糖尿病的藥物治療最新課件

1、糖尿病的藥物治療,1,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是一組由遺傳因素、環(huán)境因素及其相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌和(或)胰島素作用的缺陷，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。 臨床以高血糖為主要共同特征，久病引起多系統(tǒng)損害。不僅引起酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等急性并發(fā)癥，而且還可引起冠心病、腦血管疾病、肢端壞疽、失明、尿毒癥以及神經(jīng)病變等嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和壽命。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病類型,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 特異型糖尿病,3,學(xué)習(xí)交流PPT,一、藥物治療,二、飲食治療和運動療法,（一）促進胰

2、島素分泌劑(促泌劑) 1.磺脲類 2.非磺脲類 瑞格列奈 （二）雙胍類 （三）-葡萄糖苷酶抑制劑 （四）胰島素增敏劑 （五）胰島素,4,學(xué)習(xí)交流PPT,對正常人和糖尿病人都有效，但對胰島功能喪失或胰腺切除者無效，30%胰腺功能。 刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素 K+通道阻斷劑 磺酰脲類與胰島B細(xì)胞表面磺酰脲受體結(jié)合，使與之相偶聯(lián)的ATP敏感性K+通道阻滯，膜去極化而使電壓敏感性Ca2+通道開放，Ca2+內(nèi)流而引起胰島素釋放。,1 . 磺脲類,（一）促進胰島素分泌劑(促泌劑),5,學(xué)習(xí)交流PPT,胰外作用,增加外周組織靶細(xì)胞表面胰島素受體的數(shù)目，增強胰島素與胰島素受體結(jié)合親和力，從而改善外周組織對胰島

3、素的敏感性，加強了外周組織對葡萄糖的攝取和利用； 促進糖原合成酶的活性，使糖原合成增加； 減少蛋白激酶活性，抑制肝糖異生，并抑制肝糖原分解，減少肝糖輸出。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,甲苯磺丁脲 （D860） 氯磺丙脲 格列苯脲（ 優(yōu)降糖） 格列吡嗪（ 美必達） 格列齊特（ 達美康） 格列美脲 格列奎酮（糖適平）,作用于胰島細(xì)胞膜上磺酰脲受體而促進胰島素釋放.產(chǎn)生降糖作用,作用較第一代強，降糖作用維持時間達24h。但這種長時間的降糖作用極有可能導(dǎo)致低血糖,作用強，起效快，維持時間較短(8-10h)，低血糖可能性小。 格列美脲降糖作用比甲苯磺丁脲強400倍，較格列本脲強2倍，每日服用1次即可控制24小時

4、血糖，,7,學(xué)習(xí)交流PPT,應(yīng)用,單用飲食治療不能控制，胰島功能尚存的2型糖尿病,原發(fā)性失效 大約10的糖尿病患者在開始使用磺脲藥物治療時血糖不能控制 。 繼發(fā)性失效 有些患者在初始治療時反應(yīng)良好，但經(jīng)過13年后療效減弱或消失，服用足量的磺脲類藥物后血糖仍然控制不佳。,繼發(fā)性失效主要原因為細(xì)胞功能逐漸惡化和外周組織對胰島素抵抗不能緩解。聯(lián)合用藥，如與雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用可以降低繼發(fā)性失效的發(fā)生率。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,2型DM患者的細(xì)胞功能隨時間而衰減，對于臨床診斷超過10年的2型DM患者療效相對較差。由于細(xì)胞功能的逐漸衰竭，單獨使用任何一種磺脲類藥物治療都不能完全有效，應(yīng)聯(lián)合

5、應(yīng)用胰島素和其他類型的口服降糖藥物（包括噻唑烷二酮類，糖苷酶抑制劑和二甲雙胍）。 當(dāng)細(xì)胞功能下降到胰島素分泌很少或喪失時，磺脲類藥物將不再有效，應(yīng)該停用磺脲類藥物，換用外源性胰島素治療。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,不良反應(yīng),1.低血糖反應(yīng) 與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或同時應(yīng)用增強磺脲類降糖作用的藥物有關(guān)，尤其多見于肝、腎功能不全和老年患者，格列本脲明顯。 2.胃腸道反應(yīng) 常見的有惡心、嘔吐、胃痛、厭食和腹瀉，多與劑量有關(guān)，減少劑量或繼續(xù)服藥可消失。 3.其他 皮疹、光敏性皮炎，少數(shù)病人可出現(xiàn)膽汁郁積性黃疽、肝損害或粒細(xì)胞減少等， 應(yīng)注意定期檢查肝功能和血象。一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥，并積極

6、給予相應(yīng)治療。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物相互作用,1.血漿蛋白結(jié)合：水楊酸類、磺胺類、保泰松、雙香豆素和甲氨喋呤等。 2.肝藥酶抑制劑： 如氯霉素、異煙肼等 3.與噻嗪類、皮質(zhì)激素等合用使藥效降低 4.肝藥酶誘導(dǎo)和抑制劑可影響本類藥物的作用， 5.從腎小管分泌排泄的有機酸如丙磺舒、別嘌呤醇等可影響排泄作用。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,類似磺酰脲類，通過關(guān)閉ATP-鉀通道促進胰腺細(xì)胞分泌內(nèi)源性胰島素。,瑞格列奈,2.非磺脲類,本藥作用快而短暫，降糖作用呈劑量依賴性，促胰島素分泌作用部分通過葡萄糖介導(dǎo)，依賴于一定濃度的血漿葡萄糖水平。餐前服用0.54mg，從小劑量開始，每日3次，根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量

7、，不進餐不服藥，用藥較靈活，又稱餐時血糖調(diào)節(jié)劑。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,適用于通過飲食、運動及其它藥物控制不佳的型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及腎功能不良者。應(yīng)用原則是“進餐服用，不進餐不服藥”。,瑞格列奈,不良反應(yīng)較少。低血糖發(fā)生率較低。 少數(shù)病例可出現(xiàn)低血糖，與二甲雙胍合用會增加低血糖危險，可出現(xiàn)頭痛、暫時性視覺異常、胃腸道反應(yīng)如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和便秘。 可發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)，如瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹。 腎功能不良患者慎用，營養(yǎng)不良患者應(yīng)調(diào)整劑量。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,可增強瑞格列奈降血糖作用的藥物：單胺氧化酶抑制劑，非選擇性受體阻滯劑，ACE抑制劑，非甾體抗炎藥，水楊酸鹽，奧曲肽，酒

8、精以及促合成代謝的激素。肝藥酶抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、紅霉素、氟康唑可能升高瑞格列奈血漿水平。 可減弱瑞格列奈降血糖作用的藥物：口服避孕藥，噻嗪類藥，皮質(zhì)激素，甲狀腺激素和擬交感神經(jīng)藥。肝藥酶誘導(dǎo)劑如利福平或苯妥英可降低瑞格列奈片血漿水平。,瑞格列奈,藥物相互作用,14,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 抑制葡萄糖在小腸的吸收； 2. 加強葡萄糖的攝取和利用，促進肌肉無氧酵解； 3. 抑制胰高血糖素的釋放； 4. 抑制糖異生； 5. 提高靶組織對胰島素的敏感性，或抑制胰島素拮抗物的作用； 6. 降低血漿LDL和VLDL的水平,對正常人無效，對胰島功能無要求,（二）雙胍類,15,學(xué)習(xí)交流PPT,輕、中度型

9、糖尿病，尤適用于肥胖病人。 可單用或合用。也可與胰島素或磺酰脲類合用于中、重度病人，以增強療效，減少胰島素用量。 常用藥物為二甲雙胍，口服從小量開始，逐漸增加劑量，餐間或餐后服用可減少胃腸道反應(yīng)。,用于,16,學(xué)習(xí)交流PPT,三、-葡萄糖苷酶抑制藥,競爭性抑制小腸上皮刷狀緣-葡萄糖苷酶，防止1，4糖苷鍵水解，使多糖（淀粉）、雙糖（蔗糖、麥芽糖）的水解產(chǎn)生葡萄糖的速度減慢，血糖峰值降低，因而主要降低餐后血糖。不刺激胰島素分泌，可緩解高胰島素血癥。 主要用于2型DM患者：可作為一線藥物，單獨應(yīng)用或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素增敏劑中的兩種、或三種藥聯(lián)合使用，也可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用。尤其適用于餐后

10、高血糖者；不單獨用于1型DM，但可與胰島素聯(lián)用，減少胰島素用量。 常用阿卡波糖和伏格列波糖。從小劑量開始，逐漸增加劑量，應(yīng)在進餐時隨第一口主食一起嚼碎后服用。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,常見的不良作用為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、腹鳴、排氣增多等，少數(shù)患者有腹痛。 單用本藥不產(chǎn)生低血糖，但如與磺脲類、胰島素合用時仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效。 受體阻滯劑、水楊酸制劑、單胺氧化酶抑制劑、貝特類降脂藥、華法令、抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品可降低其作用。腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素能降低該類藥物的降糖作用。,藥物相互作用或注意事項,18,學(xué)習(xí)交流

11、PPT,噻唑烷二酮 類 主要有： 曲格列酮 羅格列酮 吡格列酮,（四）胰島素增敏劑,19,學(xué)習(xí)交流PPT,過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）的高度選擇性及強有力的激動劑。 PPAR被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。 加強胰島素所導(dǎo)致的葡萄糖轉(zhuǎn)運子（GLUT）向細(xì)胞運轉(zhuǎn)，促使胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取，增加胰島素的敏感性及減輕胰島素抵抗。,由于不刺激胰島素分泌，故可改善胰島細(xì)胞功能；還可增加肝糖原合成酶的活性，減少肝內(nèi)糖異生；降低血漿甘油三酯、游離脂肪酸，增高高密度脂蛋白膽固醇水平；減少尿白蛋白排泄。,作用：,20,學(xué)習(xí)交流PPT,用于： 2型DM，伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯時尤

12、為適用，單獨或與促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素合用均可增效。,下列情況下應(yīng)注意： 肝功能不全：轉(zhuǎn)氨酶大于正常高限的22.5倍者應(yīng)禁用，介于正常與2.5倍之間者須查明原因，有肝病臨床癥狀者不用，無癥狀者在密切觀察下慎用。 輕度貧血及水腫，有心功能不全者，根據(jù)情況慎用或禁用。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,肝功損害，用藥前必須查肝功能，用藥第一年每2月查肝功能，以后亦應(yīng)定期復(fù)查，如ALT大于正常上限的2.5倍即停藥，僅輕度升高應(yīng)密切觀察。 液體潴留：可發(fā)生輕度至中度皮膚水腫，特別是伴有心力衰竭和應(yīng)用胰島素的患者。而血液稀釋可引起血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積輕度降低、血漿脂質(zhì)譜的改變。 體重增加： PPAR激活后，

13、刺激前脂細(xì)胞分化為脂細(xì)胞，體脂增加。,不良反應(yīng)：,22,學(xué)習(xí)交流PPT,低血糖：較少引起低血糖，與其他降糖藥合用可出現(xiàn)低血糖。 其他：消化道癥狀如腹瀉，全身反應(yīng)有頭暈、頭痛等。與雌二醇和炔諾酮的口服避孕藥同時服用，會降低血漿中后兩種藥物的濃度達30%，從而導(dǎo)致避孕失敗，因此與口服避孕藥同服的患者應(yīng)謹(jǐn)慎。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,小分子蛋白質(zhì)，由51個氨基酸殘基組成A、B兩個肽鏈，中間有S-S鍵連接。人胰島素是由前體物質(zhì)胰島素原裂解C肽而來,（五）胰島素,24,學(xué)習(xí)交流PPT,25,學(xué)習(xí)交流PPT,降低血糖 促進葡萄糖的攝取和利用，減少來源增加去路 （1）加速心肌、骨骼肌和脂肪細(xì)胞膜上載體轉(zhuǎn)運葡萄

14、糖入細(xì)胞內(nèi)； （2）促進肝臟等的氧化和酵解； （3）促進肝、肌肉等的糖原合成； （4）促進轉(zhuǎn)化為脂肪和氨基酸； （5）抑制糖異生：能拮抗胰高血糖素、AD及糖皮質(zhì)激素的作用。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,27,學(xué)習(xí)交流PPT,按來源 豬胰島素、牛胰島素（由豬、牛的胰臟提?。?人胰島素（基因工程技術(shù)生產(chǎn)） 胰島素類似物 按純度 普通胰島素 單峰胰島素 單組分胰島素 按作用時間 超短效 短效 中效和長效胰島素 另可將短效和中效胰島素按不同比例，作成予混胰島素。,胰島素的分類,28,學(xué)習(xí)交流PPT,超短效胰島素 為重組人胰島素類似物，賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）和門冬胰島素 (諾和銳)，能模擬人體生理分泌的胰島素作

15、用模式，低血糖發(fā)生率低，無免疫源性。皮下注射后可隨即進餐，應(yīng)用更方便。 短效胰島素（正規(guī)胰島素） 常用的制劑有普通豬胰島素；基因重組人胰島素有諾和靈R、優(yōu)泌林R及甘舒霖R。作用強而快，持續(xù)時間短，可供皮下、肌肉、靜脈注射，皮下注射后30分鐘起作用，主要控制餐后高血糖。 中效胰島素 常用制劑有低精魚精蛋白鋅胰島素，諾和靈N，優(yōu)泌林N和甘舒霖N。可單用或與短效胰島素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于靜脈點滴。起效時間和作用時間較短效長，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后為主。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,預(yù)混胰島素 短效/中效可為30/70或50/50?？擅咳赵?、晚餐前2次注射，根據(jù)早餐后、午餐后的血

16、糖來決定早餐前胰島素用量，根據(jù)晚餐后及次日凌晨血糖來決定晚餐前胰島素用量；對需每日3次注射胰島素的病人，為使次晨血糖達良好控制，早、午餐用短效胰島素，晚餐前也可選用預(yù)混胰島素。 長效胰島素 如魚精蛋白鋅胰島素、特慢胰島素懸液，單獨或與短效混合皮下注射， 主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。甘精胰島素其制劑為清澈溶液，皮下注射后，在24小時內(nèi)不斷被吸收入血，不產(chǎn)生血漿峰濃度值，有效作用呈平坦直線，比傳統(tǒng)胰島素制劑如低精蛋白鋅胰島素更加貼近正常基礎(chǔ)的人胰島素，而且夜間發(fā)生低血糖的概率較低。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,1型DM：不論病情輕重均應(yīng)終生使用胰島素。 2型DM： 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。 各種繼發(fā)性糖

17、尿病應(yīng)使用胰島素，如垂體性糖尿病、胰源性糖尿病。,胰島素適應(yīng)癥,31,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)嚴(yán)格的飲食療法、運動療法及足量的口服降糖藥物無效或失敗者，可換用或加用胰島素，待病情穩(wěn)定后可再改用口服藥物；另外用于對磺脲類過敏，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者 處于應(yīng)急狀態(tài)，如重癥感染、外傷、手術(shù)、急性心肌梗塞及急性腦血管病，宜暫時應(yīng)用。 伴嚴(yán)重的心臟、腦、腎臟、肝臟、眼、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥。 伴酮癥酸中毒，非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代謝紊亂，宜暫用。 伴有嚴(yán)重外陰瘙癢及肺結(jié)核者。 老年明顯消瘦或營養(yǎng)不良者。 胰島功能衰竭者。 “糖毒性”狀態(tài)，尤其是空腹血糖大于15mmol/L（包括初發(fā)患者）

18、。,對于2型DM，在下列情況下2型糖尿病應(yīng)使用胰島素：,32,學(xué)習(xí)交流PPT,基礎(chǔ)胰島素分泌 保證肝糖穩(wěn)定輸出和使基礎(chǔ)狀態(tài)下的血糖（空腹血糖）維持在正常水平的主要調(diào)節(jié)因素，“小量”和“持續(xù)穩(wěn)定”是基礎(chǔ)胰島素分泌的兩大特點。 負(fù)荷后胰島素分泌 促進餐后葡萄糖的利用和儲存，抑制肝糖輸出，維持餐后血糖在正常范圍內(nèi)波動。,治療原則和方法,生理狀態(tài)胰島素分泌：,33,學(xué)習(xí)交流PPT,治療原則,強調(diào)更加精細(xì)、更加符合胰島素的生理分泌模式； 主張早期應(yīng)用胰島素； 主張個體化應(yīng)用。盡可能地模擬生理胰島素分泌規(guī)律，并監(jiān)測病情，按治療反應(yīng)和需要合理設(shè)計和調(diào)整胰島素方案及用量。 超短效、短效胰島素主要用于補充負(fù)荷后

19、胰島素，以超短效更為合理。 中效、長效胰島素主要用于基礎(chǔ)胰島素的補充，以長效胰島素類似物（如甘精胰島素）更為合理。,糖尿病的胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進行。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,皮下注射胰島素治療 采用胰島素注射器或胰島素筆皮下注射胰島素，是目前最常用的胰島素應(yīng)用方法。 持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵治療） 胰島素泵可模擬胰島素的基礎(chǔ)量和進餐時脈沖式釋放，可通過計算機程序的調(diào)整來控制。 小劑量胰島素靜脈滴注療法 主要用于治療糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及乳酸酸中毒患者。對于不能進食的患者（如手術(shù)后）也可采用短效胰島素加入適當(dāng)比例葡萄糖、氯化鉀（GIK液）靜脈滴注，以補充熱量

20、、減少蛋白和脂肪分解。,使用方法,35,學(xué)習(xí)交流PPT,極少數(shù)糖尿病患者，在無酮癥酸中毒及感染等拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素用量達到或超過200單位（持續(xù)48小時以上）才能使血糖得到比較好的控制，稱胰島素抗藥性。,胰島素抗藥性和不良反應(yīng),胰島素抗藥性：,36,學(xué)習(xí)交流PPT, 增加胰島素用量，每次加量可較大，加量速度可較快，必要時靜脈滴注； 換用抗原性較小的人胰島素，或使用不易產(chǎn)生抗體的單組分胰島素； 改用或加用口服降糖藥，如二甲雙胍或阿卡波糖等類藥物，增強身體對胰島素的敏感性； 使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松每日4080mg，但這類藥物本身有升高血糖的作用，宜在血糖監(jiān)護下短期使用。,處理

21、原則：,由于抗體可與胰島素或其受體分離，血中游離胰島素驟增，抗藥性突然消失而發(fā)生嚴(yán)重的低血糖，因此必須嚴(yán)密觀察病情。,37,學(xué)習(xí)交流PPT, 低血糖，常見。與劑量過大和（或）飲食失調(diào)有關(guān)，多見于1型DM尤其是強化治療的患者。 局部刺激：要注意更換注射部位。 過敏反應(yīng)如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、急性肺水腫等，偶有過敏性休克。較輕者給予抗過敏藥物，較重者改用其他制劑或口服降糖藥，必須使用胰島素者，可行胰島素脫敏治療。 胰島素性水腫：由于血糖下降過快而組織相對高滲，低鈉血癥，注射胰島素后尿量減少后鈉水潴留，可出現(xiàn)面部，有時延及下肢，一般可自行緩解。 屈光不正：注射胰島素后與，血糖下降過快有關(guān)，一般待血糖滿意控制后消失。,不良反應(yīng)：,38,學(xué)習(xí)交流P