（優(yōu)質(zhì)課件）抗腫瘤藥物和疼痛治療藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

1、抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用疼痛治療藥物的合理應(yīng)用,1,目錄,第一章 抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 相關(guān)法規(guī) 第三節(jié) 抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用 第二章 疼痛治療藥物的合理應(yīng)用 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 癌痛 第三節(jié) 疼痛治療藥物的合理應(yīng)用,2,第一章 抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 相關(guān)法規(guī) 第三節(jié) 抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用,3,第一節(jié) 概述,腫瘤的發(fā)病因素 外源性因素來自外界環(huán)境，與自然環(huán)境和生活條件密切相關(guān)，包括化學(xué)因素、物理因素、致瘤性病毒、霉菌因素等； 內(nèi)源性因素則包括機體的免疫狀態(tài)、遺傳素質(zhì)、激素水平以及DNA損傷修復(fù)能力等。,4,早期或原位癌：手術(shù)、或/和放療、 電灼、冷凍等

2、。 腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)：手術(shù)+放化療等 腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其它原因不能切除者： 姑息性治療，放化療等綜合治療措施。 姑息性治療:是對于不能根治的癌癥的一種積極全面的治療,可以與根治性治療同時使用，目的在于維持和改善患者的生活質(zhì)量。,治療方法,5,治療方法,最常用的方法： 1、手術(shù)切除 2、放射治療：與手術(shù)切除同屬于局部治療措施，目的在于清除或摧毀惡性腫瘤病灶。 3、化學(xué)治療：是全身的系統(tǒng)治療方法。 單用化療藥物，可使絨癌獲得治愈的機會 最大。,6,化療的禁忌癥,營養(yǎng)狀況差，有惡液質(zhì)或生存時間估計少于2個月的患者； 骨髓功能低下，嚴(yán)重貧血，白細(xì)胞數(shù)低于4000/mm3，血小板低于10萬/mm3；

3、有嚴(yán)重肝腎功能障礙者； 嚴(yán)重的心血管、肺功能障礙； 以往作過多程化療、大面積放療、高齡、有骨髓轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重感染、腎上腺皮質(zhì)功能不全、有嚴(yán)重并發(fā)癥等患者慎用或不用化療。,7,腫瘤細(xì)胞增殖動力學(xué),腫瘤的三種細(xì)胞： 1、處于分裂增殖的細(xì)胞（大部分藥物作用的對象）。 早期腫瘤的增長方式-細(xì)胞按指數(shù)進(jìn)行分裂增殖 2、靜止期（G0期）的細(xì)胞：復(fù)發(fā)根源 3、無分裂增殖能力的細(xì)胞：無害 細(xì)胞從一次分裂結(jié)束到下一次分裂結(jié)束所需要的時間稱為細(xì)胞周期時間。細(xì)胞周期可分為4個時相：G1 、S、G2、M期。,8,第二節(jié) 管理規(guī)范-基本原則,權(quán)衡利弊,最大獲益使用抗腫瘤藥的根本目的 目的明確,治療有序根據(jù)分期和身體耐受情況

4、 醫(yī)患溝通,知情同意簽署知情同意書 治療適度,規(guī)范合理依據(jù)業(yè)內(nèi)公認(rèn)的臨床診療指南、規(guī)范或?qū)＜夜沧R實施治療，內(nèi)容包括抗腫瘤藥物的品種、給藥途徑、給藥時間和治療療程、劑量等。 熟知病情,因人而異個體化抗腫瘤方案 不良反應(yīng),謹(jǐn)慎處理有相應(yīng)的救治預(yù)案 臨床試驗,積極鼓勵嚴(yán)格按照GCP要求進(jìn)行,9,管理規(guī)范分級管理,特殊管理藥物：一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴(yán)重?fù)p害；價格相對較高；儲存條件特殊；可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。（長春瑞濱） 一般管理藥物：未納入特殊管理藥物和臨床試驗藥物。經(jīng)臨床長期應(yīng)用證實安全、不良反應(yīng)輕微、用藥方法簡單、價格低廉的普通藥物。 （比卡魯胺、戈舍瑞林、卡培他濱） 臨床試驗用藥

5、物：根據(jù)GCP有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,10,管理規(guī)范人員資質(zhì)管理,按照衛(wèi)生部抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）的要求，應(yīng)用特殊管理和一般使用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具主治醫(yī)師專及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)。 對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和臨床藥師通過病例討論確定。 抗腫瘤治療方案的制定或更換，必須由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)確定。,11,第三節(jié) 抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用,抗腫瘤藥物的分類 抗腫瘤藥物的不良反應(yīng) 抗腫瘤藥物的靜脈輸注,12,抗腫瘤藥物的分類,細(xì)胞毒類藥物：作用于DNA 化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物、作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物、抗代謝藥、作

6、用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物。 代表藥物：紫杉醇，促進(jìn)微管的聚合，抑制微管網(wǎng)的正常重組 。 激素類藥物：芳香化酶抑制劑、雌激素和抗雌激素、雄激素與抗雄激素、孕激素、RH-LH激動劑/拮抗劑。 芳香化酶抑制劑可抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，用于治療晚期乳腺癌 腫瘤分子靶向和生物治療 利妥昔單抗作用于Her-2過度表達(dá)的乳腺癌。,13,嘌呤合成,嘧啶合成,核糖核苷酸,脫氧核糖核苷酸,DNA,RNA tRNA, mRNA, rRNA,蛋白質(zhì),酶,微管,6-MT： 抑制嘌呤合成； 抑制核苷酸轉(zhuǎn)化,MTX: 抑制嘌呤合成； 抑制dTMP合成,Ara-C： 抑制DN

7、A多聚酶； 抑制RNA功能,門冬酰胺酶： 門冬酰胺脫氨基； 抑制蛋白質(zhì)合成,5-FU： 抑制dTMP合成,博來霉素：破壞DNA，阻止修復(fù),烷化劑、絲裂霉素、順鉑： 與DNA交叉聯(lián)結(jié),長春堿： 抑制微管的功能,放線菌素-D： 插入DNA； 抑制RNA合成,阿霉素、依托泊苷： 抑制DNA拓樸酶II； 抑制RNA合成,14,抗腫瘤藥物的不良反應(yīng),骨髓抑制：多西他賽、伊立替康等較強，但博來霉素骨髓抑制作用弱。 心臟毒性：多柔比星等蒽環(huán)類藥物。 消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等，順鉑比卡鉑引起胃腸道反應(yīng)的幾率更大，更嚴(yán)重。伊立替康的劑量限制性毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時后發(fā)生)。 呼吸系統(tǒng)不良

8、反應(yīng)：平陽霉素和博來霉素易引起肺纖維化。 泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)：異環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎，需預(yù)防性使用特效解毒劑美司鈉。 神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長春新堿、奧沙利鉑（劑量限制性）易引起手足麻木等周圍神經(jīng)損害。 生殖系統(tǒng)毒性 過敏反應(yīng)：西妥昔單抗常見痤瘡樣丘疹 局部反應(yīng) 其他: 發(fā)熱、免疫系統(tǒng)毒性、脫發(fā)、眼部損害、聽力損害、致畸、致癌等。,15,抗腫瘤藥物的靜脈輸注,輸注的次序與間隔時間 輸注的速度 溶媒的選擇 藥物的濃度,16,輸注的次序與間隔時間,聯(lián)合化療時，使用次序不當(dāng)會造成減效和毒性增加：先多柔比星后紫杉醇，先順鉑后培美曲賽，先甲氨蝶呤后氟尿嘧啶（間隔4-6h），先紫杉醇后順鉑（否則影響紫杉醇排泄

9、過程，增加骨髓抑制）。 輔助用藥的次序與時機： 先亞葉酸鈣后氟尿嘧啶 (增效) 先甲氨蝶呤后亞葉酸鈣（大劑量MTX解救劑） 粒細(xì)胞集落刺激因子需與化療間隔24-48h,17,輸注速度,快速輸注：吉西他濱30min、長春瑞濱、氟達(dá)拉濱 慢速輸注：奧沙利鉑 2-6h 紫杉醇 3h 紫杉醇脂質(zhì)體 3h 5-Fu 6h 亞砷酸 3-4h,18,溶媒的選擇,部分藥物對溶媒的選擇有嚴(yán)格要求： （1）明確要求用5%GS稀釋溶解：奧沙利鉑、紫杉醇脂質(zhì)體、吡柔比星、高三尖酯堿等。 （2）明確要求用生理鹽水溶解稀釋：吉西他濱、依托泊苷、奈達(dá)鉑、替尼泊苷等。,19,藥物的濃度,藥物的濃度直接決定藥物的療效，過度稀釋

10、難以維持有效的血藥濃度，過濃則由于藥物局部濃度過高或血藥濃度升高過快而產(chǎn)生不良反應(yīng)。 配置終濃度的要求：依托泊苷最終濃度0.25mgmL-1 ，培美曲塞用生理鹽水稀釋至100ml，表柔比星2mgmL-1，多西他賽0.74mgmL-1。,20,特別注意事項,奧沙利鉑不可與堿性的藥物或介質(zhì)、氯化合物、堿性制劑等一起使用。 紫杉醇防止過敏預(yù)處理：化療前12h口服地塞米松7.5mg，化療前靜滴地塞米松10mg,雷尼替丁50mg,化療前半小時靜推非那根25mg ,口服苯海拉明50mg。,21,腫瘤輔助用藥,造血生長因子：CSF，G-CSF，EPO、TPO、白細(xì)胞介素-11(PLT 100*109/L以上

11、時停藥) 止吐藥 P物質(zhì)/NK1受體拮抗劑、 5-HT3受體拮抗劑（常見的不良反應(yīng)是便秘）、 多巴胺受體阻斷劑、激素、 精神類藥物 鎮(zhèn)痛藥 其他：乙酰谷酰胺（心肌保護(hù)），水溶性維生素（不能加入含有電解質(zhì)的水溶液），綠汀諾（化療解毒和治療藥物性肝損）等。,22,抗腫瘤藥物的混合調(diào)配,加強職業(yè)防護(hù) 抗腫瘤藥物進(jìn)入體內(nèi)的最主要途徑是經(jīng)呼吸道吸入。 腸外營養(yǎng)液與危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實行集中調(diào)配與供應(yīng)（PIVAS）。 注意廢棄物的處理，以免造成環(huán)境的污染。,23,第二章 疼痛治療藥物的合理應(yīng)用,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 癌痛 第三節(jié) 疼痛治療藥物的合理應(yīng)用,24,第一節(jié) 概述,疼痛的定義： WHO(1979

12、)和IASP(國際疼痛研究協(xié)會)(1986)：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。 疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛強度做出武斷論斷 患者機體受到刺激，影響生活質(zhì)量 醫(yī)生機體對創(chuàng)傷、疾病的反應(yīng)，疾病癥狀,25,疼痛的分類,依病理學(xué)特征 傷害感受性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛,依持續(xù)時間、性質(zhì) 急性疼痛短期存在（少于2個月） 慢性疼痛持續(xù)3個月 慢性非癌痛 慢性癌痛,26,疼痛治療的常用方法,藥物治療：為主要的治療方法。 平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補鎮(zhèn)痛 （1）多模式鎮(zhèn)痛是采用多種藥物，不同給藥途徑給藥鎮(zhèn)痛。 （2）多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點：不良反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛

13、效果好，減少單種藥物總量，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等。 神經(jīng)阻滯療法 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA） 其他：物理療法、射頻微創(chuàng)療法、手術(shù)療法、中藥及針灸、電刺激療法。,27,第二節(jié) 癌痛,癌癥疼痛 (cancer pain) 是指由癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌癥患者的常見癥狀 晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約6080 ，其中13的患者為重度疼痛。,28,癌痛的評估原則,醫(yī)生應(yīng)相信病人的主訴，遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的評估原則。 常規(guī)評估疼痛病情并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。 量化評估方法：（1）數(shù)字分級法（NRS）、（2）面部表情評估量表法、（3）主訴疼痛程

14、度分級法（VRS）,29,（1）數(shù)字分級法,30,I 級 ( 輕度 ) ： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾 II 級 ( 中度 ) ： 疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾 III 級 ( 重度 ) ： 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位,31,（2）面部表情評估量表法,適用于3歲及以上人群,32,（3）主訴疼痛程度分級法,輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,33,癌痛的治療原則,綜合治療，緩解疼痛 預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng) 把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低 最大限度地提高患者生活質(zhì)量,34,疼痛的規(guī)范化處理原則,規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥

15、和治療原則?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評估法的疼痛強度 3 或達(dá)到 0 ； 24 小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù) 3 次； 24 小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù) 3 次。 國外也有學(xué)者提出將睡眠時無痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)。,35,骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療,骨骼是癌癥轉(zhuǎn)移常見部位，也是 癌癥疼痛的最常見原因 姑息性放射治療可有效控制疼痛，并可降低病理性骨折發(fā)生，顯效需要一定時間 阿片類+放療+非甾體類+雙磷酸鹽類（減少骨吸收，代表藥物帕米磷酸鈉，氯磷酸鹽，唑來磷酸等 ） 固定術(shù),36,癌痛藥物治療的基本原則,1986年WHO癌癥疼痛治療提出癌癥疼痛藥物治療的5項基本原則： 首選無創(chuàng)途徑給藥：口服用藥、透皮

16、貼劑、直腸栓劑，皮下或靜脈輸注。 按時給藥：有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予。 按階梯給藥：三階梯鎮(zhèn)痛用藥。 個體化給藥：從小劑量開始，逐步增加，無明顯不良反應(yīng)。 注意個體細(xì)節(jié)：密切監(jiān)護(hù)、觀察，及時采取必要措施。,37,第三節(jié) 疼痛治療藥物的合理應(yīng)用,常用治療藥物： 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、對乙酰氨基酚（栓劑可直腸給藥）等。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類鎮(zhèn)痛藥）：嗎啡、芬太尼等。 輔助用藥 （1）三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林 （2）抗驚厥類藥：卡馬西平、加巴噴丁等 （3）糖皮質(zhì)激素：地塞米松、甲潑尼龍等。 （4）NMDA拮抗劑 （5）局部麻醉藥,38,藥物選擇和用藥方法（一）NS

17、AIDs,39,（一）NSAIDs,是癌痛治療的基本藥物 用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛 通過抑制COX，減少PG（前列腺素）合成，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕作用 大量、持續(xù)使用時易發(fā)生不良反應(yīng)：消化性潰瘍、血小板功能障礙、肝腎功能損傷等。 無耐藥性及依賴性，但有封頂效應(yīng)：用藥量達(dá)到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增加止痛效果,40,（一）NSAIDs,胃腸道出血相關(guān)的高危因素:高齡、同時使用皮質(zhì)激素、消化性潰瘍病史、大劑量使用NSAIDs、胃腸道功能低下、心衰、肝腎功能不全者，同時使用抗凝劑、喝酒等 。 為減少長期使用NSAIDs的不良反應(yīng)，可選擇性使用米索前列

18、醇、奧美拉唑等抗酸劑，以及使用H2受體拮抗劑。 塞來昔布為選擇性的COX-2抑制劑，胃腸道耐受性好。 腎毒性易發(fā)生于老年人、合并腎臟疾病、合用腎毒性藥物的患者。,41,中、重度疼痛治療的首選藥物。 無劑量限制性毒性，無天花板效應(yīng)。 哌替啶不宜用于癌痛治療：代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的半衰期比哌替啶長，慢性給藥會造成體內(nèi)蓄積中毒。 價格普遍較低 癌痛治療三階梯治療方法是鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量選擇的規(guī)范，也是慢性非癌痛治療的重要參考。,藥物選擇和用藥方法（二）阿片類藥物,42,（二）阿片類鎮(zhèn)痛藥,阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項： 中度以上疼痛應(yīng)早期、足量應(yīng)用，根據(jù)病情調(diào)整劑量 應(yīng)用時重視對藥物不良反應(yīng)的預(yù)防 疼痛

19、加劇時增加單次藥物劑量，不要增加給藥次數(shù) 接受即釋嗎啡治療者睡前可將劑量加倍 控釋片不可碾碎應(yīng)用 有疼痛強度及劑量滴定的記錄,43,醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品的管理,醫(yī)療單位要有專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊，專用處方，專冊登記。處方保存三年備查。 處方按天裝訂，單獨存放。 處方右上角有麻醉藥品專用標(biāo)志 為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。 對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用，必須嚴(yán)格按照說明書規(guī)定

20、使用。,44,何時用，如何用？,阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用取決于疼痛的強度 阿片類藥物術(shù)后應(yīng)用時估計起始劑量的最佳方法是小劑量靜脈滴定，采用個體化劑量 年齡可更好的預(yù)測成人阿片類藥物需求量 即釋嗎啡滴定方案中，次日解救量應(yīng)為當(dāng)日總固定量的10%,45,（二）阿片類藥物-不良反應(yīng),主要發(fā)生于用藥初期及過量用藥時 便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的。,46,呼吸抑制癥狀,如果逐漸增加阿片劑量，呼吸抑制并不常見。鎮(zhèn)靜嗜睡或意識模糊的患者可發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制。患者出現(xiàn)呼吸頻率下降并非呼吸抑制的準(zhǔn)確指標(biāo)。 阿片類藥過量和中

21、毒臨床表現(xiàn) 針尖樣瞳孔；呼吸抑制（次數(shù)減少8次/分鐘，和或潮氣量減少，潮式呼吸，發(fā)紺），嗜睡狀至昏迷，骨骼肌松弛，皮膚濕冷，有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓。,47,呼吸抑制解救治療原則,建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣，呼吸復(fù)蘇。 使用阿片拮抗劑：納洛酮0.4mg溶于生理鹽水10ml中，每2分鐘靜脈推注0.5ml，或?qū)⒓{洛酮0.8mg加入生理鹽水250ml中靜脈點滴，輸注速度根據(jù)病情決定，嚴(yán)密監(jiān)測，直到患者恢復(fù)自主呼吸。,48,藥物依賴性-成癮性,藥物依賴性是由藥物與機體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性地要連續(xù)或定期用該藥的行為和其它反應(yīng)，目的是要去感受它的精神效應(yīng)，有時也是為了避免停藥引起的不適，可以發(fā)生或不發(fā)生耐受。用藥者可以對一種以上的藥物產(chǎn)生依賴性。 WHO專家委員會將藥物依賴性分為精神依賴性和身體依賴性，精神依賴即可診斷為成癮。,49,成癮性,規(guī)范化用于臨床時，其止痛導(dǎo)致成癮極為少見。 在慢性疼痛中使用阿片類止痛劑的口服控緩釋劑型（以美施康定、奧施康定為代表），使藥物在胃腸道緩慢釋放、吸收，血藥濃度能在較長時間內(nèi)保持穩(wěn)