地下管線勘察表格

1、附件一：地下管線調(diào)查記錄表 年 月 日工程名稱工程詳細(xì)地點(diǎn)建設(shè)單位聯(lián)系人電話序號(hào)單位名稱姓 名電 話施工現(xiàn)場(chǎng)地下管線調(diào)查情況1泰能燃?xì)夤?埃維燃?xì)夤?自來(lái)水公司4興平熱電公司5金泉熱力公司6國(guó)信公司7 國(guó)防通訊傳輸局8聯(lián)通公司9移動(dòng)公司10電信公司11供電公司12廣播電視局1314注：表中各管線權(quán)屬單位內(nèi)容由各單位人員現(xiàn)場(chǎng)填寫。附件二：地下管線設(shè)施交底記錄 年 月 日 工程名稱管線權(quán)屬單位 交底人簽字聯(lián)系電話施工單位接受 交底人聯(lián)系電話建設(shè)單位審核人聯(lián)系電話監(jiān)理單位審核人聯(lián)系電話交底內(nèi)容：1、 施工部位或樁號(hào)，管線平面位置、埋深、管線走向、管徑、管材，管線保護(hù)范圍；2、 管線保護(hù)范圍內(nèi)的安

2、全施工要求、具體的保護(hù)措施等；3、 管線位置不明的，如何探明？4、 繪制大樣圖。年 月 日備注備注：此表一式五份，建設(shè)、監(jiān)理、施工、管線權(quán)屬單位、公用事業(yè)管理處各執(zhí)一份。附件三：地下管線保護(hù)協(xié)議甲方：（地下管線權(quán)屬單位） 聯(lián)系人：地址： 電 話：乙方：（建設(shè)單位） 聯(lián)系人：地址： 電 話：為確保地下管線的安全及工程項(xiàng)目的順利完成，根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定，為明確雙方責(zé)任，恪守信用，特簽訂本協(xié)議，共同遵守。1、 甲方責(zé)任（一）甲方主動(dòng)宣傳國(guó)家保護(hù)地下管線的法律、法規(guī)。（二）甲方向乙方提供施工工作區(qū)范圍及毗鄰區(qū)域地下管線的名稱、管徑、管材、走向及準(zhǔn)確位置： （三）甲方在確保地下管線安全前提下，配合乙

3、方施工。當(dāng)甲方發(fā)現(xiàn)地下管線受到損壞危險(xiǎn)時(shí)，有權(quán)制止施工。地下管線需要保護(hù)時(shí)，乙方應(yīng)配合甲方采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。（四）甲方接到乙方施工通知后，應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)配合、指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)。（五）地下管線一旦發(fā)生損壞，甲方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行搶修，最大程度減少損失。（六）因甲方原因造成地下管線損壞的，由甲方承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失及法律責(zé)任。（七）其他： 二、乙方責(zé)任（一）乙方向甲方提供施工工作區(qū)范圍、工期及概況： 乙方不得超出甲乙雙方確定的施工范圍施工。乙方施工危及地下管線安全的地點(diǎn)，應(yīng)在施工范圍圖中明確標(biāo)示。（2） 乙方開(kāi)工前應(yīng)提前通知甲方開(kāi)工時(shí)間。乙方在地下管線保護(hù)范圍內(nèi)施工時(shí)，必須由甲方人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。甲方監(jiān)護(hù)人員不在場(chǎng)，禁

4、止施工。（3） 乙方負(fù)責(zé)向施工人員進(jìn)行地下管線技術(shù)交底，教育施工人員自覺(jué)遵守國(guó)家保護(hù)地下管線的法律、法規(guī)，按照有關(guān)操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)施工。乙方不得擅自移動(dòng)甲方設(shè)施。 （四）因乙方原因造成地下管線損壞，乙方應(yīng)賠償甲方經(jīng)濟(jì)損失；構(gòu)成犯罪的，乙方承擔(dān)法律責(zé)任。（五）乙方一旦造成地下管線損壞，應(yīng)及時(shí)通知甲方搶修，同時(shí)通知有關(guān)主管部門，并保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，便于甲方查找故障點(diǎn)，縮短搶修時(shí)間，減少經(jīng)濟(jì)損失。乙方不能采用掩埋、藏匿、逃逸等方法給搶修制造困難。（六）其他： （本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，公用事業(yè)管理處一份）甲方：（簽章） 乙方：（簽章）代表人： 代表人： 年 月 日 年 月 日 附件四：地下管線設(shè)施

5、保護(hù)方案 一、工程概況二、場(chǎng)地環(huán)境及現(xiàn)狀地下管線情況包括施工部位或樁號(hào)，管線平面位置、管線走向、埋深，管徑、管材、管線保護(hù)范圍等。 三、地下管線保護(hù)方案 （一）基坑開(kāi)挖前的準(zhǔn)備工作包括熟悉地下管線資料、進(jìn)行地下管線技術(shù)交底（包括管線權(quán)屬單位的技術(shù)交底、對(duì)施工人員的技術(shù)交底）、開(kāi)挖必要的樣洞、對(duì)現(xiàn)狀地下管線設(shè)置安全警示標(biāo)志，對(duì)參與本工程施工的全體工人進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量安全教育等。 （二）各種地下管線采取的保護(hù)措施包括涉及的地下管線及其權(quán)屬單位，地下管線保護(hù)范圍內(nèi)的施工方式、人員要求，施工時(shí)通知建設(shè)單位、管線權(quán)屬單位、監(jiān)理單位人員到場(chǎng)監(jiān)護(hù)等。 四、應(yīng)急處理的一般程序和措施 附件五：地下管線設(shè)施保護(hù)方案（安全保護(hù)措施）報(bào)審表工程名稱工程地點(diǎn)建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位管線權(quán)屬單位施工單位意見(jiàn)： 項(xiàng)目經(jīng)理： （簽章） 年 月 日監(jiān)理單位意見(jiàn)： 項(xiàng)目總監(jiān)： （簽章） 年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日管線權(quán)屬單位意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人： （簽章） 年 月 日公用事業(yè)管理處意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日附件六：城區(qū)在建市政工程（燃?xì)夤芫€保護(hù)）巡查表單位名稱： 年 月 日序號(hào)項(xiàng)目名稱施工道