靜脈輸液的護(hù)理.ppt

1、靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,2014. 08. 07,靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)護(hù)人員。,1、術(shù)語和定義 2、基本要求 3、操作程序及護(hù)理 4、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,一.術(shù)語和定義 1、靜脈治療（infusion therapy） 將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PIC

2、C)、輸液港(PORT)以及輸液輔助裝置等。,2、中心靜脈導(dǎo)管（cvc） 導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。,3、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （picc) 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。,4、輸液港 （PORT） 完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。,二.基本要求,1.靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。 2.從事靜脈治療的護(hù)士應(yīng)持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書,并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知

3、識(shí)及技能培訓(xùn)。 3.PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成。 4.應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。,三.操作程序,1.基本原則 1.1所有操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行兩種以上的身份識(shí)別，詢問有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史。 1.2穿刺針、導(dǎo)管、注射器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。 1.3 易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。,1.4 靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則。 1.5 操作前后不應(yīng)以戴

4、手套取代手衛(wèi)生。 解讀：薄膜手套有4%-63%、橡膠手套有3%-52%的不可見滲透；使用者可能在摘手套時(shí)無意中污染了手部；戴手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分保護(hù)工作人員，不能充分防止交叉感染。 1.6 置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無菌屏障原則。 解讀：最大無菌屏障原則包括：穿刺人員手衛(wèi)生、置管操作（CVC、PICC、PORT）應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用覆蓋整個(gè)身體的無菌巾。,1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包。 1.8 穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或

5、2碘酊溶液和75酒精。 1.9 消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。 解讀：以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍；消毒后自然待干，避免吹、扇等動(dòng)作。 1.10 置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。 解讀：丙酮和乙醚是危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果；局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥。,適應(yīng)癥,一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。 PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注

6、，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。 CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。,PVC穿刺 PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行： a)取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項(xiàng)； b)選擇穿刺靜脈，皮膚消毒； c)穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再次進(jìn)入少許； d)如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,松止血帶； e)選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名。,穿刺,PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)： a)宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜

7、脈； b)成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺； c)小兒不宜首選頭皮靜脈； d) 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺； e) 應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。,中心靜脈置管（CVC）,（1）持續(xù)或間斷靜脈輸液或給藥，快速擴(kuò)充血容量； （2）持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌的藥物； （3）輸血或血液制品； （4）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)； （5）完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)； （6）抽取血標(biāo)本； （7）血液透析、血液濾過和血漿置換； （8）特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等。,中心靜脈置管后的

8、觀察與護(hù)理,滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。 如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч軆?nèi)有血凝塊，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。 如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。,敷料的更換 1. 更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選用無菌紗布； 2. 定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無菌紗布為2天，透明貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)立即更換； 3.

9、操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，穿刺點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理，并重新固定。 另：接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生并戴手套，但不能以手套代替洗手； 保持肝素帽，三通鎖閉清潔，如有血跡污染立即更換；,PICC穿刺 PICC穿刺按以下步驟進(jìn)行： a)核對(duì)確認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告。 b)確認(rèn)已簽署置管知情同意書； c)取舒適體位，測(cè)量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長(zhǎng)度，手臂外展與軀干成4590，對(duì)患者在操作過程需要配合的動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)； d)消毒、鋪巾、建立最大化無菌屏障，以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑20cm； e)用

10、生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；,f)在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，實(shí)施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測(cè)量的刻度； g)抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名； h)通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置； i)應(yīng)記錄導(dǎo)管刻度、敷料更換日期，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。,PICC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)： a)接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管； b)宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部

11、位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈； c)有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管,PICC穿刺后護(hù)理,每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見回血后方可使用導(dǎo)管。 每班觀察局部情況，并做好記錄。 每天輸液時(shí)觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時(shí)處理，及時(shí)報(bào)告。 必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。,經(jīng)導(dǎo)管采血程序 消毒肝素帽 回抽血確定導(dǎo)管是否通暢 NS20ml脈沖沖管 等待20秒后抽血5ml棄去 換注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管， 再用肝素鈉溶液正壓封管。

12、 注：采血時(shí)用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時(shí)一定要脈沖式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞。,更換敷料時(shí)間 1.必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。 2.透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)72小時(shí)更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。 3.所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。 4.記錄穿刺點(diǎn)情況；導(dǎo)管長(zhǎng)度；穿刺側(cè)肢體臂圍及導(dǎo)管外露長(zhǎng)度等。 5.導(dǎo)管脫出5cm應(yīng)考慮拔除。 消毒范圍：10 x10cm或大于無菌透明敷料 消毒方法：順時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針,靜脈導(dǎo)管的維護(hù),沖管及封管 1經(jīng)PVC輸注藥物

13、前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。 2PICC、CVC的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。 解讀：少于10ml的注射器可以產(chǎn)生較大的壓力，易順傷導(dǎo)管或?qū)е聦?dǎo)管破裂。 3給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。,采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。,導(dǎo)管的拔除,1外周靜脈留置針應(yīng)72h96h更換一次。 2應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型

14、、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除。 3PICC留置時(shí)間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。 4靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉性。,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,靜脈炎 1應(yīng)拔除PVC，可暫時(shí)保留PICC；及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。 2將患肢抬高、制動(dòng)，避免受壓。必要時(shí)，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液。 3應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄。,藥物滲出與藥物外滲 1應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。 2觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄。 注：如為藥物外滲按規(guī)定及時(shí)上報(bào)護(hù)理

15、不良事件,導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 1可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄。 2應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況。 3 如需拔出導(dǎo)管，應(yīng)先行局部血管超聲。,導(dǎo)管堵塞,1靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水。 導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞。導(dǎo)管堵塞后如強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)致導(dǎo)管破裂和靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防藥物堵塞：輸注粘稠液體前后使用NS脈沖式?jīng)_管，如：血制品、脂肪乳、白蛋白等。血液堵塞：可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶溶栓。 2確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC應(yīng)遵醫(yī)囑及

16、時(shí)處理并記錄。,對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入三通 含有約1ml溶栓劑的5ml注射器 20ml空注射器,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI),在ICU病房?jī)?nèi)攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過48小時(shí)，出現(xiàn)原因不明的發(fā)燒或低血壓的患者可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。 應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。,采血,按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法。 1、保留情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（不5分鐘），各自做好標(biāo)記。 2、不保留情況：從獨(dú)立的外周靜脈無

17、菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。,采血方法：,1.消毒： 采血者用速干乙醇消毒液洗手 75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒。 用安爾碘（絡(luò)合碘）消毒皮膚待干60秒鐘才能進(jìn)行穿刺。 2.兩個(gè)部位采血時(shí)間接近（不5分鐘）。 3.每瓶采血10mL，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40mL，提高陽性檢出率。 4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放臵不能超過12小時(shí)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋： 如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同種菌，如缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI； 如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采集血標(biāo)本時(shí)污染。 如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI；