中國gist診斷治療共識.ppt

1、中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,草稿，僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,GLI 140212049,目錄,前言 病理診斷原則 GIST的定義 對標(biāo)本的要求 病理診斷依據(jù) GIST病理診斷思路 原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級 外科治療原則 GIST手術(shù)適應(yīng)證 GIST的手術(shù)原則 腹腔鏡手術(shù),分子靶向藥物治療原則 GIST術(shù)前治療 GIST術(shù)后輔助治療 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療 藥物療效的判斷 隨訪原則 附件：標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報(bào)告模板,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫

2、瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,一、前言,近年來， 胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的診斷、治療和研究進(jìn)展迅速。為進(jìn)一步推動GIST的規(guī)范化診斷和治療，建立包括病理科、影像科、外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等在內(nèi)的多學(xué)科合作模式，有必要制定專家共識或臨床實(shí)踐指南作為重要參考，既往的中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2011年版）曾經(jīng)發(fā)揮了積極作用。在隨后的2年里，CSCO 胃腸間質(zhì)瘤專家委員會對該共識，多次組織專家討論，根據(jù)最新的文獻(xiàn)資料進(jìn)行修改補(bǔ)充，廣泛征求意見，由此形成中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識

3、（2013年版），現(xiàn)予公布。,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,二、病理診斷原則,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST的定義,胃腸道最常見的間葉源性腫瘤 生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)：可以從良性至惡性 免疫組化檢測：通常表達(dá)CD117 大多數(shù)病例具有c-kit或PDGFRA 活化突變,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.

4、,GLI 140212049,病理診斷依據(jù)組織學(xué),依據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)通常將GIST分為3大類： 梭形細(xì)胞型（70%） 上皮樣型（20%） 混合型（10%） 少數(shù)病例可含有多形性細(xì)胞，常見于上皮樣GIST內(nèi) 間質(zhì)可呈硬化性，尤見于伴有鈣化的小腫瘤，偶可呈粘液樣,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,病理診斷依據(jù)免疫組化,CD117陽性率為94%-98%，DOG1陽性率為94%-96%，兩者高度一致 多數(shù)梭形細(xì)胞GIST（特別是胃GIST）表達(dá)CD34 在常規(guī)工作中，推薦聯(lián)合采用上述3項(xiàng)標(biāo)記物,Lan

5、cet Oncol 2002; 3: 65564,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,病理檢測標(biāo)本的要求,*對于直徑2cm的腫瘤組織，必須每隔1cm予以切開，以達(dá)到充分固定,手術(shù)和活檢,病理科,免疫組化和分子生物學(xué)檢測,取得組織標(biāo)本,足夠中性10%福爾馬林液完全浸泡固定*,有條件的單位，宜留取新鮮組織妥善凍存，以備日后基因檢測,30min內(nèi),固定12-48h,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049

6、,GIST病理診斷思路,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,基因突變檢測十分重要，有助于一些疑難病例的診斷和鑒別診斷、預(yù)測分子靶向治療藥物的療效和指導(dǎo)臨床治療 檢測基因突變的位點(diǎn)，至少應(yīng)包括c-kit 基因的第9、11、13和17號外顯子以及PDGFRA 基因的第12和18號外顯子,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級,2008年，Joensuu等對NIH危險(xiǎn)度分

7、級系統(tǒng)進(jìn)行了修訂，將原發(fā)腫瘤部位和腫瘤破裂也作為預(yù)后的基本評估指標(biāo),中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級,2010年版WHO消化道腫瘤分類和2013年版WHO軟組織腫瘤分類均采用了Miettinen等提出的6類8級標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)預(yù)后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,三、外科治療原則,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（201

8、3年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST的手術(shù)適應(yīng)證（一）,局限性GIST，原則上可直接進(jìn)行手術(shù)切除；不能切除的局限性GIST，或接近可切除，但切除風(fēng)險(xiǎn)較大或可能嚴(yán)重影響臟器功能者，宜先行術(shù)前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。 位于胃的最大徑線2cm的無癥狀擬診GIST，如合并不良因素*應(yīng)考慮切除；如無不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡。對于位于直腸的2cm的GIST，傾向于手術(shù)切除,*不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):103

9、0-1037.,GLI 140212049,GIST的手術(shù)適應(yīng)證（二）,急診手術(shù)適應(yīng)證：GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時(shí)，須行急診手術(shù),中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST的手術(shù)原則,腹腔鏡手術(shù)容易引起腫瘤破裂和導(dǎo)致腹腔種植，故不推薦常規(guī)應(yīng)用,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,四、分子靶向藥物治療原則,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷

10、治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST術(shù)前治療意義,減小腫瘤體積，降低臨床分期 縮小手術(shù)范圍，避免不必要的聯(lián)合臟器切除，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加根治性切除機(jī)會 對于特殊部位的腫瘤，可以保護(hù)重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能 對于瘤體巨大、術(shù)中破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可以減少醫(yī)源性播散的可能性,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,術(shù)前治療的適應(yīng)證,術(shù)前估計(jì)難以達(dá)到R0切除 腫瘤體積巨大（10cm），術(shù)中易出血、破裂，可能造

11、成醫(yī)源性播散 特殊部位的腫瘤（如胃食管結(jié)合部、十二指腸、低位直腸等），手術(shù)易損害重要臟器的功能 雖然腫瘤可以切除，但是估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率均較高 估計(jì)需要實(shí)施多臟器聯(lián)合切除手術(shù),中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,術(shù)前治療時(shí)間及手術(shù)時(shí)機(jī),1月,2月,3月,4月,5月,6月,伊馬替尼*術(shù)前治療6個(gè)月,每2-3個(gè)月評估治療的效果，應(yīng)用Choi或參考RECIST標(biāo)準(zhǔn),手術(shù),術(shù)前1周停藥,術(shù)后盡快進(jìn)行藥物治療,*術(shù)前治療時(shí)，推薦先進(jìn)行基因檢測并根據(jù)檢測結(jié)果確定伊馬替尼的初始劑量,中國胃

12、腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST靶向治療療效Choi評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),既往多采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)，僅考慮到瘤灶體積變化因素。Choi等結(jié)合長徑和CT的Hu值提出新的標(biāo)準(zhǔn),CR：完全緩解；PR：部分緩解；SD：疾病穩(wěn)定；PD：疾病進(jìn)展,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,藥物療效的判斷影像學(xué)檢查的應(yīng)用,CT： 掃描范圍應(yīng)包括整個(gè)腹、盆腔區(qū)域 層厚5mm 軸位圖像測量腫瘤最大徑線 增強(qiáng)靜脈期，于腫瘤

13、最大層面采用曲線邊緣描記法獲得腫瘤整體CT值 PET-CT：目前診斷GIST和評估分子靶向藥物治療療效最為敏感的手段 MRI ：可能成為PET-CT之外另一項(xiàng)可以提供功能定量指標(biāo)的影像學(xué)手段,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST術(shù)后輔助治療,中 高 危 復(fù) 發(fā) 風(fēng) 險(xiǎn) 患 者,伊 馬 替 尼 400mg/d 輔 助 治 療,中危,高危,至少給予伊馬替尼輔助治療1年,伊馬替尼輔助治療至少3年,腫瘤破裂,考慮延長輔助治療時(shí)間,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志,

14、2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療流程,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,手術(shù),獲得完整切除,未獲得完整切除,原劑量格列衛(wèi)或增加劑量治療，或換用舒尼替尼治療,GLI 140212049,隨訪原則術(shù)后隨訪,GIST手術(shù)后最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟，故推薦進(jìn)行腹、盆腔增強(qiáng)CT或MRI掃描作為常規(guī)隨訪項(xiàng)目，必要時(shí)行PETCT掃描,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,隨訪原則轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除或術(shù)前治療患者,治療前必須進(jìn)行增強(qiáng)CT或MRI，作為基線和療效評估的依據(jù) 開始治療后，至少應(yīng)每3個(gè)月隨訪，復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI；如果涉及治療決策