休克的臨床監(jiān)測

1、休克與臨床監(jiān)護,武警總醫(yī)院移植ICU 尹利華,1,休克是什么,是低血壓？ 是血容量不足？ 是缺氧？ 是組織灌注不足？ 是臟器功能障礙？,可能都是,問題是 你怎么知道,休克的發(fā)病機制,休克的發(fā)病機制,是有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的 急性循環(huán)衰竭綜合征,急性循環(huán)衰竭是中心環(huán)節(jié),是循環(huán)系統(tǒng)不能維持組織足夠的氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)供給，導(dǎo)致細胞和器官功能障礙的臨床綜合征,細胞功能障礙是最終體現(xiàn),如何描繪休克的全貌,綜合征 呼吸、循環(huán)、消化、中樞神經(jīng)、泌尿、凝血、免疫、內(nèi)分泌等,共 性,表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭 都有原因 都有組織缺氧代謝 均存在不同程度的器官和細胞代謝受損和功能障礙 均

2、有從全身到細胞不同水平的病理改變,個 性,原因不同 循環(huán)血流動力學(xué)改變特征不同 細胞功能代謝改變程度不同 患者的基礎(chǔ)情況不同 對治療的反應(yīng)不同 預(yù)后不同,休克的分類,根據(jù)病因分類： 創(chuàng)傷性休克 心源性休克 神經(jīng)性休克 感染性休克 過敏性休克,根據(jù)嚴(yán)重程度分類 輕度：早期可逆性（代償性休克） 心排出量-兒茶酚胺-微血管收縮 中度：晚期可逆性（失代償性休克） 心排出量-血管擴張-失代償血壓 重度：難治性休克 組織長時間持續(xù)灌注不足-細胞膜功能改變DIC 對補液已無反應(yīng),休克的分類,休克的分類,根據(jù)血流動力學(xué)分類 低容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克:肺動脈栓塞、心包縮窄或填塞等原因使心

3、排出量下降 混合性休克,休克的病理生理改變,休克的臨床表現(xiàn)與分期,休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),有誘發(fā)休克的病因； 意識異常； 脈搏細速，100次/分或不能觸及； 四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量0.5ml/kg.h 收縮壓90mmHg； 脈壓20mmHg； 原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上 符合以上，以及中的兩項，和中的一項者可診斷為休克,休克的治療原則和目的,原則：及早診療，盡快查明病因并給予相應(yīng)處理，維持重要臟器功能，密切監(jiān)測。對危及生命的休克，早期積極救治優(yōu)先于明確診斷 目的：維持休克易損器官血流；保證生命器官血流灌注；糾正電解質(zhì)紊

4、亂和酸堿平衡 措施：給氧、監(jiān)護、擴容、升壓、糾酸、尋找并糾治病因、防治并發(fā)癥,休克的治療,一般治療 擴容治療是休克治療最重要的環(huán)節(jié) 病因治療：消除引起休克的病因與恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要 血管活性藥物的應(yīng)用 糾正酸中毒 其他：抗生素、利尿等,反映休克的指標(biāo),全身性指標(biāo) 生命體征：T、P、R、BP 周圍灌注指征：口唇結(jié)膜色澤、皮膚指端的溫度色澤、毛細血管再充盈時間等 氧相關(guān)指標(biāo)：飽和度、氧分壓、全身氧輸送、氧消耗等 全身代謝：乳酸、堿剩余、pH、血糖等,局部性指標(biāo)： 局部灌注和代謝：胃粘膜內(nèi)pH、組織氧分壓 組織特異性酶：心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶等 臟器功能指標(biāo)：肌酐、膽紅素等,試圖用這些指標(biāo)描繪休克的完

5、整模樣，使我們從不同的層面、不同角度理解休克的共性和個性 但沒有一個金指標(biāo)可以概括這個全貌,這就為監(jiān)護什么提出了選擇 監(jiān)護內(nèi)容決定了治療策略,治療終點,休克的監(jiān)測和治療的關(guān)系,預(yù)設(shè)目標(biāo),治療措施,量化調(diào)整,及時監(jiān)測,診斷休克,限時完成,心輸出量降低 CO ,急性循環(huán)衰竭,低血壓 AP ,血管麻痹 SVR ,急性循環(huán)衰竭時我們需要什么信息 ?, 血管擴張 血管活性藥物 , 前負荷 不足 補液 , 心功能衰竭 調(diào)節(jié)前后負荷 正性肌力藥物 ,休克的監(jiān)護 一般監(jiān)護,動態(tài)觀察心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化趨勢 休克指數(shù)：脈率/收縮壓(mmHg). 0.5多無休克；1.0-1.5有休克; 2.0嚴(yán)重休

6、克 意識狀態(tài)：神志清晰，安靜，查體合作。如出現(xiàn)煩躁不安，意識恍惚為預(yù)警 周圍循環(huán)：肢端溫暖，毛細血管充血反應(yīng)良好。保暖狀態(tài)下肢端濕冷為預(yù)警,休克的監(jiān)護 一般監(jiān)護,體溫：36.0-38.5。36或39 為預(yù)警 口渴：消失或減輕?？诳世^續(xù)加重為預(yù)警 尿量的監(jiān)測 測量并記錄每h尿量、尿比重以及利尿劑的使用時間 尿量0.5ml/kg/h，有逐步增加趨勢，尿比重由濃縮過渡到正常，提示液體復(fù)蘇有效,動脈通路 (BP、采血標(biāo)本),中心靜脈導(dǎo)管 (CVP/血管活性藥物通路),心率/心輸出量測量,休克的監(jiān)護 血流動力學(xué)的監(jiān)護,休克的監(jiān)護 血流動力學(xué)的監(jiān)護,血流動力學(xué)監(jiān)測 連續(xù)監(jiān)測CVP及IBP SWAN-GAN

7、Z肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管(PAC) 脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）,休克的監(jiān)護 血流動力學(xué)的監(jiān)護,CVP的監(jiān)測：是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標(biāo)，正常值5-12cmH2O,CVP波形,a 心房收縮產(chǎn)生 X 心房舒張 c 三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生輕度壓力增高 v 右心室充盈同時右心收縮 Y 右心室舒張期,正常波形,ECG,P,R,T,CVP,a,c,v,x,Y,CVP臨床意義,組成部分 1.右室充盈壓 2.靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量 3.靜脈外壁壓或靜脈收縮壓 4.靜脈毛細血管壓,CVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。但CVP不能反映左心功能 CVP正常值5-12cmH2O

8、 3cmH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足 15-20cmH2O提示右心功能不全或容量負荷過重,水多了?少了? 是我們首要的不斷的挑戰(zhàn)!,Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares Marik P E et al. Chest 2008;134:172-178 (19662007Y,24/213),Fifteen hundred simultaneous measurements of bl

9、ood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27).,Marik P E et al. Chest 2008;134:172-178,2008 by American College of Chest Physicians,This systematic review demonstrated a very poor relationship between CVP and blood

10、 volume CVP/CVP should not be used to predict the hemodynamic response to a fluid challenge CVP may be used as a marker of right ventricular function rather than an indicator of volume status.,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，準(zhǔn)確可靠，隨時取值 可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力 患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化 反復(fù)采集動脈血氣標(biāo)本減少患者痛苦,休克的監(jiān)護

11、 血流動力學(xué)的監(jiān)護,波形分析,正常動脈壓波形 1.收縮相超射支 2.收縮相峰值 3.收縮相下降支 4.重搏切跡 5.舒張相下降支 6.舒張壓,1,2,3,4,5,6,循環(huán) 中心,外周,主動脈根部,鎖骨下動脈,腋動脈,肱動脈,橈動脈,股動脈,足背動脈,不同部位動脈波形變化,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,異常動脈壓波形分析,高尖波：高血壓，主動脈瓣關(guān)閉不全,圓鈍波：心肌收縮功能低落或血容量不足,低平波： 低血壓休克和低排綜合癥,心律失常 （房顫，早搏）,不規(guī)則波,Hemodynamic monitoring in shock and impli

12、cations for management International Consensus Conference, Paris, France Intensive Care Med (2007) 33:575590,We recommend that hypotension SBP 90 mmHg, SBP decrease of 40 mmHg from baseline, or mean arterialpressure (MAP) 65 mmHg, while commonly present, should not be required to define shock. Shock

13、 requires evidence of inadequate tissue perfusion on physical examination.,動脈壓和中心靜脈壓的聯(lián)合應(yīng)用,血管活性藥物應(yīng)用 配置準(zhǔn)確，標(biāo)識明顯，雙標(biāo)識 單通路，更換時先連接備用泵再撤除，避免人為因素造成血壓的大起大落 根據(jù)血壓值及靶目標(biāo)平穩(wěn)調(diào)整用藥速度 每h報告血管活性藥物用量的增減情況,休克的監(jiān)護 血流動力學(xué)的監(jiān)護,休克的監(jiān)護 血流動力學(xué)的監(jiān)護,早期液體復(fù)蘇的監(jiān)護 嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，在目標(biāo)時間內(nèi)勻速完成靶治療量 準(zhǔn)確記錄補液量，種類，性質(zhì)，時間，速度，每h出入平衡情況，4h進行小結(jié),休克的監(jiān)護 化驗指標(biāo)的監(jiān)測,動脈血氣分析

14、 Serum lactate level and base deficit are useful measurements in patients with shock. 乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，是組織灌注與氧代謝的重要指標(biāo) 血乳酸正常值為1-2mmol/L，升高提示低灌注情況下無氧代謝增加,以血乳酸正?；鳛閺?fù)蘇終點優(yōu)于MAP和尿量 在復(fù)蘇的第一個24小時內(nèi)患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為100 血乳酸的水平與休克患者的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸預(yù)示患者的預(yù)后不佳,休克的監(jiān)護 化驗指標(biāo)的監(jiān)測,堿缺失是反映組織低灌注時無氧代謝產(chǎn)物水平的重要指標(biāo)，可反映酸中毒的程度 堿缺失可分為三度：輕

15、度(-2到-5mmoL/L)，中度(-6到-14 mmoL/L)，重度(-15 mmoL/L) 堿缺失與患者的預(yù)后密切相關(guān)，多項研究其中包括一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低， MODS發(fā)生率、死亡率和凝血障礙的機率越高，住院時間越長 中心靜脈血氧飽和度SCVO270%,休克的監(jiān)護 化驗指標(biāo)的監(jiān)測,血常規(guī)：血紅蛋白、血球壓積、白細胞的變化 血生化：監(jiān)測心、肝、腎等各臟器功能 血培養(yǎng) 動態(tài)血糖監(jiān)測 DIC相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測,及時留取標(biāo)本，盡快送檢 血培養(yǎng)一定要在使用抗生素前留取，提供準(zhǔn)確的病原學(xué)依據(jù) 血標(biāo)本要標(biāo)明動、靜脈血 保證痰標(biāo)本留取質(zhì)量,休克的監(jiān)護 化驗指標(biāo)的監(jiān)測,其他監(jiān)測,呼吸系統(tǒng)

16、 消化系統(tǒng) 凝血和纖溶系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng),有層次監(jiān)測 上述所有指標(biāo)我們希望均達到正常-是不是都要看,休克的監(jiān)護總結(jié),不同休克類型、不同的病程階段有不同的監(jiān)護側(cè)重點,有側(cè)重監(jiān)測 心源性休克:泵功能衰竭 低血容量性休克:循環(huán)容量丟失 梗阻性休克:血流主要通道受阻 分布性休克:血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常,休克的監(jiān)護總結(jié),有目的監(jiān)測 選擇不同的指標(biāo)監(jiān)測并針對性治療的臨床結(jié)果不同,休克的監(jiān)護總結(jié),監(jiān)測是為了治療，否則只是擺設(shè),休克的監(jiān)護總結(jié),休克監(jiān)護的目的 及時、動態(tài)、全面地了解休克的面貌 為治療提供充分的信息和參考,如果一個指標(biāo)沒有可干預(yù)調(diào)節(jié)的方法，其價值降低,明確理解救治意義及目標(biāo)，做好團隊配合 保持相關(guān)管道的固定通暢，保證治療護理的順利實施 保證治療護理措施的時效性及準(zhǔn)確性 保證護理記錄的精確性及可參考性,休克的監(jiān)護總結(jié),休克的監(jiān)護總結(jié),主動參與，積極反饋 所做、所看、所聽客觀反饋