《生兒窒息及復蘇》PPT課件.ppt

1、新生兒窒息及復蘇,兒 科 2017.03,背 景,新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱、智力障礙的主要原因之一。 1987年美國兒科學會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復蘇項目(NRP)。 我國80年代末開始引進NRP,2004年成立NRP項目組。 新生兒心肺復蘇的開展大幅降低新生兒窒息死亡率，有數(shù)據(jù)顯示目前因窒息引起的新生兒死亡比十年前下降了70%以上。,概 念,新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。 是出生后最

2、常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預防遠期后遺癥。,病 因,本質(zhì)是缺氧 凡是能影響胎盤和肺氣體交換的因素均能引起窒息 可出現(xiàn)于妊娠期、產(chǎn)程開始后和新生兒出生后,病 因 分 類,病因孕母因素,病因胎盤因素,病因臍帶因素,臍帶繞頸,臍帶脫垂,臍帶打結,病因胎兒因素,病因分娩因素,病理生理,胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻 窒息時各器官缺血缺氧改變 呼吸改變 血液生化和代謝改變,正常胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)改變,胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻,窒息時各器官缺血缺氧改變,呼吸變化,呼吸、心率、血壓變化,臨床表現(xiàn),宮內(nèi)窘迫 早期：胎動 胎兒心率160次/分 晚期：胎動 胎兒心率

3、100次/分 羊水呈黃綠或墨綠色,診斷和分度,Apgar評分 分別于生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進行 如嬰兒需要復蘇，15、20分鐘仍需評分,診斷和分度,重度：0 3分 臍血 PH（PH7.0） 輕度：4 7分 正常：810分 1分鐘評分僅是窒息診斷和分度的依據(jù)， 5分鐘和10分鐘評分有助于判斷效果和預后 若生后1分鐘評8-10分，而數(shù)分鐘后又降到7分及以下者亦屬窒息。,并發(fā)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：HIE、顱內(nèi)出血,心血管系統(tǒng)：持續(xù)肺動脈高壓、心肌損害,呼吸系統(tǒng)：吸入綜合征、肺損傷、肺出血,消化系統(tǒng)：應激性潰瘍、NEC、 黃疸加重及時間延長,泌尿系統(tǒng)：腎功能不全 腎靜脈血栓形成,代謝方面： 低鈉、低

4、鈣 低血糖、高血糖 低氧、高碳酸血癥、代酸,血液系統(tǒng) DIC 血小板減少,輔助檢查,出生前 監(jiān)測胎心、胎動 羊膜鏡羊水胎糞污染程度 血氣分析胎兒頭皮血,出生后 動脈血氣 血糖 生化：電解質(zhì)、肌酐 尿素氮、膽紅素 影像學：頭顱B超、CT MRI,治療復蘇,中國新生兒復蘇指南 （2016年北京修訂）,第一部分 指南目標和原則,一、確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場。 二、加強產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師參加高危產(chǎn)婦分娩前討論，在產(chǎn)床前等待分娩及實施復蘇，負責復蘇后新生兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。 三、在衛(wèi)生行政領導參與下將新生兒復蘇技能培訓制度

5、化，以進行不斷地培訓、復訓、定期考核，并配備復蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)新生兒復蘇領導小組。 四、在ABCD復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：（1）快速評估（或有活力評估）和初步復蘇；（2）正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓；（4）藥物和（或）擴容。 五、參考2015年國際復蘇聯(lián)絡委員會推出的復蘇指南，結合中國國情和新生兒復蘇培訓進展及現(xiàn)狀，中國新生兒復蘇項目專家組制定本指南。,第二部分 新生兒復蘇指南,一、復蘇準備,1.人員： 每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場，其職責是照料新生兒

6、。 高危分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復蘇團隊。 多胎分娩時，每名新生兒都應由專人負責,2.物品： 新生兒復蘇設備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。,物品的準備,預熱的輻射臺、兩塊墊單 氧源、濕化瓶、空氧混合儀、復蘇氣囊、T組合復蘇器 三導聯(lián)心電監(jiān)護、脈氧儀 吸痰管（12F或14F）、胎糞吸引管、負壓吸引器、胃管 喉鏡、鏡片（0、1號）、氣管導管（2.5、3.0、3.5號等） 聽診器、手套、各種型號注射器、膠布、剪刀 腎上腺素（1:10000）、生理鹽水、葡萄糖(5%、10%）,復蘇基本程序,此評估決策措施的程序在整個復蘇中不斷重復。 評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。 通過

7、評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進入下一步驟是最重要的。,三、復蘇步驟,（一）快速評估,出生后立即快速評估4項指標,如4項均為“是”，應快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規(guī)護理。 如4項中有1項為“否”，則需復蘇，進行初步復蘇。 如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。,（二）初步復蘇1.保暖,產(chǎn)房溫度設置為2528 。提前預熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設置為3234 ，或腹部體表溫度36.5 ； 早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設置。用預熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療單位復蘇胎齡32周的早產(chǎn)兒時，可將其頭

8、部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復蘇的其他步驟。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制。,（二）初步復蘇2.體位,置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。,合適體位,頸部屈曲,頸部過度仰伸,（二）初步復蘇3.吸引,必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。 過度用力吸引可導致喉痙攣，可刺激迷走神經(jīng)引起心動過緩，并可延遲自主呼吸出現(xiàn)。 應限制吸管的深度和吸引時間（10s），吸引器的負壓不超過100mmHg（13.3kPa）。,（二）初步復蘇4.羊水胎糞污染時的處理,2015年美國新生兒復蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)

9、氣管內(nèi)吸引胎糞（無論有無活力）。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，新生兒復蘇項目專家組做如下推薦：當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力： 新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇； 新生兒無活力時，應在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞（圖3）。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。,新生兒復蘇流程,（二）初步復蘇5.擦干和刺激,快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。 徹底擦干既是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。 如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,（三）正壓通氣,新生

10、兒復蘇成功的關鍵是建立充分的通氣 1. 指征：呼吸暫?；虼雍粑?。 心率100次/min。 對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實施有效的正壓通氣。 如果新生兒有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，清理氣道、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，可常壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產(chǎn)兒。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,（1）壓力：通氣壓力需要2025cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴重的初生兒可用23次3040 cmH2O壓力通氣。 國內(nèi)使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。 （2）頻率：406

11、0次/min。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,用氧 推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。 足月兒開始用空氣進行復蘇，早產(chǎn)兒開始給21%40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。 胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,用氧 無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的，可利用自動充氣式氣囊復蘇， 有4種氧濃度可用：,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,用氧 脈搏血氧飽和度儀的傳感器應放在新生兒動脈導管前

12、位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。 在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,評估心率 可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計數(shù)6 s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。 近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復蘇，可以測量心率和血氧飽和度。 為了更準確地評估心率，2015年美國新生兒復蘇指南推薦應用3導心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用，并總結經(jīng)驗。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,判斷有效通氣 開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。 有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸

13、廓起伏良好，心率迅速增快。,（三）正壓通氣 2.氣囊面罩正壓通氣,矯正通氣步驟 如達不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括： 矯正通氣后如心率100次/min，可進行氣管插管或使用喉罩氣道。,檢查面罩和面部之間是否密閉,再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）,增加氣道壓力,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,評估及處理 經(jīng)30 s有效正壓通氣后 如有自主呼吸且心率100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧； 如心率60次/min，應氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,其他 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2m

14、in）可產(chǎn)生胃充盈，應常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣，并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)。,（三）正壓通氣2.氣囊面罩正壓通氣,其他 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣，并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)。,（三） T-組合復蘇器（T-Piece復蘇器）,T-組合復蘇器是一種由氣流控制、有壓力限制的機械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓（PIP）及呼氣末正壓（PEEP）。本指南推薦縣及縣以上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院使用，對早產(chǎn)兒的復蘇更能提高效率和安全性。 （1）指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。 （2）用法：需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個

15、管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導管相連。預先設定PIP 2025 cmH2O、PEEP 5 cmH2O、最大氣道壓（安全閥）40 cmH2O。操作者用拇指或食指關閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間。使氣體直接進入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復蘇時正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出穩(wěn)定、操作者不易疲勞。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,1.指征 需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時。 氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時。 胸外按壓時。 經(jīng)氣管注入藥物時。 需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)。 特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,（四）喉鏡下

16、經(jīng)口氣管插管,2.準備 進行氣管插管必需的器械和用品應放置在一起，在每個產(chǎn)房、手術室、新生兒室和急救室應隨時備用。 常用的氣管導管為上下直徑一致的直管，不透射線和有刻度標示。 如使用金屬導絲，導絲前端不可超過管端。表1和表2所示為氣管導管型號和插入深度的選擇方法。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,3.方法 關鍵在于暴露聲門，并強調(diào)操作者小手指的3個用途。 （1）插入喉鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個用途）提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應沿著舌面向右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直

17、至其頂端達會厭軟骨谷。 （2）暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行于鏡柄方向移動，使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用小指（小指的第2個用途）或由助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上翹鏡片頂端抬起鏡片。 （3） 插管：插入有金屬管芯的氣管導管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。 （4）操作時限及技巧：整個操作要求在2030s內(nèi)完成。如插入導管時聲帶關閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門即張開。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,4.胎糞吸

18、引管的使用 施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導管，以清除氣管內(nèi)殘留胎糞。 吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓，邊退氣管導管邊吸引，35s將氣管導管撤出氣管外，并隨手快速吸引1次口腔內(nèi)分泌物。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,5.判斷氣管導管位置的方法 正壓通氣時導管管端應在氣管中點 判斷方法如下： （1）聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合。 （2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個用途），當導管在氣管內(nèi)前進時小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點。 （3）體重法： 參照表2,（四）喉鏡

19、下經(jīng)口氣管插管,6.確定插管成功的方法 （1）胸廓起伏對稱； （2）聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音； （3）無胃部擴張； （4）呼氣時導管內(nèi)有霧氣； （5）心率、血氧飽和度和新生兒反應好轉(zhuǎn)； （6）有條件可使用呼出CO2檢測器，可快速確定氣管導管位置是否正確。,（五）喉罩氣道,喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。 1.適應證： （1）新生兒復蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時； （2）小下頜或相對大的舌，如Pierre-Robin綜合征和唐市綜合征 （3）多用于體重2000g的新生兒。 2.方法：喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導管連接而成

20、。彎曲的喉罩越過舌產(chǎn)生比面罩更有效地雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩罩體開口向前插入新生兒口腔，并沿硬腭滑入至不能推進為止，使喉罩氣囊環(huán)安放在聲門上方。向喉罩邊圈注入約23ml空氣，使擴張的喉罩覆蓋喉口（聲門）。喉罩氣道導管有一個15mm接管口可連接復蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。,（六）胸外按壓,1.指征：有效正壓通氣30s后，心率60次/min，在正壓通氣同時須進行胸外按壓。 2.要求：此時應氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至100%。,（六）胸外按壓,3.方法 胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方），避開劍突。 按壓深度約為胸廓前后徑的1

21、/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。 按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應不離開胸壁。,（六）胸外按壓,3.方法 胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方），避開劍突。 按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。 按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應不離開胸壁。,（六）胸外按壓,3.方法 按壓的方法為拇指法和雙指法： （1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。 （2）雙指法：右手食、中兩手指尖放在胸骨上進行按壓，左手支撐背部。 因為拇指法能產(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者

22、不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可在新生兒頭側(cè)進行，不影響做臍靜脈插管，拇指法成為胸外按壓的首選方法。,拇指按壓法,雙指按壓法,（六）胸外按壓,4. .胸外按壓和正壓通氣的配合 需要胸外按壓時，應氣管插管進行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。 每個動作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。,（六）胸外按壓,4. .胸外按壓和正壓通氣的配合 每個動作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。 4560s重新評估心率，如心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外按壓

23、外，還應考慮使用腎上腺素。,（七）藥物,新生兒復蘇時，很少需要用藥。 新生兒心動過緩通常是由于肺部通氣不足或嚴重缺氧，糾正心動過緩的最重要步驟是充分地正壓通氣。,（七）藥物,1.腎上腺素 （1）指征：4560s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次/min。 （2）劑量：新生兒復蘇應使用1:10000的腎上腺素。 靜 脈用量0.10.3ml/kg； 氣管內(nèi)用量0.51.0ml/kg。 必要時35min重復1次。 （3）給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或無條件做臍靜脈插管時，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復給藥，則應選擇靜脈途徑。,（七）藥物,2.擴容劑 （1）指征：有低血容量、懷疑

24、失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反應時； （2）擴容劑：推薦生理鹽水； （3）方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈510min緩慢推入，必要時可重復擴容1次。,（七）藥物,3.其他藥物 分娩現(xiàn)場新生兒復蘇時 一般 不推薦使用 碳酸氫鈉,（七）藥物,4.臍靜脈插管 臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴容劑?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導管。當新生兒復蘇進行胸外按壓時，即可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準備。 插管方法如下：沿臍根部用線打一個松的結，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結拉緊。在鉗夾下離皮膚線2cm處用手術刀切斷臍帶，可在11、12點位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導管連接三通和5ml注射器，充以生理鹽水，導管插入臍靜脈24cm，抽吸有回血即可。早產(chǎn)兒插入導管稍淺，插入過深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟，務必避免將空氣推入臍靜脈。,第三部分 正壓通氣不能使肺部充分通氣的特殊復蘇情況,如按復蘇流程規(guī)范復蘇，新生兒心率、血氧飽和度和肌張力狀況應有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸音，持續(xù)紫紺，可能有以下問題（表3）。 新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。 所有無法成功復蘇的原因幾乎均為通氣問題。,第四部分 復蘇后監(jiān)護,