（優(yōu)質(zhì)課件）糖尿病圍手術(shù)期管理

1、圍手術(shù)期糖尿病患者的觀察與處治,主要內(nèi)容：,糖尿病的流行病學(xué),糖尿病與手術(shù)的密切關(guān)系,術(shù)前準備,術(shù)中監(jiān)護,5,術(shù)后護理,一、糖尿病的流行病學(xué),中國糖尿病患病人數(shù)居世界第一,2013年中國糖尿病患病人數(shù)為0.98億，中國糖尿病患病人數(shù)居世界第一,IDF. IDF Diabetes Atlas 6thedition update 2013,2013年糖尿病（20-79歲）患者數(shù)量在前10位的國家/地區(qū),中國,印度,美國,巴西,俄羅斯聯(lián)邦,墨西哥,印度尼西亞,德國,埃及,日本,單位：百萬,4,中國近30年來糖尿病患病率大幅增加,隨經(jīng)濟和人口的快速增長，中國近30年來糖尿病患病率大幅增加,Ma RC,

2、 et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10,中國糖尿病發(fā)生率發(fā)展趨勢,患病率（%）,5,糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué),糖尿病并發(fā)癥主要包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥，其中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率為： 大血管并發(fā)癥： 高血壓：40-50%； 冠心病患者中有80%存在糖代謝異常。 腦血管病：20-30%； 下肢血管疾?。?0-20%；下肢截肢的風(fēng)險是非糖尿病患者的40倍！ 微血管并發(fā)癥： 糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥：30%；是成人失明的主要原因。 糖尿病腎臟并發(fā)癥：40%； 糖尿病神經(jīng)病變：50%,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,6,傳統(tǒng)分類：

3、 1、2型糖尿?。?0%）； 2、1型糖尿?。?%）； 3、其他類型糖尿?。?.7%）； 4、不同地區(qū)妊娠糖尿病的患病率 達8-20%。 現(xiàn)代觀點：人們發(fā)現(xiàn)了越來越多的糖尿病混合形態(tài)，如2型糖尿病伴胰島素缺陷、亞洲瘦型2型糖尿病、非洲趨酮癥性糖尿病、LADA、青少年的成年發(fā)病型糖尿病/線粒體糖尿病等。,糖尿病的分類,EASD 2014 Prof. Prof. T. Tuomi Presidentation（Oral Presentation #1363）,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,7,糖尿病診斷標準,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L，或O

4、GTT后2h血糖11.1mmol/L，或明顯糖尿病癥狀時隨機血糖11.1mmol/L； 空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.17.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8mmol/L; 糖耐量減低（IGT）：空腹血糖7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.811.1mmol/L； 妊娠期糖尿?。嚎崭寡?.1mmol/L，或OGTT后1h血糖10.0mmol/L，或OGTT后2h血糖8.5mmol/L（1 個以上時間點血糖高于標準即可確定診斷）。,8,二、糖尿病與手術(shù)的密切關(guān)系,9,1、糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多，高達11.6%； 2、不同地區(qū)妊娠期糖尿病的患病率已經(jīng)達到8-20%； 3、4

5、0%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)，如周圍血管疾病,眼底視網(wǎng)膜病變,合并膽囊疾病,胃臟疾病、腫瘤等； 4、50%的糖尿病手術(shù)者年齡皆50歲以上； 5、外科病人中糖代謝異常者占30-50%，某些心血管手術(shù)科室可高達70%； 6、手術(shù)后多容易伴發(fā)尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及電解質(zhì)紊亂,造成傷口難以愈合、病程遷延； 7、住院日期較非糖尿病患者長30%50%； 8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。,糖尿病外科無法回避的麻煩,Acta Chir Iugosl. 2006;53(1):51-5,Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):454-8.,

6、10,外科手術(shù)對糖代謝的不利影響（1）,（一）血糖的增高，一般認為： 中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L； 大手術(shù)可以使血糖升高2.454.48mmol/L； 麻醉劑可以使血糖升高0.552.75mmol/L； （二）糖尿病酮癥傾向： 正常人每天需100125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充GLU導(dǎo) 致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加 ； 手術(shù)時各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解； 手術(shù)術(shù)后3小時酮體可上升23倍；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,11,外科手術(shù)對糖代謝的不利影響（2）,（三）低血糖發(fā)生增加： 腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)

7、期禁食； 手術(shù)前對血糖的嚴格控制要求； 麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低； 胰島素劑量未及時調(diào)整等；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,12,應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動的主要因素,循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用 （兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）,分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速, 血 糖 胰 島 素, FFA、酮體、 乳酸,免疫功能異常,細胞損傷/凋亡 血管炎癥 缺血/梗死 組織破壞 酸中毒,延長住院時間、增加死亡率, ROS, NF-kB, 細胞因子及介質(zhì),感染擴散,AGEs ,13,糖尿病對外科手術(shù)的不利影響（1）,（一）糖尿病可增加誤診：

8、 糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆； 老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療； （二） 低血糖的風(fēng)險增加： 1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替； 2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長、對低血糖反應(yīng)的感知性減退； （三）讓手術(shù)的條件更嚴格： 血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒； 血糖過低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖； （四）糖尿病增加手術(shù)死亡率： 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者；,14,糖尿病對外科手術(shù)的不利影響（2）,（五）糖尿病可顯著增加手術(shù)并發(fā)癥： 1.

9、 麻醉意外增加； 2. 切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱； 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的吞噬異物能力和趨化性 ； 4. 自身并發(fā)癥風(fēng)險高： 1）.腎臟病變腎功能不全； 2）.神經(jīng)病變心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等； 3）心血管病變高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 4）腦血管病變短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等； 5）周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓塞等；,15,糖尿病患者血糖

10、控制與手術(shù)預(yù)后,手術(shù)患者血糖控制不良,代 謝紊 亂,急慢性并發(fā)癥,易感染 高10倍左右,抵抗力 減 低,組織修復(fù)能 力 差,手術(shù)復(fù)雜 性 增 加,手術(shù)并發(fā)癥多,風(fēng)險大,住院期延 長,死亡率高 2-3倍,16,三、術(shù)前準備,17,一般原則,重視術(shù)前評估 降低手術(shù)風(fēng)險 1.全面評價糖代謝水平：未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測。 2.充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險：對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。 3.需要內(nèi)分泌科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)

11、師、麻醉醫(yī)師協(xié)同處理： 了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實驗室檢查結(jié)果以及手術(shù)類別、麻醉方式等； 制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險的評估、告知，并準備好相應(yīng)的防范措施；,Nutr Hosp. 2013 Mar;28 Suppl 2:47-52.,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,18,了解手術(shù)類別及糖尿病患者手術(shù)危險因素,手術(shù)類別： 小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時完成：局部麻醉，不需禁食； 中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食； 危險因素:

12、患者年齡65歲 ; 糖尿病病程超過5年 ; 合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 ; 手術(shù)時間90 min ; 全身麻醉等 。,19,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化； 擇期手術(shù)一般空腹7.8, 餐后10 mmol/L為宜； 空腹血糖10 mmol/L，或隨機血糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平8.5%，則建議推遲非急診手術(shù)； 眼部手術(shù)較嚴格，宜 5.8-6.7 mmol/L； 妊娠期糖尿病宜 6.7 mmol/L以下； 急診手術(shù)宜控制在13.9 mmol/L以下； 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)。,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,20,擇期手術(shù)的術(shù)前

13、準備,1、擇期手術(shù)的時機選擇： 1）合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)； 2）長期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長期控制欠佳的患者，應(yīng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估； 3） 選擇最佳手術(shù)時機：糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，隨機或餐后2小時216mg/dl(12mmol/L)為宜,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,21,擇期手術(shù)的術(shù)前準備,2、病情評

14、估： 1）糖尿病患者術(shù)前應(yīng)對其病情進行全面評估，除常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評估外，尚要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來的手術(shù)風(fēng)險，尤其是糖尿病患者的隱匿性心肌梗死、自主神經(jīng)病變等易被忽視而易發(fā)生危險。 2）術(shù)前的評估還應(yīng)包括確認糖尿病的類型，目前的藥物治療方案，飲食狀況，運動水平，低血糖發(fā)生情況及手術(shù)的類型，麻醉方法，手術(shù)開始時間及持續(xù)時間等。,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,22,擇期手術(shù)的術(shù)前準備,3、術(shù)前處理原則： 1）避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高或低血糖； 2）供給足夠糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。

15、術(shù)前2-3天每日給糖250g以上，使肝糖原儲藏充沛； 3）供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用； 4）保持適當血容量和電解質(zhì)代謝平衡。,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,23,擇期手術(shù)的術(shù)前準備,4、一般處理方式： 術(shù)前口服藥治療者： 1）小型手術(shù)：凡服用短效口服藥（如糖適平等），可在手術(shù)當天停服一次，晚餐前再給；磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24h；服用長效口服藥（如達美康等），應(yīng)停藥一天，轉(zhuǎn)天再服；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍2448h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血

16、糖。 2）大、中型手術(shù)：停用口服藥，用胰島素。,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,Anesthesiol Clin. 2014 Jun;32(2):329-339,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,24,擇期手術(shù)的術(shù)前準備,4、一般處理方式： 術(shù)前胰島素治療者：,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,25,擇期手術(shù)的術(shù)前準備,4、一般處理方式： 停用原用皮下胰島素方案的指征： 1）手術(shù)時間長、術(shù)后當日仍無法進食的大手術(shù)， 2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療， 3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。 監(jiān)測血糖

17、水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,26,擇期手術(shù)的術(shù)前準備,5、麻醉劑的選擇： 1）局麻藥、全麻藥、骨骼肌松弛藥的代謝減慢，耐量下降，更易發(fā)生局麻藥中毒、全麻蘇醒延遲，因此各種麻醉藥物用量應(yīng)適當減少。 2）糖尿病患者禁用低壓麻醉，因為心、腎、肝臟、胰腺等重要臟器血流灌注進一步減少，進一步加重功能障礙，血糖進一步升高，因此麻醉過程中血壓要保持平穩(wěn)。 3）麻醉種類相比較，全身麻醉對血糖影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影響較小，尤其是針刺麻醉，影響更小，宜于采用。,*中華麻醉學(xué)分會2014

18、年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,27,急診手術(shù)的術(shù)前準備,完善血糖、酮體、電解質(zhì)、血氣、肝腎功能、心電圖及肺片等檢查； 胰島素替代治療：胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物； 隨機血糖14 mmol/L，可予GIK混合液（葡萄糖-胰島素-鉀）或生理鹽水+小劑量胰島素（0.10.15 U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時46 mmol/L的速度平穩(wěn)下降至11.1 mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)； 合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖14 mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后

19、方可手術(shù) ；如果推遲手術(shù)有生命危險，可在手術(shù)中處理酮癥酸中毒，并進行嚴密監(jiān)測,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,28,四、術(shù)中監(jiān)護,29,術(shù)中監(jiān)護,1、術(shù)中血糖控制目標： 1）不建議過于嚴格的血糖控制，術(shù)中血糖控制在5mmol/L 11.0mmol/L較為合適 ； 2）血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快：與高血糖相比，血糖波動時圍術(shù)期死亡的風(fēng)險更高，應(yīng)圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平建立個體化目標。 3）整形手術(shù)對傷口愈合要求高，建議血糖目標適當降低至6.0mmol/L 8.0mmol/L以減少術(shù)后傷口感染； 4）腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標值

20、可放寬至12.0mmol/L；最高不超過13.9mmol/L。,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,Br JAnaesth. 2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,30,術(shù)中監(jiān)護,2、術(shù)中血糖監(jiān)測： 1）監(jiān)測方法：床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者 ；動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標準；在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應(yīng)使用動脈血氣監(jiān)測血糖。 2） 監(jiān)測頻率：術(shù)中12小時監(jiān)測一次；重?；颊?、大手術(shù)或靜脈

21、輸注胰島素的患者，每3060分鐘測一次血糖；體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖3.9mmol/L時每515分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,Hosp Med Clin. 2012 Oct 1;1(4):e508-e519.,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,31,術(shù)中監(jiān)護,3、術(shù)中血糖控制： 術(shù)前純飲食治療患者 1）僅需在手術(shù)過程中嚴密觀察，個別在術(shù)中惡化的病人，需臨時使用胰島素。 2）5%葡萄糖液500ml內(nèi)加入RI 6-8 U靜滴，每4小時測定血糖一次，以監(jiān)測胰島素的用量。 3）對肥胖患者

22、、老年患者、瘦弱患者要區(qū)別對待，肥胖患者胰島素可多給一點，老年患者因腎糖閾較高，胰島素用量可能偏低。,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38.,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,32,術(shù)中監(jiān)護,3、術(shù)中血糖控制： 術(shù)前口服藥物治療患者 1）小型手術(shù)：前文已介紹。 2）大、中型手術(shù)：停用口服藥，用胰島素；目前主張用葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀靜脈滴注法（G-I-K法）；即 5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化鉀，每小時滴入100-125ml以保持血容量，葡萄糖：胰島素按

23、2-4：1比例加入，然后根據(jù)每2小時測一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量，氯化鉀的用量為每1000ml中不宜超過1.5 g。 3）GIK液優(yōu)點：術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生；胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量；輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,33,術(shù)中監(jiān)護,3、術(shù)中血糖控制： 術(shù)前胰島素治療患者 1）小型手術(shù)：早晨一次胰島素可停用，進晚餐前給2/3早晨劑量； 2）大、中型手術(shù)：停用皮下注射胰島素，采用G-I-K液靜脈滴注法。這樣處理可避免低血糖及血糖過大波動，

24、胰島素的用量可根據(jù)病情、手術(shù)時間及最后一次胰島素劑量隨時調(diào)整； 3）大、中型手術(shù)患者，手術(shù)日應(yīng)禁食，測定血糖、尿糖及血生化； 4）術(shù)中密切監(jiān)測血糖變化，具體監(jiān)測方法見前文。,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,34,術(shù)中補葡萄糖的原因：,外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高1020； 術(shù)前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加； 術(shù)中補充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)。,術(shù)中監(jiān)護,35,五、術(shù)后護理,36,術(shù)后護理一般原則,1、一般狀況評估： 術(shù)后要盡早對各項指標及心功能、腎功能狀態(tài)和感染

25、狀況進行評估； 2、術(shù)后血糖控制 3、預(yù)防感染 4、促進傷口愈合 5、加強營養(yǎng)支持 6、糖尿病并發(fā)癥的防治,J Am Podiatr Med Assoc. 2014 Jul;104(4):320-9.,37,術(shù)后護理血糖控制,1）血糖控制目標:重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，血糖控制在7.8mmol/L 10.0mmol/L較為合適 ；中小手術(shù)空腹宜7.8mmol/L，餐后宜10mmol/L； 2）患者不能進食，繼續(xù)應(yīng)用G-I-K液治療，糖與胰島素的比例為3-5g：1U，并定時測定血糖； 3）患者能夠進食，停用G-I-K液治療，改用皮下注射胰島素，三餐前各一次，劑量參考靜滴時的每日總量； 4）對術(shù)前

26、使用口服降糖藥者，胰島素需逐漸減量，不要立即停用；當胰島素總量低于20U且血糖水平較好時，可恢復(fù)口服降糖藥治療。,2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.,*中華麻醉學(xué)分會2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,38,胰島素泵的優(yōu)勢： 更穩(wěn)、更快、更有效地控制血糖； 使用靈活方便、更安全； 使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵； 術(shù)前基礎(chǔ)量、術(shù)中基礎(chǔ)量70100%、術(shù)后進餐加餐前量； 循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用。,術(shù)后護理血糖控制,39,術(shù)后護理預(yù)防感染,糖尿病,高糖促進細菌增值,巨噬細胞的趨化能 力和吞噬能力

27、減弱,適應(yīng)性免疫反應(yīng)受損： T細胞介導(dǎo)的I型及II型 免疫反應(yīng)均減弱,炎癥反應(yīng)異常：IL-6, TNF, IL-10 的釋放增多,Gerontology. 2013;59(2):99-104.,更容易發(fā)生感染：同樣是 糖尿病患者，HbA1c每 增加1%，感染增加59%,1）術(shù)后可能有感染風(fēng)險的切口(如類切口以上)，應(yīng)使用預(yù)防性抗生素； 2）術(shù)后并發(fā)感染者，應(yīng)根據(jù)引起感染的可能細菌、細菌培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果，使用足量抗生素。 3）顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素,J Am Podiatr Med Assoc. 2014 Jul;104(4):320-9.,40,術(shù)后護理促進傷口愈合,糖

28、尿病,TGF-、IGF等生長 因子表達異常,NO釋放異常,ROS促進氧化應(yīng)激,內(nèi)皮細胞功能異常， 膠原合成障礙,傷口正常的愈合過程： 凝血期、炎癥期、增生期、修復(fù)期，各個階段發(fā)生異常，傷口愈合障礙！,生理科學(xué)進展 2010年6期 鐵璐等,1）HbA1c每升高1%，傷口不愈合風(fēng)險增30%； 2）血糖11mmol/L時，傷口愈合顯著減慢。,J Am Podiatr Med Assoc. 2014 Jul;104(4):320-9.,41,術(shù)后護理促進傷口愈合,促進傷口愈合的措施： 1） 基礎(chǔ)護理：注意床單及被套的清潔、干燥，定時為患者翻身，避免壓瘡的形成，密切觀察傷口情況，保證敷料的清潔；注意檢查

29、傷口情況，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并保證引流管的暢通。 2）血糖監(jiān)測：注意患者血糖波動情況，加強術(shù)后的血糖監(jiān)測措施，根據(jù)患者自身血糖情況，對胰島素及降糖藥物進行及時調(diào)整。 3） 預(yù)防感染：合理使用抗生素；并及時換藥，換藥時注意無菌操作 。 4） 加強營養(yǎng)：術(shù)后患者因營養(yǎng)缺失，血糖水平控制差，易出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后可給予患者合理飲食，注意對血糖的控制，適當?shù)慕o予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以滿足患者身體的需要。,42,術(shù)后護理加強營養(yǎng)支持,1、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的重要性：現(xiàn)在，營養(yǎng)支持的目的不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡，保持病人的瘦肉體，而是為維護臟器、組織和免疫功能，促進器官組織的修復(fù)，加速病人的康復(fù)； 2、美國ADA指南：住院的糖尿病患者每日的熱量要求最低25-35kcal/kg； 3、可以進食者：應(yīng)在保證每日熱量足夠的情況下均衡飲食，為減小血糖波動，可適當減小碳水化合物的比重，增加富含不飽和脂肪酸的脂肪比重； 4、不能進食者：目前臨床應(yīng)用最多的碳水化合物仍是葡萄糖，但近年果糖的應(yīng)用逐漸增多（因其代謝不依賴胰島素，血糖波動小，尿糖少）；同時提供脂肪，能量占總能量的 30-50% 為合適。,中國實用外科雜志 2010.09,Can J