他汀類藥物在TIA防治中的應用.ppt

1、他汀類藥物在TIA防治中的應用,楊達宇,TIA的概念,歷史回顧：傳統(tǒng)“基于時間”的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）概念起源于上世紀50-60年代，1958 年Fisher 認為 TIA 可以持續(xù)幾小時，一般為5-10 min；1964 年 Acheson 和 Hutchinson 支持：使用1h的時間界限；Marshel建議使用24 h概念；1965 年美國第四屆腦血管病普林斯頓會議將 TIA定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經功能障礙，持續(xù)時間不超過 24 h，且排除非血管源性原因”。美國國立衛(wèi)生研究院 (NIH)腦血管病分類于 1975年采用了此定義，并沿用至今。,TIA的概念,然而，隨著現(xiàn)代影像

2、學的進展，基于“時間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質疑。研究表明，大部分 TIA患者的癥狀持續(xù)時間不超過 1h，超過 1h的患者在 24 h 內可以恢復的幾率很小，而且一些臨床癥狀完全恢復的患者的影像學檢查提示已經存在梗死。美國 TIA工作組在 2002 年提出了新的TIA 概念：“由于局部腦或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過 1 h，且在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)”。新概念把TIA 的時間界限縮短為 1h，同時也將 TIA 與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥狀”標準改進為“組織學損傷”標準。,TIA的概念,TIA的發(fā)病機制,TIA 是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟

3、疾患、血液成分異常和血流動力學變化等多因素致成的臨床綜合征。TIA 的發(fā)病機制主要有：（1）微栓子學說；（2）在顱內動脈有嚴重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；（3）血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與 TIA的發(fā)病有關；（4）無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。,TIA的流行病學調查,大量研究顯示，TIA 患者在近期有很高的卒中發(fā)生風險。相關薈萃分析指出，TIA 患者發(fā)病后第 2 天、第 7 天、第30 天和第 90天內的卒中復發(fā)風險分別為 3.5%、5.2%、8.0%和 9.2%，上述數(shù)據(jù)證實 TIA

4、是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險信號。,TIA的流行病學調查,2010 年我國 TIA 流行病學調查顯示，我國成人標化的 TIA 患病率為2.27%，知曉率僅為 3.08%，在整 TIA 人群中，有 5.02%的人接受了治療，僅4.07%接受了指南推薦的規(guī)范化治療。研究估算，全國有 2390 萬TIA 患者，意味著TIA 已成為中國沉重卒中負擔的重要推手。,TIA防治中他汀類藥物的應用,膽固醇水平是導致缺血性腦卒中或 TIA 復發(fā)的重要因素。降低膽固醇水平可以減少缺血性腦卒中或 TIA的發(fā)生、復發(fā)和死亡。3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A抑制藥又稱他汀類藥物，它能顯著降低LDL-

5、C水平。,TIA防治中他汀類藥物的應用,TIA防治中他汀類藥物的應用,長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性TIA 患者應權衡風險和獲益合理使用。他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標異常相應的臨床表現(xiàn)，應及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過 3倍正常值上限，肌酶超過 5 倍正常值上限，應停藥觀察）；老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。,TIA防治中他汀類藥物的應用,選擇能夠滿足治療需求的他汀 。新指南推薦確保動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA 患者獲益最大化，需要將 LDL-C 降低50%。根據(jù)美國食品與藥物管理局（FDA）

6、公告官方數(shù)據(jù)（/drugs/drugsafety/ucm256581.htm），盡管他汀類藥物具有相同的作用機制，但其降脂強度不同。如表所示，僅有瑞舒伐他汀 2040mg 及阿托伐他汀 80mg 能夠使 LDL-C 降低50%（Am J Transplant2012,12:1975）。,TIA防治中他汀類藥物的應用,TIA防治中他汀類藥物的應用,2013 年的一項他汀安全耐受性薈萃分析入選 135 項研究、共 24 萬余例患者，網絡薈萃分析結果顯示，對于有臨床意義的肝酶升高，阿托伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀存在明確的劑量-反應關系，即轉氨酶升高風險隨藥物劑量增大

7、而升高，而瑞舒伐他汀無此明顯趨勢Circ Cardiovasc Qual Outcomes2013,6(4):390。,TIA防治中他汀類藥物的應用,研究發(fā)現(xiàn)，他汀與肝細胞色素（CY）P4503A4 抑制劑合用可增加其不良反應事件。2013 年10 月，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）要求他汀類說明書補充修改不良反應及藥物相互作用部分，特別強調了經 CYP4503A4 代謝藥物的相互作用。目前常用的他汀中辛伐他汀和阿托伐他汀等主要經 CYP4503A4 代謝的他汀與CYP4503A4 抑制劑合用將升高他汀的血藥濃度。瑞舒伐他汀 90%原形排泄，不以 CYP450 代謝途徑為主，因此可以避免

8、 CYP4503A4 介導的藥物相互作用。,TIA防治中他汀類藥物的應用,此外，根據(jù)中華人民共和國國家發(fā)展與改革委員會 2012 年 12 月 31 日和2011 年 3 月 28 日制定的原研藥價格推算，瑞舒伐他汀 20mg 與阿托伐他汀80mg 的月治療費用分別約為 537 元和 1308 元。如前所述（表），瑞舒伐他汀20mg 和阿托伐他汀 80mg 均能夠使 LDL-C 降低50%，而與阿托伐他汀80mg 相比，瑞舒伐他汀 20mg 方案明顯減少醫(yī)療費用，因而，瑞舒伐他汀具有良好的效價比。綜上，瑞舒伐他汀可作為臨床實踐兼顧療效與安全性的他汀選擇。,參考文獻,1.中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導規(guī)范 2016 2.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二