中國高血壓防治指南20121.ppt

1、中國高血壓防治指南解讀,（2012基層版）,延安大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 李亞,主要內(nèi)容,基層版指南出臺的背景和意義 基層版指南的主要內(nèi)容解讀 考核評估標準 如何遵循基層版指南,主要心血管疾病現(xiàn)患人數(shù),腦卒中700萬 心肌梗死200萬 心力衰竭400萬 肺心病500萬 風心病250萬,中國心血管病報告2005,心血管疾病是頭號殺手,我國約80%的城市居民和70%的農(nóng)村居民死于心腦血管疾病、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，僅心腦血管疾病每年導致300萬人死亡，占全部死亡原因的40左右，是我國居民的頭號殺手。,主要心血管疾病死亡,主要心血管疾病醫(yī)療費用,2003年我國心血管疾病的直接醫(yī)療費用高達1300億元人

2、民幣，占同期我國醫(yī)療總費用和衛(wèi)生總費用的比例分別為22.65%和19.74%。,中國心血管病報告2005,冠心病治療 全國冠心病介入性治療病例數(shù)注冊登記情況（例）,醫(yī)療費增長速度,中國心血管病報告2005,心血管病事件鏈,危險因素 血脂異常 高血壓 糖尿病 吸煙 肥胖 (中心性肥胖),心室擴大,動脈粥樣硬化和左心室肥厚,冠心病,心肌缺血,冠脈血栓形成,心肌梗塞 （腦卒中）,終末期心臟病,心力衰竭,心源性 猝死,重塑,心律失常和心肌壞死,Victor Dzau, Braunwald E, 1991,造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素 (WHO)（歸因危險度）,SBP115mmHg 45%

3、 膽固醇3.8mmol/L28% 水果和蔬菜21kg/m215% 煙草12% 不活動11%,收縮壓大于115mmHg 45%,膽固醇超過3.8mmol/L 28%,煙草12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150-

4、 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人數(shù)比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,高血壓的危害,血壓水 平升高,2003 JNC7,積極有效的降壓可以減 少心腦血管事件的發(fā)生,抗高血壓治療,50%,35-45%,20-25%,MI,Stroke,CHF,-0,-20,-40,-60,單純收縮壓升高,(%),(%),腦卒中,冠心病,總死亡,心血管 死亡,非心血管 死亡,致死和致殘事件,死亡率,收縮壓和舒張壓均升高,腦卒中,冠心病,總死亡,心血管 死亡,非心血管 死亡,致死和致殘事件,死亡率,降壓

5、治療的臨床獲益,ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.,0.01,0.01,0.001,NS,0.001,0.001,0.02,0.01,NS,0.001,高血壓患病率持續(xù)增長,中國心血管病報告, 2007,(15歲以上),國人高血壓患者知曉率、治療率和控制率 1991,2000,2002比較,Tao SC,et al. Chin M J.1995;108:483-489 Gu DF, et al. Hypertension.2002;40:920-927 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告。人民衛(wèi)生出版社,高血壓患者知曉率、治療率和

6、控制率 中國與美國比較,1991,2000,中國,美國,高血壓社區(qū)規(guī)范化管理-HCC的主要內(nèi)容,規(guī)范化健康教育 規(guī)范化檢出高血壓、評估，危險分層 規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查） 規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療-長期平穩(wěn)降壓 規(guī)范化測量血壓 規(guī)范化考核，評價效果,HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）,首鋼地區(qū)控制高血壓心腦血管病標化發(fā)病率(1/10萬）,(年),衛(wèi)生部2010年衛(wèi)生工作要點 -新醫(yī)改 （衛(wèi)生部網(wǎng)站）,開展慢性病及相關(guān)危險因素監(jiān)測，推廣慢性病基層防治指南，推動規(guī)范化管理。 國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）明確規(guī)定，制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，明確

7、服務(wù)內(nèi)容。從2009年開始，為高血壓、糖尿病人群提供防治指導服務(wù)。,高血壓的診斷評估,高血壓基本定義 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素。 經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。,初診高血壓的檢查評估（1）,病史采集 病史 個人史 既往史 家族史 社會心理因素,體格檢查 年齡、性別 測血壓，老年人坐立位 測身高體重，腰圍 心率、心律 大動脈搏動、血管雜音,初診高血壓的檢查評估（2）,實驗室檢查 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸

8、，心電圖，眼底，超聲心動圖 必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV 靶器官損害表現(xiàn) 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動脈搏動,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。 至少經(jīng)過兩次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。 曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。 排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時注意事項,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓

9、： 腎臟病 腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 大動脈疾病 藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴重（達3級以上）； 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上； 降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg） / 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓120和80 正常高值120139和/或8089 高血壓140和/或90 1級高血壓（

10、輕度）140159和/或9099 2級高血壓（中度）160179和/或100109 3級高血壓（重度）180和/或110 單純收縮期高血壓140和90 注：、本表與2005中國高血壓防治指南相同；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,高血壓患者危險分層的評估指標（1）,詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求 測量血壓，分為1、2、3級 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性別，年齡 正在吸煙 已知血脂異常 缺乏體力活動 早發(fā)心血管病家族史 腦血管病 病史 心臟病病史 周圍血管病 腎臟病 糖尿病

11、 基本要求 ：最低要求完成的簡單體檢和問診 （鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）,高血壓患者危險分層的評估指標（2）,實驗室檢查 基本要求 常規(guī)要求 空腹血糖7.0mmol/L 心電圖（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）; 女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h， 或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L； HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X線胸片 超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚) 動脈僵硬度（PWV12m/s） 其它必要檢查 ：選擇性檢查項目； ：應(yīng)當

12、檢查項目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心,根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后危險度分層表,血壓（mmHg） 其它危險因素、 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP180 和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110 ：無其它危險因素 低危 中危 高危 ： 1-2個危險因素 中危 中危 高危 ： 3個危險因素、 高危 高危 高危 靶器官損害 并存的臨床疾患 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將中國高血壓指南（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危,簡化危險分層項目內(nèi)容,初診或轉(zhuǎn)診來的高血壓評估處理,1、 初診高血壓

13、： 初診的3級高血壓： 立即藥物治療； 可疑急癥的轉(zhuǎn)上級醫(yī)院； 2周內(nèi)多次測量血壓 初診的1-2級高血壓： 伴頭暈：小劑量單藥治療 未伴癥狀：隨訪觀察412周 412周內(nèi)多次測量血壓 2 轉(zhuǎn)診來的高血壓： 了解基本情況 血壓達標維持治療 血壓未達標測量血壓，查明原 因調(diào)整治療藥：原藥加量或兩種 藥聯(lián)合；換藥；,初診高血壓的評估干預(yù)流程,診室或（家庭）多次測血壓,診室或（家庭） 多次測血壓,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 個體化目標血壓： 在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,降壓需

14、長期達標,降壓達標標準 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下； 年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下。 如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。 血壓低限值 降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)予以關(guān)注,高血壓的藥物治療,血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（年）。 臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（研究）。 嚴格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。,高血壓的診斷一旦確立，盡早進行降壓治療對于并發(fā)癥的預(yù)防

15、十分重要（ ）。,高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始 多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥 個體化治療,常用降壓藥的種類,當前用于降壓的藥物主要有以下五類： 鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復方制劑,各類降壓藥選擇參考,高血壓藥物治療步驟,第一步：單藥應(yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達到有效劑量。 第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。,但單一用

16、藥僅使40患者達標。 聯(lián)合用藥可使60%-80%的患者達標。 JNC7，2級高血壓以上或高于目標值20mmHg以上的患者，需聯(lián)合用藥。 ESC/ESH ，對于血壓水平在2-3級、危險分層屬于高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療。 高血壓合并多種其他情況時，需要聯(lián)合用藥。 固定復方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。,如何使血壓控制達標,通常需要2種或2種以上不同降壓機制的藥物聯(lián)合治療。 聯(lián)合治療時，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達標率。 固定劑量聯(lián)合制劑提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達標。,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定

17、配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。 傳統(tǒng)復方制劑：復降片、降壓0號、珍菊片；,兩種藥物聯(lián)合參考方案,實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合; 虛線表示證據(jù)不足或必要時謹慎使用的組合,高血壓初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖,明確高血壓,血壓160/100mmHg或/和（或） 低危患者，部分中?；颊?血壓160/100mmHg或/和（或） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?C A D B,C+A A+D C+D C+B F,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B A+D+,C+A+D C+A+B A+D+,可再加其它降壓藥，如可樂定等,注：A：ACEI

18、或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；F：固定復方制劑。第一步藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。,高血壓治療血壓達標時間,原則：能耐受，盡早達標；長期達標 對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4-12周 對藥物耐受性差，血壓達標可延長 老年人，血壓達標時間可適當延長,易患高血壓的高危對象的標準：,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg； 肥胖和/或腰圍：男90 cm，女85 cm）； 長期膳食高鹽。 長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）； 男性55歲，更年期后的女性； 高血壓家族史（一、二級親屬）。,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件： 合并嚴重的臨