疼痛護(hù)理查房新進(jìn)展

1、疼痛的護(hù)理新進(jìn)展,一、認(rèn)識疼痛 二、疼痛的概念及疼痛護(hù)理現(xiàn)狀 三、如何進(jìn)行疼痛評估 四、疼痛評估的常用工具 五、疼痛治療護(hù)理新觀念,（一）概述,遠(yuǎn)古時期的人類對疼痛的認(rèn)識是愚昧的 二千年前中醫(yī)推出了內(nèi)經(jīng)舉痛論，三國時期的華佗發(fā)明了“麻沸散” 19世紀(jì)初開始使用可卡因和普魯卡因 1936年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機(jī)構(gòu) 1975年成立了國際疼痛學(xué)會，并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國際疼痛會議 我國從80年代才開設(shè)了疼痛門診和病房,人類對疼痛的認(rèn)識與治療的探索,疼痛的定義,一種不愉快的感覺體驗, 伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗。是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。 -2001 年國際疼

2、痛研究協(xié)會(IASP)（International Association for the Study of Pain） 1、在第九屆維也納國際疼痛學(xué)術(shù)會上,有學(xué)者提出, 疼痛不僅僅是一種癥狀,也是一種疾病。 2、因此,臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病,稱為“痛癥”或“疼痛性疾病”,疼痛第五大生命體征,疼痛管理的新標(biāo)準(zhǔn)： 疼痛作為第五生命體征，與體溫、 呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義,手術(shù),外傷,世界疼痛日10月11日,國際疼痛研究協(xié)會（簡稱IASP）決定從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。,2013年,2015年,2012年,2011年,關(guān)注關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)注內(nèi)臟痛,關(guān)

3、注老年疼痛,口面痛,神經(jīng)病理性疼痛,疼痛成為世界關(guān)注話題,世界疼痛日的主題,2014年,疼痛是個體在身心兩方面同時經(jīng)歷的感受,身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。 如手指切割傷。 心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞， 個體的情緒完整性受到傷害。 如失去親人引起憂郁和傷心。,疼痛的臨床分類,急性疼痛：（2個月）通常發(fā)生于傷害性刺激之后 慢性良性疼痛：（3個月）急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛 癌癥疼痛：指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛,疼痛的治療及護(hù)理現(xiàn)狀,1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治療專家委員會 - 提出“2000年癌痛 患者無痛”發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家均沒 有達(dá)到 2005年：“

4、世界仍在疼痛” “World still in Pain” 從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率： 成年人- 20% 老年人-33.3% 兒 童 -20-30% 許多病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠緩解。,近20年,隨著社會的進(jìn)步,醫(yī)學(xué)的發(fā)展,國內(nèi)雖然已經(jīng)出現(xiàn)了專門研究治療疼痛的機(jī)構(gòu),但是,數(shù)量仍是“寥若晨星”，而質(zhì)量上處于“雛兒學(xué)步”階段，在全國迄今為止，還沒有一所完善的專門研究慢性疼痛的醫(yī)院,疼痛的治療及護(hù)理現(xiàn)狀,疼痛是一種疾病 疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療 疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神、心理改變,疼痛的治療及護(hù)理新觀念,治療疼痛的目的： 是最大程度的止痛

5、和提高生活質(zhì)量。,疼痛的治療及護(hù)理新觀念,規(guī)范的疼痛治療對軀體感覺功能并沒有影響。 全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長患者的生存。 慢性疼痛和癌痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物， 急性疼痛應(yīng)選作用時間短、可控性強(qiáng)的藥物。 速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛。,疼痛的治療及護(hù)理新觀念,世界衛(wèi)生組織疼痛分級,0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛),無痛,有疼痛感 不嚴(yán)重 可忍受 睡眠不受 影響,疼痛明顯 不能忍受 睡眠受干擾 要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈 不能忍受 睡眠嚴(yán)重 受干擾 需要用鎮(zhèn)痛藥,疼痛評估,疼痛評估工具,1、語言評分法（VRS） 2、數(shù)字評分法（NRS） 3、文字描述評分法（VDS

6、） 4、視覺模擬評分法（VAS） 5、面部表情疼痛量表（FPS-R) 6、Prince-Henry評分法 7、 FLACC量表 8、 COPPT量表,語言評分法VRS,0級 無疼痛 1級 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級 無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其 他癥狀或被動體位,數(shù)字分級法 (NRS),用 010 代表不同程度的疼痛，0 為無痛，10 為劇痛。 應(yīng)該詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重 ? 或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。,長海痛尺,長海痛尺研制的背

7、景：早在2002年使用NRS（數(shù)字評分法）時發(fā)現(xiàn)，患者常難以根據(jù)自己的疼痛狀況，在痛尺上找到相應(yīng)的分值，護(hù)士自身也時常遇到同樣的問題，更不知如何向患者宣教，致使疼痛評估在臨床上遇到障礙。對此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長海痛尺。經(jīng)過臨床上的大樣本應(yīng)用，證實(shí)選用長海痛尺，符合Jensen選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn)；目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用 。,長海推薦的標(biāo)準(zhǔn),對癌性疼痛止痛的目標(biāo)是無痛 對手術(shù)后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當(dāng)疼痛程度5時，護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，并可以報告醫(yī)生 當(dāng)疼痛程度6時，護(hù)士應(yīng)該報告醫(yī)生使用有效止痛藥。,文字描

8、述評分法（VDS）,患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置 把一直線等分成五份，每個點(diǎn)表示不同的疼痛程度,讓病人按自身情況選擇合適的描述。,視覺模擬評分法（VAS）,VAS通常采用10cm長的直線，兩端分別標(biāo)有“無痛”（0）和“劇痛（10），患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊。從起點(diǎn)至記號處的距離長度即為疼痛強(qiáng)度評分值。 輕度疼痛小于3cm，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。,Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R),0分：咳嗽時無疼痛 1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生 2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛 3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕

9、，可忍受 4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受,Prince-Henry評分法,FLACC量表,使用于兒童術(shù)后疼痛的評估,COPPT量表,疼痛病人的護(hù)理,1、去除或減少使疼痛加重的因素 2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?，無創(chuàng)傷性的 解除疼痛措施 3、心理護(hù)理 4、使用鎮(zhèn)痛劑,1、去除或減少使疼痛加重的因素,2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)?，無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施,1、熱療 2、冷療,3、心理護(hù)理,減輕心理壓力,分散注意力，方法： 音樂療法 指導(dǎo)想象 松弛療法 有節(jié)律按摩 深呼吸 參加活動,4、使用鎮(zhèn)痛劑,：,麻醉藥是術(shù)后止疼的主要藥物，害怕成癮是有效止疼的主要障礙。據(jù)大量研究表明，不論麻醉藥的劑量多大，用藥時間

10、多久，對鎮(zhèn)痛病人麻醉的成癮發(fā)生率極小0.1%。,手術(shù)后疼痛:,WHO疼痛治療用藥三階梯方案,疼 痛 持 續(xù) 或 加 重,藥物療法,重度疼痛（7-10分） III.強(qiáng)阿片類藥 弱阿片類藥 輔助藥,中度疼痛（4-6分） .弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥,輕度疼痛（1-3分） I.非阿片類藥 輔助藥,非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）,NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥 解熱、止痛及抗炎作用； 無耐藥性和依賴性； 有劑量極限性（天花板效應(yīng)）； 如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物； 以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比

11、洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。,非甾體抗炎藥（NSAIDs）,常見不良反應(yīng) 消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。,阿片類藥物分類,臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物 弱阿片類：以可待因為代表，還有曲馬多等 強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。,阿片類藥物常見副作用,（一）呼吸抑制 降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。 （二）便秘 使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。 （三

12、）惡心、嘔吐刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。 發(fā)生率約30，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。 （四）尿潴留 通常低于5。 （五）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 （六）精神錯亂發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。,皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效 抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠 抗心律失常藥：神經(jīng)病理性疼痛有效,輔助鎮(zhèn)痛藥物類型,病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia. PCA）是指病人根據(jù)自己疼痛程度，通過鎮(zhèn)痛泵裝置，自行給予一定劑量

13、鎮(zhèn)痛藥的方式。,1968年：“按需鎮(zhèn)痛” 1976年：第一臺PCA泵問世 近十年：繁榮期,鎮(zhèn)痛泵適應(yīng)征,39,骨科大手術(shù),部分腹腔鏡手術(shù),敏感的女性,合并心血管疾病,有強(qiáng)烈要求,開胸、開腹切口較長,泌尿科前列腺電切術(shù),手術(shù)范圍廣、時間長,鎮(zhèn)痛泵的使用,40,除麻醉醫(yī)生外，任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式,兩者的使用需嚴(yán)格區(qū)分，不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端，也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處，一旦在病房發(fā)生以上意外是非常危險的,鎮(zhèn)痛泵因我們醫(yī)院最常用硬膜外泵和靜脈泵兩種。硬膜外泵常使用局麻藥如羅哌卡因、舒芬太尼等，而靜脈泵常用舒芬太尼、右美拖米定、格拉司瓊等,把鎮(zhèn)痛泵連接到病人身上，硬膜外泵的

14、用膠布固定妥當(dāng)，靜脈泵的接到輸液端，如使用三通的應(yīng)保證接頭通暢,PCA的護(hù)理,1.作為高危導(dǎo)管每4小時評估 2.評估患者的基本情況 3.認(rèn)真交接班 4.掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性 5.指導(dǎo)患者正確使用PCA 6.PCIA使用單獨(dú)的靜脈通道 7.定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn) 痛效果 8.防止感染 9.防止并發(fā)癥 10.PCEA者拔管注意事項,疼痛的護(hù)理進(jìn)展,有關(guān)報道強(qiáng)調(diào):患者藥物自控鎮(zhèn)痛, 藥物副作用 的觀察護(hù)理。 呼吸抑制: 在PCA 治療期間可出現(xiàn)各種與阿片類藥物相關(guān)副作用, 但呼吸抑制是最致命的。在體位對低氧血癥的影響研究中發(fā)現(xiàn), 從仰臥位到坐位或立位的體位改變能增高SP

15、O2 約1%2%, 對改善肺功能有益處, 故只要病情允許, 應(yīng)盡量給患者抬高體位。,疼痛的護(hù)理進(jìn)展,有關(guān)報告:術(shù)后鎮(zhèn)痛使尿潴留例數(shù)發(fā)生增多, 術(shù)后鎮(zhèn)痛患者尿潴留發(fā)生率30%70%, 但沒有傳統(tǒng)的間斷肌肉注射治療法比較。結(jié)果表明, 術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛與尿潴留的發(fā)生有關(guān), 可能因用鎮(zhèn)痛藥物, 持續(xù)鎮(zhèn)痛患者體內(nèi)維持了有效的血液濃度, 使內(nèi)臟運(yùn)動減弱, 致膀胱恢復(fù)時間延長。,疼痛的護(hù)理進(jìn)展,部分總結(jié)報道經(jīng)臨床使用, 術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以減輕病人傷口劇烈疼痛及疼痛產(chǎn)生的一系列副作用, 使病人能安靜休息, 而且病人可以早活動, 減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用。,疼痛的護(hù)理進(jìn)展,提高護(hù)士準(zhǔn)確有效的評估疼痛的技能護(hù)士缺乏控制疼痛的知識與技能, 直接影響對疼痛的主動評估, 醫(yī)院必須保證護(hù)士有足夠的受教育機(jī)會, 使護(hù)士能不斷地更新知識, 學(xué)習(xí)疼痛的評估方法, 確保疼痛的評估準(zhǔn)確、客觀。,疼痛的護(hù)