病案首頁(yè)上報(bào)評(píng)分細(xì)則(包括西醫(yī)和中醫(yī))

1、病案上報(bào)評(píng)分省廳要求上報(bào)的病案90分合格，評(píng)分分為三個(gè)部分：完整性，規(guī)范性，邏輯性。三個(gè)部分得分總和90以上為合格。西醫(yī)評(píng)分規(guī)則：完整性得分：姓名不能為空，可填無(wú)名氏性別代碼不能為空，國(guó)籍代碼不能為空民族不能為空患者身份證件號(hào)碼不能為空婚姻狀況代碼不能為空聯(lián)系人與患者的關(guān)系代碼不能為空入院途徑代碼不能為空入院科別不能為空出院科別不能為空出院病房不能為空入院情況代碼必填項(xiàng)出院診斷-主要診斷疾病編碼(門急診診斷、入院診斷)非空出院診斷-主要診斷入院病情代碼必填項(xiàng)主治醫(yī)師簽名必填編碼員簽名 必填病案質(zhì)量代碼必填質(zhì)控日期必填類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物標(biāo)志條件必填，主手術(shù)級(jí)別為1手術(shù)級(jí)別代碼有手術(shù)及操

2、作編碼必填手術(shù)切口類別代碼條件必填，填了手術(shù)編碼后手術(shù)切口愈合等級(jí)代碼條件必填，填了手術(shù)編碼后麻醉方式代碼條件必填，填了手術(shù)編碼后是否完成臨床路徑代碼條件必填退出臨床路徑原因條件必填臨床路徑是否變異條件必填變異原因條件必填出院31d內(nèi)再住院標(biāo)志必填質(zhì)控醫(yī)師簽名不可缺失質(zhì)控護(hù)士簽名不可缺失規(guī)范性得分：現(xiàn)住址行政區(qū)劃標(biāo)準(zhǔn)代碼范圍內(nèi)，必填戶口地址-行政區(qū)劃標(biāo)準(zhǔn)代碼范圍內(nèi)，可以為空工作單位地址-行政區(qū)劃標(biāo)準(zhǔn)代碼范圍內(nèi)，可以為空聯(lián)系人地址-行政區(qū)劃標(biāo)準(zhǔn)代碼范圍內(nèi)，可以為空住院期間是否告知病?；蛭Ｖ乇靥?編碼范圍內(nèi)出院診斷-主要診斷出院情況代碼應(yīng)在編碼范圍內(nèi)(必填項(xiàng))藥物過(guò)敏標(biāo)志值域范圍：1-2；1無(wú)2有

3、（必填項(xiàng)）是否實(shí)施臨床路徑管理代碼必填，值域范圍：1-2邏輯性得分住院次數(shù)需住院次數(shù)0出生日期不為空且出生日期要小于住院日期新生兒出生體重（g）體重范圍：200g-10000g，年齡28天必填新生兒入院體重（g）體重范圍：200g-10000g，年齡0時(shí)，值域范圍：1-4；Rh血型代碼必填，費(fèi)用中血費(fèi)0時(shí)，值域范圍：1-2；手術(shù)及操作編碼可為空，填后規(guī)則女性出院診斷不應(yīng)編99.96(分娩的結(jié)局)。男性出院診斷不應(yīng)編96.44（陰道沖洗）、97.24-97.26、 99.98(分娩的結(jié)局)。手術(shù)及操作日期手術(shù)/操作編碼不為空時(shí)必填，且入院日期手術(shù)/操作日期出院日期；有手術(shù)及操作編碼必填離院方式代

4、碼如果病人主要診斷出院情況選“4”時(shí)，離院方式選5。必填項(xiàng)住院總費(fèi)用所有字段費(fèi)用必須=0住院總費(fèi)用-自付金額自付金額=麻醉費(fèi)+手術(shù)費(fèi)綜合醫(yī)療服務(wù)類-一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)住院天數(shù)1,(1)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)0;治療類-手術(shù)治療費(fèi)-麻醉費(fèi)麻醉方式0時(shí)，麻醉費(fèi)0；（局麻除外）其他類-其他費(fèi)住院天數(shù)1,（24）其他費(fèi)總費(fèi)用中醫(yī)首頁(yè)評(píng)分規(guī)則完整性得分：入院途徑不能為空治療類別不能為空民族不能為空關(guān)系不能為空姓名姓名不能為空身份證號(hào)不能為空出院科別不能為空出院病房不能為空門(急)診診斷(中醫(yī)診斷)、門(急)診診斷(西醫(yī)診斷)治療類別為1.1或2時(shí)，門（急）診疾病編碼-中醫(yī)診斷和門（急）診疾病編碼-西診診斷不能為空，

5、治療類別為3時(shí)，門（急）診疾病編碼-西診診斷不能為空（入院日期-出生日期7天且入院途徑為9的除外）=7天的可空，直接得分（新生兒有產(chǎn)科直接轉(zhuǎn)入的直接得分，其他情況缺失得0分）實(shí)施臨床路徑不能為空使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑不能為空使用中醫(yī)診療設(shè)備不能為空使用中醫(yī)診療技術(shù)不能為空中醫(yī)主病、中醫(yī)主診、西醫(yī)主診入院病情治療類別為1.1或2時(shí)，入院病情-中醫(yī)主病、主證、西醫(yī)主要診斷；治療類別為3時(shí)，入院病情-西醫(yī)主要診斷不能為空主要診斷確診日期入院日期=確診日期=出院日期，不符合條件的得0分，確診日期為空的直接得分；辯證施護(hù)不能為空中醫(yī)主病、中醫(yī)主診、西醫(yī)主要診斷出院情況治療類別為1.1或2時(shí)，出院情況-中醫(yī)

6、主病、主證、西醫(yī)主要診斷；治療類別為3時(shí)，出院情況-西醫(yī)主要診斷中醫(yī)主病、中醫(yī)主診、西醫(yī)主要診斷疾病編碼治療類別為1.1或2時(shí)，疾病編碼-中醫(yī)主病、主證、西醫(yī)主要診斷；治療類別為3時(shí)，疾病編碼-西醫(yī)主要診斷編碼員不能為空質(zhì)控醫(yī)師不能為空質(zhì)控護(hù)士不能為空是否完成臨床路徑條件必填，實(shí)施臨床路徑后必填退出原因條件必填，實(shí)施臨床路徑后必填是否變異條件必填，實(shí)施臨床路徑后必填變異原因條件必填，實(shí)施臨床路徑后必填藥物過(guò)敏不能為空血型不能為空Rh不能為空病案質(zhì)量不能為空手術(shù)級(jí)別有手術(shù)時(shí)必填麻醉方式當(dāng)有手術(shù)編碼時(shí)不能為空規(guī)范性得分：國(guó)籍不能為空，編碼范圍內(nèi)現(xiàn)住址-行政區(qū)劃必填，編碼范圍內(nèi)戶口地址行政區(qū)劃標(biāo)準(zhǔn)代

7、碼范圍內(nèi)，可以為空工作單位及地址行政區(qū)劃標(biāo)準(zhǔn)代碼范圍內(nèi)，可以為空聯(lián)系人-地址行政區(qū)劃標(biāo)準(zhǔn)代碼范圍內(nèi)，可以為空手術(shù)信息切口等級(jí)當(dāng)有手術(shù)編碼時(shí)不能為空且在編碼范圍內(nèi)切口愈合類別當(dāng)有手術(shù)編碼時(shí)不能為空且在編碼范圍內(nèi)是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃不為空且在編碼范圍之內(nèi)是否因同一病種再入院應(yīng)在編碼范圍內(nèi)（必填項(xiàng)）住院期間是否告病危或病重必填+編碼范圍內(nèi)邏輯性得分：住院次數(shù)住院次數(shù)應(yīng)該大于0出生日期不能為空、出生日期小于=入院日期新生兒出生體重(克)200-10000g，年齡28天必填新生兒入院體重（克）200-10000g，年齡=1，不能為空工作單位郵編郵政編碼長(zhǎng)度必須是6位數(shù)字或者不填寫戶口地址郵編郵政

8、編碼長(zhǎng)度必須是6位數(shù)字或者不填寫RH血費(fèi)0時(shí)，RH非空；中毒的外部原因編碼凡是主要診斷為S00-T98一定都要強(qiáng)制規(guī)定選擇損傷中毒的外因編碼死亡患者尸檢出院情況=4死亡的，尸檢非空且值域范圍：1-2；出院情況4時(shí)，直接得分手術(shù)及操作編碼可為空，填后規(guī)則女性出院診斷不應(yīng)編99.96(分娩的結(jié)局)。男性出院診斷不應(yīng)編96.44（陰道沖洗）、97.24-97.26、 99.98(分娩的結(jié)局)。手術(shù)及操作日期手術(shù)/操作編碼不為空時(shí)必填，且入院日期手術(shù)/操作日期出院日期；有手術(shù)及操作編碼必填離院方式不能為空、出院情況=4，則離院方式=5總費(fèi)用每項(xiàng)費(fèi)用=0綜合醫(yī)療服務(wù)類(1)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)住院天數(shù)1,(1)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)0;住院天數(shù)=麻醉費(fèi)+手術(shù)費(fèi)麻醉費(fèi)麻醉方式0時(shí)，麻醉費(fèi)0；麻醉方式=0或空時(shí)，直接得分，麻醉