對(duì)比劑腎病指南的解讀.ppt

1、對(duì)比劑腎病指南的解讀（Contrast Medium-induced Nephropathy),郁勝?gòu)?qiáng) 上海長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科 解放軍腎臟病研究所,對(duì)比劑腎?。–IN）,定義 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 高危因素 對(duì)比劑的選擇 預(yù)防措施,概 況,介入影像學(xué)在臨床診治中應(yīng)用越來(lái)越多 對(duì)比劑引起的腎損傷是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題 對(duì)比劑腎病已成為住院患者急性腎損傷的第三大常見(jiàn)病因 心血管疾病介入治療所占50%。,概 況,2010年歐洲泌尿系統(tǒng)放射學(xué)會(huì)(The European Society of Urogenital Radiology，ESUR)對(duì)比劑安全委員會(huì)(The Contrast Media Safet

2、y Committee，CMSC)對(duì)1999年的對(duì)比劑腎?。–ontrast medium-induced nephropathy, CIN）指南進(jìn)行更新，并于2010年10月在CMSC會(huì)議通過(guò)。,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,定 義,血管內(nèi)注射對(duì)比劑后三日內(nèi)出現(xiàn)腎功能損傷，血清肌酐值升高0.5mg/dl (44mol/L)或比基礎(chǔ)值升高25%，需排除其他原因。,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,延用1999年CMSC對(duì)CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn),絕對(duì)值或相對(duì)值？,有專家提出肌

3、酐增加量不適于肌酐基線值正常的患者，SCr從0.6 mg/dl升高至0.75 mg/dl（52.8-66 umol/L，升高25%），不具有臨床意義。,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,肌酐絕對(duì)值升高比相對(duì)值升高對(duì)診斷CIN更有意義,提示：,假陽(yáng)性？,急性腎損傷協(xié)會(huì)（AKIN）建議絕對(duì)和相對(duì)SCr變化可作為2個(gè)獨(dú)立的CIN終點(diǎn) AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)，SCr升高0.3mg/dl (26.4umol/L)，或SCr升高50%(基線值的1.5倍),或尿量減少（尿量0.5ml/kg/h超過(guò)6小時(shí)） 升高0.3mg/dl只在24小時(shí)內(nèi)

4、有顯著意義，48小時(shí)內(nèi)0.5mg/dl可能更合適,Molitoris BA.Nat Clin Pract Nephrol.3:439-442、2007,AKIN認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)可能過(guò)于敏感，增加假陽(yáng)性， 建議進(jìn)一步驗(yàn)證,新指標(biāo)、新標(biāo)準(zhǔn)？,有專家提出診斷CIN的標(biāo)準(zhǔn)為eGFR較基線水平下降25%，是否可行？ 對(duì)腎功能正常（eGFR60ml/min）的患者，eGFR的準(zhǔn)確性尚未得到驗(yàn)證 對(duì)腎功能下降（ eGFR60ml/min ）的患者，eGFR可能更準(zhǔn)確的反映GFR變化,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,GFR下降25%尚不能廣泛應(yīng)用于CI

5、N診斷,檢測(cè)時(shí)機(jī)？,檢測(cè)血肌酐的時(shí)機(jī)又是一個(gè)爭(zhēng)論的焦點(diǎn) AKIN建議48小時(shí)診斷CIN，是急性且有代表性 Molitoris BA.Nat Clin Pract Nephrol.3:419-442、2007 有研究者認(rèn)為：一些肌酐亞急性增高的患者可能未被確定 Weikar SS.J Am Soc Nephrol.20:672-679、2009,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,肌酐亞急性增高的意義及臨床結(jié)果尚未明確,檢測(cè)次數(shù)？,24小時(shí)單次檢測(cè)血肌酐與48小時(shí)再次檢測(cè)確診的CIN患者相比，可能漏診58.2%CIN患者 Davidso

6、n CJ.Ann Inter Med.110:119-124,1989 對(duì)比劑使用后3-5日血肌酐達(dá)到高峰，1-3周內(nèi)恢復(fù)或接近基線水平 McCullough.Rev Cardiovasc Med.4:53-59,2003,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,診斷期限內(nèi)SCr的檢測(cè)次數(shù)會(huì)影響診斷結(jié)果， 建議制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),排除其他原因（假陽(yáng)性)？,為了避免過(guò)度診斷CIN，要了解肌酐水平的生理波動(dòng)以及任何的病理情況或藥物都可能影響到腎功能 CIN研究要重視更多或嚴(yán)重的臨床結(jié)果，特別是長(zhǎng)期結(jié)果，如腎臟替代治療等 為排除其他原因引起的急性腎損

7、傷，在應(yīng)用對(duì)比劑前至少檢測(cè)兩次eGFR以評(píng)估腎功能的穩(wěn)定性,對(duì)比劑腎?。–IN）,定義 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 高危因素 對(duì)比劑的選擇 預(yù)防措施,CIN發(fā)生率,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,%,流行病學(xué),Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,心血管造影 (7586),PCI (1826),3.3%,14.5%,0.3%,0.7%,J. Am Coll Cardiol 2002 79:168-173,N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,%,P

8、CI術(shù)后CIN患者的院內(nèi)不良事件發(fā)生率高,Circulation 2002： 69:238-245,美國(guó) MAYO CLINICAL 長(zhǎng)達(dá)4年的研究經(jīng)驗(yàn): N = 7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00,%,PCI術(shù)后CIN患者的長(zhǎng)期死亡率高,J Am Coll Cardiol. 2002;39:2A,CIN對(duì)預(yù)后的影響,對(duì)比劑腎?。–IN）,定義 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 高危因素 對(duì)比劑的選擇 預(yù)防措施,對(duì)比劑腎病(CIN)的發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,局部腎血流量改變導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血、缺氧 氧化應(yīng)激狀態(tài) 直接細(xì)胞毒作

9、用,Cronin RE. Pediatr Nephrol.25:191-201,2010,對(duì)比劑腎?。–IN）,定義 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 高危因素 對(duì)比劑的選擇 預(yù)防措施,患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 操作前后低血壓 低紅細(xì)胞壓積 年齡超過(guò)70歲 合并使用腎毒性藥物,糖尿病腎病 脫水 充血性心力衰竭（NYHA3-4 級(jí)）或低LVEF(左室射血分?jǐn)?shù)減 低) 近期心肌梗死（24小時(shí)）,動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑，eGFR60ml/min/1.73m2 靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑，eGFR45ml/min

10、/1.73m2 已知或疑似急性腎衰竭 合并以下情況,患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素,-CKD是CIN最重要的危險(xiǎn)因素，且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素 MDRD公式：與種族、性別、年齡、SCr相關(guān)；不適用于腎功能不穩(wěn)定、飲食異常、嚴(yán)重肝病患者 CKD-EPI：可能更準(zhǔn)確,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈內(nèi)注射 高滲性對(duì)比劑 大劑量 數(shù)天內(nèi)多次應(yīng)用,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,腎動(dòng)脈以上的動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑與靜脈用藥相比，發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 增強(qiáng)CT靜脈用藥比

11、動(dòng)脈用量少，腎臟中對(duì)比劑濃度也相對(duì)降低 增強(qiáng)CT檢查的患者較少伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，動(dòng)脈注射過(guò)程中動(dòng)脈血栓脫落引起膽固醇栓塞，發(fā)生假性CIN的風(fēng)險(xiǎn)較低,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素,對(duì)比劑腎?。–IN）,定義 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 高危因素 對(duì)比劑的選擇 預(yù)防措施,臨床現(xiàn)狀,對(duì)比劑腎病是急性腎損傷的一種重要病因，已為臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室研究人員所關(guān)注。與其他原因所致急性腎損傷不同，可準(zhǔn)確判斷腎臟受損時(shí)間，并可進(jìn)行早期診斷和干預(yù)性治療。,臨床應(yīng)用的對(duì)比劑類型,分子結(jié)構(gòu) 名稱 含碘量（mg/ml） 滲透壓（mOs

12、m/kgH2O） 低滲離子型二聚體 甲基葡安碘克酸 320 580 碘克沙酸葡胺鈉（海賽顯 320 580 低滲非離子型單體 碘帕醇（碘必樂(lè)） 300 616 碘海醇（歐乃派克） 300 640 碘佛醇 300 645 碘葡羅胺（優(yōu)維顯） 300 610 高滲離子型單體 異泛影葡胺 325 1843 泛影葡胺 306 1530 等滲非離子型二聚體 碘曲倫 300 320 碘克沙醇（威視派克） 320 290,臨床研究顯示對(duì)比劑對(duì)腎臟的損傷，高滲對(duì)比劑大于低滲，低滲又大于等滲,對(duì)比劑類型的選擇,盡管證據(jù)僅來(lái)自于CKD患者動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑的觀察，但仍認(rèn)為高滲對(duì)比劑是CIN的危險(xiǎn)因素 CMSC以往的指

13、南提出使用低滲或等滲對(duì)比劑有CIN風(fēng)險(xiǎn)，2011年指南對(duì)此觀點(diǎn)未做修改,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑的應(yīng)用途徑,靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑可顯著降低CIN的發(fā)生率 動(dòng)脈應(yīng)用對(duì)比劑存在CIN風(fēng)險(xiǎn)的患者，靜脈給藥可降低CIN的發(fā)生率,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑的劑量（一）,CIN的發(fā)生與對(duì)比劑劑量密切相關(guān)，在所有患者中都應(yīng)避免過(guò)量使用 推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量以對(duì)比劑含量（碘1克）適合或等同于eGFR 1 ml/min，或?qū)Ρ葎┤萘?肌酐清除率比值 3.7,Europe

14、an Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑的劑量（二）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,沒(méi)有絕對(duì)的安全劑量，對(duì)于高?；颊呒?使極少量的對(duì)比劑也可導(dǎo)致CIN 對(duì)于所有患者均應(yīng)選擇對(duì)比劑的最小劑 量,對(duì)比劑的應(yīng)用間隔,CMSC認(rèn)為在臨床工作中，血管內(nèi)注射對(duì)比劑的最佳間隔時(shí)間至關(guān)重要 理想的間隔時(shí)間為2周（AKI恢復(fù)所需時(shí)間） 如果不能間隔2周時(shí)間，應(yīng)在臨床允許的情況下盡可能延長(zhǎng)間隔時(shí)間,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,對(duì)比劑

15、腎?。–IN）,定義 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 高危因素 對(duì)比劑的選擇 預(yù)防措施,CIN預(yù)防措施建議的強(qiáng)度等級(jí),European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,CIN預(yù)防措施的證據(jù)水平,擇期影像學(xué)檢查需監(jiān)測(cè)腎功能狀態(tài)的患者,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,eGFR60ml/min/1.73m2(在應(yīng)用對(duì)比劑前7天內(nèi)測(cè) 定eGFR或SCr) 擬動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑 年齡超過(guò)70歲 有以下病史：腎臟疾病

16、、腎臟手術(shù)史、蛋白尿、 糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、近期應(yīng)用腎毒性藥物,擇期影像學(xué)檢查的高?；颊邫z查前準(zhǔn)備,考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法 與相關(guān)醫(yī)師商議是否需停用腎毒性藥物 水化：水化擴(kuò)容療法,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,急診行影像學(xué)檢查的患者,高?；颊咝璞O(jiān)測(cè)腎功能： 如果影像學(xué)檢查可以延遲到eGFR結(jié)果回報(bào)而不影響患者病情，應(yīng)測(cè)定eGFR 如果eGFR結(jié)果未能回報(bào)，在臨床允許的前提下，盡可能按照eGFR60ml/min/1.73m2動(dòng)脈注射對(duì)比劑，和eGFR45ml/min/1.73m2靜脈注射對(duì)比劑的標(biāo)準(zhǔn),Europ

17、ean Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,急診影像學(xué)檢查的高危患者檢查前準(zhǔn)備,考慮是否有不應(yīng)用碘對(duì)比劑的其他影像學(xué)方法 盡早開(kāi)始水化療法：（水化擴(kuò)容療法方案同擇期檢查）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,減少CIN發(fā)病率的預(yù)防措施,檢查過(guò)程中 高?；颊撸菏褂玫蜐B或等滲對(duì)比劑 使用可以進(jìn)行診斷的最小劑量 非高危患者：使用可以進(jìn)行診斷的最小劑量 檢查后 高?；颊撸豪^續(xù)水化 使用對(duì)比劑48-72小時(shí)檢測(cè)eGFR,European Society Radiology . 21:2527-2541,

18、 2011,停用腎毒性藥物（一）推薦等級(jí)IIa 證據(jù)水平C,袢利尿劑、非甾體抗炎藥、昔布類藥物、氨基糖苷類、兩 性霉素B等可能增加CIN發(fā)病率 接受順鉑治療的患者也曾發(fā)生過(guò)CIN ACEI類藥物可能增加CIN危險(xiǎn)，也可能降低發(fā)生率,Alamatine E. Eur J Inter Med.14:426-431,2003,Naughton CA. Am Fam Physician. 78:743-750,2008 Pannu N. Crt Care Med. 36:S216-223，2008,以往的指南建議高危人群至少在應(yīng)用對(duì)比劑前24小時(shí)停用腎毒性藥物 Fashman N. Acta Radi

19、ology. 49:310-320,2008,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,腎功能穩(wěn)定的患者可以酌情繼續(xù)使用ACEI類、袢利尿劑、小劑量非甾體抗炎藥及抗血小板凝集藥，暫時(shí)停藥可能對(duì)患者更為不利。,停用腎毒性藥物（二）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,CMSC認(rèn)為停用腎毒性藥物仍沒(méi)有充分的證據(jù)，因此推薦CIN危險(xiǎn)人群應(yīng)用對(duì)比劑前是否停用腎毒性藥物應(yīng)咨詢醫(yī)生，權(quán)衡利弊關(guān)系后決定。,停用腎毒性藥物（三）,水化擴(kuò)容療法（一）推薦等級(jí)IIa，證據(jù)水平C,優(yōu)先采用靜脈補(bǔ)液來(lái)進(jìn)行

20、擴(kuò)容 0.9%生理鹽水優(yōu)于0.45%鹽水 碳酸氫鈉等效或優(yōu)于等滲鹽水 堿化尿液可減少氧自由基產(chǎn)生 清除活性氧，增加尿量 等滲鹽水中大量氯離子可致血管收縮,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,至少以1.0-1.5ml/kg/h的速度在對(duì)比劑應(yīng)用前和后6小時(shí)靜脈輸注等滲鹽水 對(duì)比劑應(yīng)用前1小時(shí)按3ml/kg/h，和對(duì)比劑應(yīng)用后按1ml/kg/h、6小時(shí)輸注等滲鹽水（急診患者） 碳酸氫鈉方案比等滲鹽水方案迅速，可能更適合于門診患者,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,水化擴(kuò)容療法（二）,藥物預(yù)防（一） 推薦等級(jí)IIb 證據(jù)水平A,常用藥物包括：諾多泮、多巴胺、CCB、心房利鈉肽、L-精氨酸、PGE、呋塞米、甘露醇、內(nèi)皮素受體拮抗劑。藥物試驗(yàn)有局限性、爭(zhēng)議性 一些藥物可能有潛在益處，如他汀類、抗壞血酸及伊洛，但還需要進(jìn)一步驗(yàn)證 沒(méi)有一個(gè)藥物是持續(xù)有效的，其中一些（茶堿和氨茶堿）可能還有有害作用，不建議應(yīng)用,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,N-乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和擴(kuò)血管作用，價(jià)格便宜，容易獲得，可減低CIN發(fā)生率 觀察結(jié)果