腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇PPT課件.ppt

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？ 臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)口、腸道途徑為患者提供全面的營(yíng)養(yǎng)素，并能夠維護(hù)、修復(fù)腸道正常功能，尤其是腸道的免疫和屏障功能。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義： 滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求；保護(hù)腸道這一最大的免疫器官及其功能； 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)臨床治療的耐受性和依從性； 促進(jìn)外傷及手術(shù)創(chuàng)口的愈合； 增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少臨床可能出現(xiàn)的并發(fā)癥； 降低重癥患者的死亡率，縮短病程。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),應(yīng)用原則： 如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道。 如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道。 -給予途徑的藝術(shù) 如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道。 -給予途徑與配方的完美結(jié)合,腸內(nèi)營(yíng)

2、養(yǎng),適應(yīng)情況：,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),禁忌癥： 腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹） 完全性腸梗阻 無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷） 高流量的小腸瘺 有增加機(jī)會(huì)性感染可能的情況為相對(duì)禁忌癥 倫理學(xué)問(wèn)題,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方 所有因特殊醫(yī)療目的而設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)制品 通常不含有：乳糖，膽固醇，嘌呤，麥膠（麥筋） 美國(guó)FDA用“醫(yī)療食品（medical foods，MF）”定義，系 指有特殊飲食目的或?yàn)楸３纸】档氖称?，需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下 使用 （1）是口服或管飼產(chǎn)品 （2）必須標(biāo)明用于健康紊亂、疾病狀態(tài) （3）必須標(biāo)明在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下應(yīng)用,腸道喂養(yǎng)的歷史可以追溯到約3500年前的古希臘人和埃及人時(shí)期。

3、 早期腸內(nèi)配方的變化,混合奶 生奶 乳糖,酸化脫脂牛奶 商業(yè)胃蛋白酶，碳酸氫鈉，氯化鈉，和葡萄糖 強(qiáng)化魚(yú)肝油，維生素B1氯化物，煙酸，維生素,開(kāi)發(fā)的商業(yè) 配方 標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)化 疾病專用,16和17世紀(jì)（naso-and oropharyngeal tube）鼻咽管或口咽管插入 食道輸注生雞蛋，威士忌酒和牛肉的混合物 18世紀(jì)和19世紀(jì) 各種食品的混合物 直腸管（rectal tube）：牛肉、威士忌、生雞蛋、胰臟和去纖維 蛋白的血液 1910年 經(jīng)鼻十二指腸管，現(xiàn)代腸內(nèi)配方和技術(shù)發(fā)展 1949年 化學(xué)定義的營(yíng)養(yǎng)配方 1970年 特定疾病和障礙的營(yíng)養(yǎng)配方 1973年 中國(guó)引入和應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,腸內(nèi)

4、營(yíng)養(yǎng)歷史回顧,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期胃灌食 1790年，Hunter為50歲的中風(fēng)吞咽患者：用鼻胃管法，灌注果凍、生雞蛋、糖、牛奶，和酒的混合物 1851年，Reeve給精神患者灌注牛奶、雞蛋、牛肉茶、酒的混合物用葛粉增稠 1876年，Dukes給患白喉“食道痙攣”的兒童治療5-8天，用橡膠鼻胃管，喂食溫?zé)岬呐Ｄ獭㈦u蛋、牛肉茶、奶油和羊肉等 1895年，Morrison用鼻胃管和口胃管喂養(yǎng)由奶油6盎司，白蘭地2盎司，馬錢子藥酒3滴和消化酶組成的混合液，每日3次，治療4周。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歷史回顧,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直腸喂養(yǎng) 古代埃及時(shí)期治療腹瀉，經(jīng)直腸（rectal tube）葡萄酒，牛奶和谷類（小麥和大麥），肉湯為灌

5、腸劑 1589年和1878年報(bào)道：用生雞蛋、牛奶、牛肉汁和新鮮動(dòng)物胰臟混合灌腸（Kaufman稱可以病人正常生活9個(gè)月） 1891年Brown-Sequard報(bào)道：用2/3磅的生牛肉（無(wú)脂肪或結(jié)締組織）和1/4磅的豬胰臟，注射器推入直腸，每日2次，治療卒中病人8天 “the patient was so well fed by that means that he had not visibly lost fluid when he died”,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歷史回顧,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直腸喂養(yǎng) 1882年由Bliss報(bào)道了最著名的直腸喂養(yǎng)病例 在1881美國(guó)第20任總統(tǒng)加菲爾德受槍彈傷79天期間經(jīng)直腸灌注水

6、解牛肉汁 （胨），牛肉類胨物和威士忌酒，每4小時(shí)1次 沒(méi)有取出子彈，死于敗血癥和內(nèi)出血 并認(rèn)為: （1）結(jié)腸養(yǎng)分吸收是有限的 （2）營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)量差 （3）體重丟失80磅,James A.Garfield,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歷史回顧,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歷史回顧,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小腸喂養(yǎng) 1910年，Einhorn用橡膠管端金屬小球進(jìn)入十二指腸為不能進(jìn)食的3例患者行 鼻十二指腸喂養(yǎng)，給予牛奶240ml、生雞蛋1個(gè)和乳糖15g的混合液，每2小時(shí) 一次同時(shí)經(jīng)直腸灌注生理鹽溶液1夸脫 對(duì)喂養(yǎng)液的不耐受成主要問(wèn)題 Morgan加熱和濾過(guò) Jones持續(xù)滴注法、逐漸加量：耐受性更好 療程的第一天，2盎司甜牛奶，每分鐘60-120滴，每

7、2小時(shí)調(diào)整滴數(shù)，每天增加2盎司，直到每天12盎 司 雞蛋喂養(yǎng)法：首先每隔日加蛋清，然后每隔日加全蛋，最后每天加全蛋 乳脂：如果沒(méi)有腹瀉或腹脹不耐受的癥狀出現(xiàn)，逐漸增加含乳脂的牛奶,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歷史回顧,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)空腸喂養(yǎng) 19世紀(jì)初氨基酸的發(fā)現(xiàn)和20世紀(jì)小腸消化吸收功能實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)展 1918年Anderson首次報(bào)道空腸喂養(yǎng)，幽門梗阻手術(shù)中置管，持續(xù)給予含有水 解牛奶蛋白200ml，葡萄糖15g和威士忌8ml混合奶，24h達(dá)內(nèi)2500kcal 第二次世界大戰(zhàn)期間，蘇聯(lián)醫(yī)生在術(shù)中置管營(yíng)養(yǎng)給予牛奶400ml，甜黃油 50ml，雞蛋2個(gè)，糖50g，鹽3-5g，蒸餾酒50-70ml混合液推注后，觀察到患

8、者的臉頰、嘴唇變紅和肢體溫暖，小腸充血、蠕動(dòng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歷史回顧,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)空腸喂養(yǎng) 1939年Stengel和Ravdin用雙腔管技術(shù)第1次用酪蛋白水解物和添加電解質(zhì)和 維生素的配方，腸內(nèi)配方：1024kcal含蛋白質(zhì)74g，葡萄糖181g，出現(xiàn)了滲透 壓較高而導(dǎo)致腹瀉的問(wèn)題 1942年，第一個(gè)商用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（NUTRAMIGEN）治療兒童腸道過(guò)敏或疾 病 1949年Rose高度純化的氨基酸、蔗糖、玉米油、淀粉、維生素和礦物質(zhì)的混 合物（化學(xué)定義配方）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)商業(yè)配方 1957年開(kāi)始，由美國(guó)國(guó)家航空和航天局贊助研究“太空計(jì)劃”，開(kāi)發(fā)了“低 渣的要素飲食”，營(yíng)養(yǎng)全面 1968年，Thomps

9、on報(bào)道一例僅有4cm空腸的病人，手術(shù)后的第39天開(kāi)始用要素 膳后為正氮平衡；之前病人接受腸外營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)胃造口給予水解酪蛋白溶液； 最后因敗血癥在第85天死亡后尸檢顯示：“胃上皮細(xì)胞萎縮，十二指腸和4cm 空腸的小腸絨毛高度增加” 后來(lái)的研究，要素膳對(duì)腸瘺、腸切除、炎癥性腸病和胰腺炎等外科的病人有 價(jià)值,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)勻漿食物 優(yōu)點(diǎn)： 在醫(yī)院廚房制作，可以個(gè)性化配方 耐受性更好 更具成本效益 天然食物 缺點(diǎn)： 均勻性差，高粘度，易堵管 不確定的營(yíng)養(yǎng)成分，含量不均衡 易受污染，需要管飼的患者往往免疫功能低下 制備過(guò)程耗時(shí) 不推薦使用自制的管飼配方 如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)法使用，可以用嬰幼兒配方奶粉替代,腸內(nèi)

10、營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)代商業(yè)配方 各種劑型：粉末狀合劑，混懸液，乳液； 營(yíng)養(yǎng)全面 按正常人三大營(yíng)養(yǎng)素?zé)崮鼙壤渲?維生素和礦物質(zhì)按正常人的需要量配制，1500ml即可滿足100%RDA（口補(bǔ)充量 在1000ml以下，則需要添加多元維素制劑）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,【國(guó)家基本藥物目錄】，2002年版,2009年衛(wèi)生部處方集 通用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥： 氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥：分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉、谷氨酰胺顆粒劑 -酮酸 短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥：分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液、短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑 整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥：又分為乳劑、粉劑、混懸液。 疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥：又分為乳劑（TPF-D）、混懸液（TPF-D）、乳劑（TPF-T）、乳劑（TP-HE）

11、 、混懸液（TP）、免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。,選擇適合的配方-配方特點(diǎn),各種營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)滲透壓的影響,滲透壓 等滲：550mOsm/kgH2O 嬰兒滲透壓：150-380mOsm/kgH2O 嬰兒最高滲透壓：460mOsm/kgH2O 滲透壓在350-550mOsm/kgH2O為與血液晶體等滲配方， 理論上為胃內(nèi)喂養(yǎng)的最佳吸收配方。,選擇適合的配方-配方特點(diǎn) 正常能量密度：0.9-1.2kcal/ml 高能量密度：1.2kcal/ml 低能量密度：20E%,選擇適合的配方-配方特點(diǎn) 按蛋白質(zhì)來(lái)源分類： 整蛋白型-適用于胃腸道功能正常病人 價(jià)廉、物美、接近生理滲透壓 不易引起高滲性腹瀉 氨基酸型-無(wú)

12、需消化即可被吸收 味道差，滲透壓高， 可能發(fā)生高滲性腹瀉 短肽型-適于消化和吸收功能受限病人 滲透壓中等，味道差,蛋白質(zhì)來(lái)源-牛奶蛋白,蛋白質(zhì)來(lái)源-大豆蛋白 適合糖尿病患者 含大豆異黃酮，干擾葡萄糖吸收 降低胰島素抵抗 用其代替酪蛋白可以延緩腎病的進(jìn)展，有利于降低腎病病人的尿蛋白水平 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（廣東省藥學(xué)會(huì)2012年）,蛋白質(zhì)來(lái)源,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（廣東省藥學(xué)會(huì)2012年）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑-蛋白質(zhì)比較,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（廣東省藥學(xué)會(huì)2012年）,選擇適合的配方配方特點(diǎn) 脂肪分類：,脂肪含量 標(biāo)準(zhǔn)型：20% 低脂肪型：5%-20% 極低脂肪型：50%,脂肪來(lái)源 長(zhǎng)鏈甘油三酯（L

13、CT） 中鏈甘油三酯（MCT） LCT+MCT混合制劑 早產(chǎn)兒制劑：增加MCT的比例,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（廣東省藥學(xué)會(huì)2012年）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑脂肪比較,選擇適合的配方配方特點(diǎn) 中鏈甘油三酯的特點(diǎn)： 指含6-12個(gè)碳鏈的脂肪酸 1.不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收 2.不需胰酯酶的分解即可吸收 3.在腸道內(nèi)的脂解速度較快 4.當(dāng)小腸吸收面積較小時(shí)亦能吸收 5.可直接經(jīng)過(guò)腸上皮細(xì)胞進(jìn)入門脈系統(tǒng)而無(wú)需通過(guò)淋巴循環(huán) 6.可促進(jìn)LCT的吸收 不是必須脂肪酸,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（廣東省藥學(xué)會(huì)2012年）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配方比較MCT,對(duì)比-3和-6脂肪酸在體內(nèi)的代謝過(guò)程，二者共用一系列的代謝相關(guān)酶類，

14、但是代謝產(chǎn)物卻大相徑庭。 -6脂肪酸代謝后生成花生四烯酸，是一系列炎性因子的前體，而-3脂肪酸代謝后生成的EPA和DHA則具有抗炎的作用。,-3/-6多不飽和脂肪酸,選擇適合的配方配方特點(diǎn),糖類： 玉米淀粉或麥芽糊 其他谷物淀粉 蔗糖 不含有乳糖、膽固醇、嘌呤和麥膠 對(duì)原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受，痛風(fēng)。 高膽固醇血癥，麥膠過(guò)敏的患者安全的,膳食纖維的作用: 可溶性和不可溶性 吸收水分利于排便 促進(jìn)消化酶分泌 影響血糖水平 降低膽固醇阻止膽石形成 影響礦物質(zhì)吸收 維護(hù)結(jié)腸粘膜完整性,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配方比較膳食纖維,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（廣東省藥學(xué)會(huì)2012年）,DF：膳食纖維,選擇適合的配方液體液量

15、 限制液體的病人，需要精確計(jì)算液體輸入量 液體配方含水量70-80% 要使用的配方的實(shí)際含水量，而不是總?cè)莘e,選擇適合的配方病人因素 年齡因素 嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接近母乳的等滲液體的配方 胃腸道功能 正常：采用整蛋白制劑； 低下：采用氨基酸型或短肽型 脂肪吸收狀況 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水，以中鏈甘油三酯代替部 分長(zhǎng)鏈甘油三酯 糖的耐受情況 緩釋釋放能量的制劑 疾病因素 如肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷等,游離氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素制劑 維沃 VIVONEX T-E-N 100%游離氨基酸，必需:非必需氨基酸=53:47，支鏈氨基酸比例高達(dá)33% 富含谷氨酰胺（12.9g/100g p

16、rotein） 脂肪含量降至所需最低水平（5%），減少對(duì)胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌 的刺激 富含硒、鉬、鉻等微量元素 不需消化液或者極少消化液便可吸收 無(wú)渣，糞便排出量少,氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的適應(yīng)病癥 主要適應(yīng)癥是先天性代謝性疾病，嚴(yán)重的蛋白質(zhì)過(guò)敏 急性壞死性胰腺炎的恢復(fù)期 低位腸瘺時(shí)的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 短腸綜合征的患者（小腸的長(zhǎng)度短于60cm） 炎性腸病疾患如：克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎,ESPEN Guidelines 2006,短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素混懸液/粉劑 85%短肽鏈水解乳清蛋白，15%游離氨基酸 脂肪來(lái)源：50%植物油，50%中鏈脂肪酸 碳水化合物以麥芽糖糊精為主，不含乳糖 能量分布：蛋白質(zhì)

17、15%，脂肪15%，碳水化合物70% 滲透壓410mOsm/L，能量密度1kcal/ml 在維持氮平衡和防止腸黏膜萎縮的作用上，短肽制劑優(yōu)于氨基酸制劑,腸黏膜上皮細(xì)胞上二肽、三肽受體占2/3，氨基酸受體占1/3 短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快 短肽制劑較氨基酸制劑吸收更快，利用更完全,胃腸道功能障礙配方選擇 短肽配方無(wú)需消化，直接吸收，速度快，利用率高，避免因消化吸收不 全導(dǎo)致的腹脹 乳清蛋白來(lái)源的蛋白質(zhì)生物利用率最高 高碳水化合物、低脂肪配方對(duì)消化液分泌減少更易消化吸收 脂肪中含50%MCT，直接吸收功能,ESPEN Guidelines 2006,平衡型整蛋白型制劑的適應(yīng)癥 面或頸部創(chuàng)傷

18、，顱頸部手術(shù)后 吞咽功能性或神經(jīng)性損害 意識(shí)喪失的病人和接受機(jī)械通氣的病人 高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷 神經(jīng)性厭食 腸道檢查準(zhǔn)備期間及手術(shù)前后的支持,整蛋白型制劑適用于“胃腸道功能較好的患者”,ESPEN Guidelines 2006,Modified standard formulae,standard formulae,高蛋白、高能量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑 含水量70%-77% 用于高分解代謝而液體入量受限病人額均衡營(yíng)養(yǎng)治療 能夠滿足病人的能量需求和增加的蛋白質(zhì)需要量，減少氯丟失，促進(jìn)蛋 白質(zhì)合成 小腸容易吸收額中鏈三酰甘油（三酰甘油） 為創(chuàng)傷后的代謝提供大量?jī)?yōu)質(zhì)的能量底物,免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制

19、劑 士強(qiáng) 高谷氨酰胺含量1.3g/100ml，高精氨酸 能量密度1.25kcal/ml 40%MCT60%LCT 含大豆油，菜籽油，葵花籽油，魚(yú)油和MCT 非蛋白氮：氮比率：79:1 膳食纖維含量為0.9%,免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 茚沛（Impact） 富含精氨酸 -3多不飽和脂肪酸 核糖核酸的高蛋白 不含乳糖和蔗糖,腫瘤患者的專業(yè)營(yíng)養(yǎng)配方 瑞能 能量密度（1.3kcal/ml） 蛋白質(zhì)18%，脂肪50%，碳水化合物32% 富含-3多不飽和脂肪酸，提高細(xì)胞免疫功能 富含維生素A、C、E和膳食纖維，幫助機(jī)體清除自由基，促進(jìn)傷口愈合， 保護(hù)腸黏膜屏障，調(diào)節(jié)腸道功能。,disease-specifi

20、c formulae,糖尿病或應(yīng)激性高血糖配方選擇 緩釋淀粉加果糖，降低血糖指數(shù) 降低碳水化合物供能比 富含單不飽和脂肪酸，提高胰島素敏感性 富含膳食纖維，延緩血糖吸收，減少血糖波動(dòng),ESPEN Guidelines 2006,肺疾病患者的營(yíng)養(yǎng)配方 益菲佳 特點(diǎn) 低糖高脂肪，減少二氧化碳產(chǎn)生，含20%的中鏈脂肪酸 能量構(gòu)成：蛋白質(zhì)16.7%，脂肪55.1%和碳水化合物28.2% 高能量，1.5kal/ml 富含-3多不飽和脂肪酸和抗氧化劑，有效減少氧化自由基對(duì)肺部的損 害,disease-specific formulae,肝病患者的營(yíng)養(yǎng)配方 高支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸） 低芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸） 低脂肪，含中鏈脂肪酸 高能量密度 立適康支鏈氨基酸型0.9kcal/ml：支鏈氨