PICC導(dǎo)管的相關(guān)內(nèi)容

1、中心靜脈導(dǎo)管穿刺術(shù)（PICC）PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）是指經(jīng)外周插入的中心靜脈導(dǎo)管,是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速?zèng)_稀化療藥物，防治藥物對(duì)血管的刺激，因此能夠有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。置管目的適應(yīng)癥：輸注刺激性、高滲性藥物，如腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)、抗生素、化療等。中長(zhǎng)期靜脈輸液（大于7天）。外周靜脈通路建立困難靜脈的選擇。1PICC導(dǎo)管是血液病患者重要的生命線，它會(huì)與您一起與疾病并肩作戰(zhàn)，

2、日常生活中，你可以采取隱蔽的包扎方式，淡化標(biāo)記。 2.每7天到醫(yī)院更換敷料，沖管 3.日常觀察： 置管口有無紅腫、液體滲出 置管口有無疼痛或硬結(jié) 置管肢體有無紅腫、疼痛 置管肢體皮膚狀況 體溫有無變化 導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出 敷料情況 定期測(cè)量上臂臂圍 4.注意事項(xiàng)： 1）保持穿刺處皮膚的清潔干燥，如發(fā)現(xiàn)敷料有卷邊、脫落或敷料因汗液而松動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料 2）患者不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測(cè)血壓，避免該側(cè)手臂提過重的物品，不能做托舉啞鈴等持重的鍛煉。 3）注意保護(hù)外露的接頭，防止導(dǎo)管損傷和將導(dǎo)管拉出體外 4）PICC導(dǎo)管不能用于CT、磁共振檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑（增強(qiáng)型導(dǎo)管除外） 5）

3、進(jìn)行沐浴時(shí)應(yīng)用保鮮膜進(jìn)行包裹，防止水滲入貼膜 6）知道緊急情況的處理方法。 7）請(qǐng)認(rèn)真閱讀并保管PICC指導(dǎo)手冊(cè)B.PICC置管后的日常生活指導(dǎo)好多朋友在化療結(jié)束后會(huì)回家休息幾天，那么在家期間該如何維護(hù)PICC置管呢？1.留置期間，不影響我們穿刺側(cè)手臂的正?；顒?dòng)，可以做一般家務(wù)，如煮飯、洗碗、掃地等；2.手臂可以做一般運(yùn)動(dòng)，如彎曲、伸展。注意避免穿刺側(cè)手臂過度用力：提重物、拄拐等；3.輸液時(shí)，注意不要向穿刺側(cè)肢體側(cè)臥；4.不輸液時(shí)，需每周通管、更換可來福1次；5.更衣時(shí)：注意不要將導(dǎo)管勾出或拔出；穿衣時(shí)：先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖；脫衣時(shí)：先脫健側(cè)衣袖，后脫患側(cè)衣袖；注意衣服袖口不宜過緊。6.

4、適當(dāng)進(jìn)行穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，如握拳活動(dòng)等，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥；7.穿刺部位應(yīng)保持清潔干燥。透明貼膜應(yīng)在置入導(dǎo)管后連續(xù)更換三天，以后每周更換2次（如不輸液體每周更換1次），當(dāng)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落、卷邊或危及導(dǎo)管時(shí)應(yīng)請(qǐng)護(hù)士及時(shí)更換；8.穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管適當(dāng)保護(hù)后（保鮮膜包裹好），可以淋浴，不可以游泳；9.置管一側(cè)手臂避免測(cè)血壓及靜脈穿刺。C.PICC常見問題及并發(fā)癥PICC是經(jīng)皮外靜脈插管，其常見問題及并發(fā)癥比較多，對(duì)初學(xué)者及臨床經(jīng)驗(yàn)較少者發(fā)生率相對(duì)較多，甚至發(fā)生嚴(yán)重后果，現(xiàn)就其常見問題及并發(fā)癥和大家討論學(xué)習(xí)一下。希望大家能掌握PICC有關(guān)的常見問題及并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)因素及護(hù)理措施。

5、1.穿刺失??；2.出血；3.導(dǎo)管推進(jìn)困難；4.導(dǎo)管異位；5.導(dǎo)管堵塞；6.靜脈炎；7.滲出與壞死；8.血栓形成；9.導(dǎo)管相關(guān)性感染；10.導(dǎo)管脫出；11.局部皮膚過敏；12.回抽困難；13.導(dǎo)管破損、導(dǎo)管栓子；14.導(dǎo)管拔除困難。與穿刺置管有關(guān)的問題及并發(fā)癥：動(dòng)脈穿刺；空氣栓塞；心律失常；神經(jīng)損害。與導(dǎo)管維護(hù)有關(guān)的問題及并發(fā)癥：靜脈炎；血栓形成；導(dǎo)管位移、脫出；回抽困難；導(dǎo)管堵塞。（一） 穿刺失敗(1)相關(guān)因素1.血管條件欠佳2.環(huán)境溫度過低3.脫水4.穿刺用具及流程不熟悉5.局部麻醉、表面麻醉6.穿刺技術(shù)不熟練7.血管、肢體等的解剖結(jié)構(gòu)的特異性(2)護(hù)理措施1.評(píng)估：優(yōu)先選擇粗而直的上臂靜脈

6、2.選擇適宜的穿刺器材與規(guī)格3.熟練掌握穿刺技術(shù)與技巧和操作程序4.糾正脫水、局部熱敷增加穿刺成功率5.健康宣教，保持肢體特定位置6.輔助技術(shù)：紅外線儀器、靜脈超聲儀（二） 出血(1)相關(guān)因素1. 反復(fù)穿刺或穿刺后壓迫不夠2. 病人凝血機(jī)制不佳3. 穿刺點(diǎn)與進(jìn)靜脈之間距離太近4. 穿刺針及鞘型號(hào)太大5. 穿刺血管已受損6. 固定翼離穿刺點(diǎn)太近摩擦損傷(2)護(hù)理措施1. 避免反復(fù)穿刺2. 置管后局部壓迫510分鐘3. 注意加壓包扎4. 選擇合適的穿刺針及鞘5. 避開已受損的血管穿刺6. 固定翼離穿刺點(diǎn)應(yīng) 5 10mm（三） 導(dǎo)管推進(jìn)困難(1)主要表現(xiàn)1.可無臨床表現(xiàn)2.置管過程中病人疼痛、不適3

7、.導(dǎo)管無法前行4.導(dǎo)絲不易撤回或即使撤回發(fā)現(xiàn)有打折或彎曲5.不能抽到回血，或不能沖洗導(dǎo)管6.沖洗導(dǎo)管時(shí)發(fā)脹或發(fā)涼(2)相關(guān)因素1. 血管與導(dǎo)管粗細(xì)比例不匹配2. 血管痙攣3. 靜脈分支及屈曲，解剖異常4. 靜脈置管史/手術(shù)史/損傷史導(dǎo)致斑痕或管腔縮窄5. 穿刺鞘脫出或未在靜脈內(nèi)6. 體位致靜脈受壓7. 胸腔內(nèi)或血管內(nèi)已存留置器材影響(3)護(hù)理措施1.插管前了解：胸腔內(nèi)有無腫瘤或腫塊血管內(nèi)有無留置器材使用器材史并發(fā)癥的發(fā)生史導(dǎo)管通路部位手術(shù)外傷史2.熱敷穿刺部位以上3.盡量選擇上臂靜脈或貴要靜脈4.病人：放松5.體位：導(dǎo)管推進(jìn)困難時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺側(cè)手臂，給予內(nèi)旋內(nèi)收6.邊沖管邊推進(jìn)，動(dòng)作輕柔7.固定穿

8、刺鞘，使不脫出血管8.輔助技術(shù)：血管擴(kuò)張、超聲、放射顯影（四）導(dǎo)管異位與位移(1)主要表現(xiàn)1.上肢、手臂及局部疼痛、腫脹2. 耳部可聽到水流聲3. 脖子腫脹與頭痛4. 導(dǎo)管內(nèi)易見回血、堵塞5. 靜滴速度降低或輸液泵報(bào)警6. 三尖瓣纖維化，心律不齊7. 進(jìn)入其他靜脈分枝致靜脈炎、靜脈栓塞8. 體外導(dǎo)管變長(zhǎng)/變短9. 可出現(xiàn)吞咽困難、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等(2)相關(guān)因素1.解剖因素2.操作時(shí)方向錯(cuò)誤3.胸腔內(nèi)壓力增加4.沖管壓力過大5.上肢活動(dòng)幅度過大6.導(dǎo)管固定不佳7.血管穿透?jìng)?.缺乏穿刺技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)9.健康宣教未落實(shí)或病人無知(3)護(hù)理措施1.置管中、置管后定位2.了解靜脈解剖、準(zhǔn)確測(cè)量3.體位：轉(zhuǎn)頭

9、至穿刺側(cè)防止導(dǎo)管入頸內(nèi)靜脈4.上臂穿刺易固定，強(qiáng)化固定防導(dǎo)管隨意移動(dòng)5.健康宣教：避免上肢活動(dòng)幅度過大,也不可不動(dòng)而引起肢體腫脹6.送管時(shí)要23cm 一推進(jìn)，不可過快、過猛、過長(zhǎng)送入7.沖洗技術(shù)：送入困難時(shí)邊送邊沖管;靜脈痙攣時(shí)間隙性沖管;已證實(shí)異位時(shí)快速?zèng)_洗技術(shù)8.復(fù)位：改變體位活動(dòng)、請(qǐng)介入科醫(yī)生、“噴射”注射技術(shù)9.部分撤出/更換導(dǎo)管10.提高置管技術(shù)11.對(duì)癥護(hù)理（五）導(dǎo)管堵塞(1)主要表現(xiàn)1.無法沖管、有阻力2.滴注困難：滴速減慢、滴注停止3.抽不出回血4.導(dǎo)管內(nèi)有明顯的血凝塊(2)相關(guān)因素1.封管技術(shù)及操作不當(dāng)：回血堵塞、藥物反應(yīng)、沉積2.并發(fā)癥導(dǎo)致：導(dǎo)管尖端纖維蛋白形成、靜脈內(nèi)血栓

10、形成3.導(dǎo)管打折4.過期維護(hù)(3)護(hù)理措施1.嚴(yán)格遵守封管原則2.輸液泵應(yīng)用（報(bào)警裝置）3.掌握藥物配伍禁忌：PH值的不同是導(dǎo)致配伍微粒產(chǎn)生的主要原因4.刺激性藥物使用前后及每班沖管一次5.多種藥物輸注或推注采用SASH方式：S生理鹽水、A藥物、S生理鹽水、H肝素6.采用脈沖式?jīng)_管、封管7.避免導(dǎo)管打折： 避免關(guān)節(jié)活動(dòng)部位穿刺 選擇直刺血管 減少在皮下行走過長(zhǎng)的距離8.嘗試把血塊吸出9.改變體位或活動(dòng)后再查看有無堵塞10.行X線片確定導(dǎo)管的位置，及時(shí)調(diào)整至上腔靜脈的下1/3與右心房的入口處11.尿激酶或其他溶劑清除堵塞：使用三通管，一通接導(dǎo)管，一通接20ml生理鹽水空針，另一通接20ml含溶劑

11、的空針，反復(fù)充盈、回抽，必要時(shí)溶劑留置管內(nèi)30分鐘后回抽，成功機(jī)率較大。尿激酶的量:成人1ml內(nèi)含5000u,小兒1ml內(nèi)含2500u。（六）靜脈炎(1)定義：靜脈炎是靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥?？煞譃闄C(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎、拔管后靜脈炎。(2)相關(guān)因素1.液體和藥物：濃度、滲透壓、PH值、微粒物質(zhì)2.輸液裝置：導(dǎo)管的規(guī)格、長(zhǎng)度和材料穿刺部位、留置時(shí)間3.病人狀況：年齡、免疫、疾病、皮膚、營(yíng)養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況4.穿刺者的導(dǎo)管置入知識(shí)和技巧(3)主要表現(xiàn)1.紅、腫、熱、痛2.滴速減慢3.沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋4.靜脈呈條索狀5.穿刺點(diǎn)膿性分泌物(4)

12、護(hù)理措施1 靜脈炎嚴(yán)重程度評(píng)估0級(jí)：無臨床表現(xiàn)1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有/不伴疼痛與腫脹2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，“紅線”樣改變，可觸摸到條索狀的靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，“紅線”樣改變，可觸摸到條索狀的靜脈大于2.5cm，并有膿性滲出2.預(yù)防：充分的血液稀釋、合理酸堿溶液稀釋、合理選擇輸液工具、加大溶液稀釋量、減慢輸液速度；穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動(dòng)；提高穿刺技術(shù)，注意沖洗手套上的滑石粉，無菌操作；3.置管24h后局部熱敷，3/日，30min/次4.X線拍片確定導(dǎo)管尖端的位置5.抬高患肢，但仍可從PICC處輸入液體6.喜療妥外涂

13、或金黃散外敷,用茶葉水?dāng)嚢杞瘘S散成糊狀，必要時(shí)加地塞米松5mg外敷條索狀紅腫處7.穿刺點(diǎn)有膿性分泌物者及時(shí)換藥并局部應(yīng)用抗生素，觀察病人的局部與全身反應(yīng)來決定是否拔管8.局部、導(dǎo)管腔內(nèi)、血做細(xì)菌培養(yǎng)，當(dāng)病人發(fā)熱，不能用其他原因解釋時(shí)拔除導(dǎo)管，重新建立靜脈管道，并給予抗生素及對(duì)癥處理9.對(duì)于老年人拔管后應(yīng)封閉傷口并每24h評(píng)估一次直至上皮形成（七）滲出與壞死(1)主要表現(xiàn)1.局部腫脹、疼痛，皮膚蒼白、水泡、觸冷，嚴(yán)重者皮膚發(fā)黑，甚至出現(xiàn)潰瘍、壞死2.畏寒、發(fā)熱等全身癥狀3.穿刺口可出現(xiàn)血漿樣液體流出(1)護(hù)理措施1.滲出壞死程度評(píng)估0級(jí)：無臨床癥狀；1級(jí)：皮膚蒼白，水腫范圍2.5cm，觸冷，有/

14、不伴疼痛；2級(jí)：皮膚蒼白，水腫范圍2.5cm，15cm觸冷，有/不伴疼痛；3級(jí)：皮膚蒼白，半透明狀，水腫范圍15cm觸冷，有/不伴疼痛；4級(jí)：皮膚蒼白半透明狀，緊繃，滲漏，皮膚顏色改變，瘀斑，水腫范圍15cm，壓陷水腫、循環(huán)系統(tǒng)受阻，中到強(qiáng)度疼痛。2.確定導(dǎo)管尖端位置，觀察滲出情況，分析病人活動(dòng)、感覺、肢端血液循環(huán)情況3.抬高患肢、制動(dòng)、局部換藥，必要時(shí)清創(chuàng)處理4.據(jù)滲出嚴(yán)重程度選擇治療方案：局部封閉、抗生素應(yīng)用5.避免使用無抗壓能力的導(dǎo)管進(jìn)行高壓注射藥物6.選擇合適的導(dǎo)管與靜脈7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增加抵抗力8.一旦發(fā)生外滲及時(shí)拔除導(dǎo)管，避免過重壓迫滲出部位（八）血栓形成(1)主要表現(xiàn)1.輕者可無臨

15、床癥狀2.局部疼痛、酸脹，沿靜脈行經(jīng)可捫及條索狀物有壓痛3.重者有發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性(2)相關(guān)因素1.插管時(shí)靜脈管壁的損傷2.高濃度、高滲營(yíng)養(yǎng)液、化療藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥的刺激3.有靜脈炎的病理基礎(chǔ)4.血液粘滯度高5.導(dǎo)管異物的刺激6.導(dǎo)管在穿刺或留置過程中斷裂，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)栓子形成。(3)護(hù)理措施1.穿刺時(shí)避免誤穿、多穿、穿透靜脈；2.一旦導(dǎo)管堵塞切勿用力猛推，把血栓推進(jìn)血管引起栓塞；3.局部熱敷；4.一旦診斷為靜脈血栓或栓塞，應(yīng)拔除導(dǎo)管并予抗凝治療；5.在插管的同側(cè)臂、肩、頸腫脹及疼痛時(shí)，警惕靜脈血栓形成；6.輸液后取23ml1mg/ml的肝素稀釋液封閉導(dǎo)管，可減少血栓的形成；7.抬高患肢，必要時(shí)

16、使用抗生素（九）導(dǎo)管相關(guān)性感染(1)主要表現(xiàn)1.肌肉酸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)抖、發(fā)熱2.局部紅腫、有分泌物3.剛開始接上液體輸液，病人就出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱4.血壓過低，休克。(2)相關(guān)因素1.在穿刺插管過程中無菌技術(shù)不嚴(yán)2.營(yíng)養(yǎng)液的配制污染3.深靜脈插管處輸入全血、血漿及血制品，插管處抽血、給藥，或接管口經(jīng)常銜接等均可增加污染機(jī)會(huì)4.導(dǎo)管的纖維包裹鞘或形成的血栓是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基；5.血行種植、免疫缺陷；6.局部出汗過多、導(dǎo)管固定不牢、貼膜卷邊甚至無粘性而引起局部感染。(3)護(hù)理措施1.選用恰當(dāng)?shù)南救芤壕凭腿魏我环N洗必泰或聚乙烯吡咯烷酮的聯(lián)合應(yīng)用都是首選2.選擇恰當(dāng)?shù)南痉椒?.使用恰當(dāng)?shù)墓潭ɑ蚩p合技術(shù)

17、，選用高水汽滲透性的透明敷料貼4.保持導(dǎo)管尖端適宜的位置以降低血栓形成的危險(xiǎn)5.避免輸注TPN的導(dǎo)管腔輸注其他藥物6.避免導(dǎo)管與接口處多次反復(fù)操作7.如發(fā)生局部感染，首先加強(qiáng)換藥，局部使用抗菌藥物，并進(jìn)行穿刺點(diǎn)培養(yǎng)，觀察23天無改善者考慮拔管8.據(jù)醫(yī)囑送血培養(yǎng)：導(dǎo)管內(nèi)、導(dǎo)管側(cè)肢體、對(duì)側(cè)肢體分別取血，血培養(yǎng)陽性而且找不到其他感染源，癥狀仍然存在者也應(yīng)拔除導(dǎo)管9.一旦病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)考慮為導(dǎo)管敗血癥，須及時(shí)拔除導(dǎo)管并加用抗生素，管端剪下做培養(yǎng)10.如還需深靜脈輸液，待治療后應(yīng)更換穿刺部位，不可在原來位置重復(fù)穿刺（十）導(dǎo)管脫出(1)相關(guān)因素1.肢體活動(dòng)幅度過大2.皮膚過敏、滲出，貼膜粘度不夠致

18、固定不牢3.意外牽拉脫出4.夏天出汗過多或燒菜做飯水蒸汽影響(2)護(hù)理措施1.健康宣教，病人學(xué)會(huì)自我保護(hù)2.意識(shí)不清者專人看護(hù)，約束帶的使用3. 避免牽拉導(dǎo)管4.正確固定，使用固定翼，必要時(shí)縫合固定5.避免局部出汗、受潮、貼膜脫落，保持干燥密閉的固定6.觀察局部，無菌操作，防止感染（十一）局部皮膚過敏(1)相關(guān)因素1.消毒劑、貼膜、導(dǎo)管致敏2.病人抵抗力低，局部皮膚抵抗力差3.清潔、消毒皮膚過分用力4.對(duì)清除膠凍的有機(jī)溶劑過敏，如松節(jié)油5.貼膜通透性差(2)護(hù)理措施1.尋找致敏原因，避免繼續(xù)接觸2.使用洗必泰、生理鹽水消毒換藥3.保持皮膚的呼吸，使用高潮氣通透率的貼膜4.局部使用止癢地霜或潔膚霜消炎、止癢5.加強(qiáng)換藥，用紗布替代皮膚，既可用藥、保持通透，又可固定導(dǎo)管6.注意監(jiān)控、記錄與傳報(bào)（十二）回抽困難(1)相關(guān)因素1.導(dǎo)管堵塞2.導(dǎo)管打折3.導(dǎo)管尖端異位4.回抽時(shí)用力過大使導(dǎo)管的開口、吸附到血管壁上或?qū)Ч鼙谒?.導(dǎo)管尖端纖維蛋白鞘的形成(2)護(hù)理措施1.檢查導(dǎo)管體外部分有無打折、受壓2.回抽時(shí)緩慢稍用力，不可用力過猛、大3