/dl 血壓控制:135/85mmHg 保持理想體重控制,胰島素強化治療適應癥和禁忌癥,適應癥： 新診斷的2型糖尿病 1型和重癥2型 脆性、難治性 慢性并發(fā)癥進行性發(fā)展 擇期手術和應激狀態(tài) 妊娠 DM,禁忌癥： 嚴重低血糖危險高 幼年和高年齡患者 糖尿病晚期并發(fā)癥者

21、有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況 酒精中毒或藥物成癮者 精神病或精神遲緩者,胰島素強化治療方案1：每日4次胰島素注射：基礎-餐時方案（Basal-Bolus),目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療,胰島素強化治療方案2: 胰島素泵（CSII）,采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式 符合生理需要 適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 費用昂貴,胰島素強化治療，胰島素一日量分配,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH 20% 胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前1

22、0%(可少量進食),提綱,糖尿病定義、臨床表現、診斷分型及發(fā)病機制 糖尿病臨床檢驗指標 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素治療方案 糖尿病最新治療指南簡介 圍手術期糖尿病患者管理,治療路徑：HbA1c7.0%作為T2DM啟動臨床治療或調整治療方案的重要判斷標準,新版指重要的更新內容,適時起始胰島素治療,T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍未達到控制目標，即可開始口服藥和胰島素的聯合治療。 一般經過較大劑量多種口服藥聯合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應考慮啟動胰島素治療。,2007中國糖尿病防治指南： 基礎胰島素是口服降糖藥失效時實施口服藥聯合胰島素治療首選用

23、藥 患者血糖較高時可選用預混胰島素起始治療,預混胰島素起始治療方案被推薦,2010中國糖尿病防治指南（討論稿） ：- 兩種口服藥聯合治療控制血糖不達標者可加用每日一次基礎胰島素 或每日1-2次預混胰島素。- 胰島素治療方案應該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎胰島素 和餐時胰島素兩部分的補充。,2010中國糖尿病防治指南（討論稿） 臨床試驗證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。,胰島素類似物被推薦,提綱,糖尿病定義、臨床表現、診斷分型及發(fā)病機制 糖尿病臨床檢驗指標 糖尿病急性及慢性并發(fā)癥 糖尿病胰島素

24、治療方案 糖尿病最新治療指南簡介 圍手術期糖尿病患者管理,圍手術期的概念,以手術治療為中心，包括了手術前、手術中、手術后治療的一段時期。,重視圍手術期的意義,我國糖尿病患病率約9.7%，患病人數超過9200萬 大約40% 50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各種大小手術 接受外科手術的中老年患者中，其中10%15% 為糖尿病患者 糖尿病患者各類手術的總死亡率要比非糖尿病患者高1.52倍,圍手術期糖尿病患者內環(huán)境的改變,糖尿病患者對手術應激反應 糖尿病患者的抗感染能力降低 糖尿病患者的創(chuàng)口愈合能力下降,手術應激對糖尿病的影響,麻醉和手術使機體產生一種典型的代謝應激反應，打破體內的穩(wěn)態(tài)機制，加劇原

25、有的糖代謝紊亂。,反調節(jié)激素分泌,生物活性 胰島素分泌,血糖,代謝平衡,手術應激對胰島素的抵抗效應,胰島細胞分泌功能進一步降低，對葡萄糖的分泌反應障礙。 削弱甚至逆轉了胰島素的促合成代謝、抑制分解代謝的生理作用。,手術應激對胰島素的抵抗效應,促進糖攝取和糖元儲存 促進氨基酸攝取和蛋白質合成 促進肝臟和脂肪中脂肪酸的合成 促進腎小管鈉重吸收和體液儲留,抑制肝糖元分解和糖異生 抑制脂肪動員 抑制脂肪酸氧化和酮體生成 抑制蛋白質分解和氨基酸氧化,抗分解代謝,促合成代謝,胰島素,反調節(jié)激素對代謝的影響,兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進脂肪分

26、解和酮體生成。 糖皮質激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進蛋白質分解和負氮平衡。 胰高糖素：肝糖輸出增加，促進脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。,糖尿病對手術的影響,手術復雜性增加、并發(fā)癥多、風險大 切口易感染、愈合延遲 住院時間延長、費用增加 DM患者各類手術的總死亡率要比非DM患者高1.5-2倍,手術分類,小型手術： 0.5-1小時完成，局麻，不需禁食的無菌手術：如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等 中、大型手術： 1小時以上，腰麻、全麻，需禁食，胃腸道或非無菌手術：如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等,術前檢查,病史和查體 小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后小時）、糖化血

27、紅蛋白、尿酮體、電解質、血氣分析等 中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等 并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經損傷、增殖期視網膜病變 根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價,糖尿病患者術前危險性評估,手術前糖尿病是否明確，不明確者手術危險性大：據統(tǒng)計大約每4個接受手術的患者中就有一個人既往從未確診過糖尿病 有無糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能是否受損：如心、肺、腦、腎功能，有受損者手術風險大 圍手術期血糖控制是否良好，血糖越接近正常 ，手術危險性越小 手術本身的大小，范圍、緩急及持續(xù)時間，術前的準備時間是否充分 麻醉方式及用藥：全麻硬膜外麻醉局麻

28、手術者的外科技術是否嫻熟也是很重要的,手術時機的選擇,術前檢查發(fā)現 HbA1c 9%, 或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小時血糖13.0mmol/l(230mg/dl)， 非急診手術應予推遲,術前盡量使血糖達到良好控制,術前血糖目標值,術前血糖目標值,白內障摘除術、視網膜剝離的激光治療，因血糖高低直接影響房內壓力，宜將術前血糖控制在更接近正常的水平，即5.86.7mmol/L。 某些直接影響內分泌功能的手術，術前和術中需要大劑量皮質激素的顱腦外傷，顱腦腫瘤，腎、胰島等器官移植時血糖水平更需密切監(jiān)測。,快速毛細血管全血葡萄糖濃度測定大大簡化了此項工作。,朱禧星?，F代

29、糖尿病學。上海醫(yī)科大學出版社。2000.5：395399,術中血糖及尿酮體的監(jiān)測,大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時測毛細血管葡萄糖一次 血糖應控制在6-10mmol/L 應監(jiān)測尿酮體,血糖處理原則,僅用飲食控制的患者 無需特別術前準備，手術當日查晨空腹血糖 小手術：無需特別處理，術中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體 中大手術：術中監(jiān)測血糖；血糖控制不佳者（11mmol/L），需靜脈輸注胰島素并每小時監(jiān)測血糖,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,血糖處理原則,服用口服降糖

30、藥的患者 術前1天停用第二代磺脲類藥物（術前3天停氯磺丙脲） ，術前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲） 對于手術可致腎臟低灌流、組織缺氧和乳酸聚集者，術前1-2天停用二甲雙胍 其他口服藥物可服用至手術日 術前及術后立即監(jiān)測血糖，大手術應每小時監(jiān)測血糖,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,血糖處理原則,服用口服降糖藥的患者 小手術： 小劑量短效胰島素（4-10u ）皮下注射，并監(jiān)測血糖 患者恢復飲食后，可服用多數口服降糖藥 術后及血管造影后72小時后確認腎功能正常無造影

31、劑誘發(fā)腎病后恢復二甲雙胍治療 大手術： 靜脈胰島素、葡萄糖輸注方案,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,關于手術中胰島素的輸注系統(tǒng),Separate Intravenous Insulin Infusion GKI infusion system,關于手術中胰島素的靜脈輸注系統(tǒng),Separate-line system GKI infusion system,關于手術中胰島素的輸注系統(tǒng),糖尿病學者更主張以穩(wěn)定的速率靜脈輸注胰島素。因為： 簡單易行 與皮下注射相比胰島素吸

32、收可預測 控制血糖的胰島素使用劑量范圍廣,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,血糖處理原則,原用胰島素治療的患者 小手術： 擇期手術前1-2天將長效胰島素改為中效胰島素，并密切監(jiān)測血糖 術中每小時監(jiān)測血糖，術后立即查血糖 一旦開始進食，停用靜脈輸注，改用原胰島素治療方案 注：在皮下注射胰島素1-2小時后，再停用

33、靜脈輸注，防止出現胰島素覆蓋空隙（a gap in insulin coverage）導致代謝控制失衡。,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,血糖處理原則,原用胰島素治療的患者 大手術： 如果血糖水平不佳，擇期手術前2-3天入院調整血糖 否則應在內科醫(yī)生或糖尿病護理人員的指導下正確使用血糖自我監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）,達到每餐前血糖4.5-6.7mmol/L，睡前血糖5.5-7.8mmol/L 全面術前檢查：病史

34、、體檢（特別注意自主神經病變和心臟情況）、查心電圖、肝腎功能、電解質 發(fā)現潛在的心臟病變并糾正明顯的水電解質平衡紊亂（如低血鈉、血鉀異常及酸中毒等）,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,圍手術期期糖尿病患者的單獨胰島素輸注方案,血糖目標值維持在6.6710.0mmol/dl（120180 mg/dl ）,Sam

35、uel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,葡萄糖胰島素鉀（GIK）聯合輸注方案,當使用500ml 含有10mmol KCl、15unit胰島素的10的葡萄糖溶液進行輸注時，開始的輸注速率是100 ml/h,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,葡萄糖胰島素鉀（GIK）聯合輸注方案,10% dextrose: 500 ml 含有 10 mEq KCl 15 un

36、its regular insulin 箭頭指每袋500ml液體中增加或減少胰島素的量,術中葡萄糖需要量,正常非糖尿病患者阻止出現分解代謝的胰島素生理劑量為120g/day（5g/h） 由于術前空腹、手術應激、進行胰島素治療等原因，大多數糖尿病患者的葡萄糖需要平均為5-10g/h，防止出現術中低血糖、酮癥及蛋白質分解 5%葡萄糖以100ml/h速率灌注為5g/h；若限制補液量，推薦使用10%葡萄糖以100ml/h速率灌注,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48,術中胰島素需要量,通常情況每克葡萄糖需要胰島素0304u 肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖類皮質激素治療、心臟搭橋手術適當增加胰島素量,糖尿病患者的急診手術,糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆（diabetic pseudotabes syndrome） 老年或肥胖